En 1998 Peter Sleight nos enseñó, a través de un curioso juego zodiacal, que en un análisis de subgrupos podría obtenerse el resultado más inverosímil, como que los signos libra y géminis no obtienen beneficio del uso de ácido acetilsalicílico en prevención cardiovascular¹. En el “truco”, Sleight analizaba los resultados de ISIS-2, que incluía una población de 17.000 pacientes en prevención secundaria cardiovascular, según su signo del zodíaco. En tan curioso análisis de subgrupos los signos antes mencionados no obtenían ningún beneficio. Han pasado más de 20 años, y hoy en día, gracias al trabajo sobre metodología del análisis crítico de la evidencia de compañeros del grupo GENESIS de la SEFH² disponemos de una metodología que nos permite elaborar un análisis de subgrupos con unas mínimas garantías de rigor científico, tomando en consideración múltiples factores que, hoy sí, evitarían que alguien pudiera hacer una recomendación en contra del uso de ácido acetilsalicílico a los libra y a los géminis. El ácido acetilsalicílico nos ha dejado alguna otra prueba del inadecuado análisis de la evidencia, como es su uso en prevención primaria cardiovascular. En 1971 se ponía de manifiesto una posible diferencia de mortalidad asociada a ácido acetilsalicílico en prevención secundaria. Este resultado se trasladaba a la prevención primaria, en una de las recomendaciones más populares de nuestro tiempo: “una aspirina infantil previene de infartos”. En el ensayo del Physicians' Health Study Research Group³, en 1988 ya se puso de manifiesto que no había ningún beneficio en el uso de este fármaco en este contexto. En el año 2018 se volvía a poner de manifiesto con ASPREE⁴, ahora para población anciana, y en un meta-análisis publicado en 2019 en JAMA⁵: el ácido acetilsalicílico no aporta un beneficio neto en prevención primaria cardiovascular. Veinticuatro años después del primer ensayo negativo, en 2012, la guía de la ACCP⁶ seguía recomendando el uso del fármaco, y resulta indudable que un número no despreciable de pacientes habrán seguido todo este tiempo en tratamiento con el fármaco a pesar de no existir evidencias suficientes. La implantación de una nueva práctica puede hacerse sin disponer de evidencia adecuada, mientras que la eliminación de una práctica antigua puede resultar difícil incluso disponiendo de esta.

El primer estudio que cayó en mis manos sobre COVID-19 y su tratamiento era una serie de casos, de 21 pacientes en el que se concluía acerca de la efectividad de tocilizumab en formas graves de esta enfermedad⁷. Era un texto en preimpresión, aún no publicado. El texto me llegaba a través de un compañero médico, que lo tomaba como referencia para hacer uso del fármaco en los pacientes que empezaban a llegar al hospital con un cuadro clínico de gravedad. El sistema de clasificación de la evidencia y de las recomendaciones del SIGN⁸ sitúan las series de casos en el nivel más bajo a la hora de dar base a una recomendación terapéutica. Aun así, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios incluía el fármaco en un documento que recogía todas las terapias que habían sido utilizadas en el tratamiento del COVID-19 hasta ese momento⁹ y el fármaco ha acabado en formando parte del listado de medicamentos considerados como esenciales para el tratamiento de la COVID-19¹⁰. Pero conviene contextualizar. El fármaco empezaba a usarse, no disponíamos de pruebas certeras de su eficacia y no podíamos esperar. Estos hechos dieron lugar al inicio, con la ayuda de más de 1.000 farmacéuticos hospitalarios y con la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria como promotora, del Registro Español de Resultados de la Farmacoterapia frente a COVID-19 de la SEFH. Un registro en el que se han incluido más de 14.000 pacientes y cuyos resultados nos darán un mapa de cómo ha sido el abordaje terapéutico de la enfermedad en España en los pacientes hospitalizados, y que nos orientará sobre qué intervenciones han podido resultar más efectivas. Tenemos el diario de guerra, que empieza a ofrecernos los primeros resultados¹¹, y ya empiezan a llegar también los resultados de ensayos clínicos. RECOVERY nos ha informado ya de dos resultados. De la falta de eficacia de hidroxicloroquina para reducir la mortalidad a 28 días¹². El fármaco ha sido descartado, aunque no existe aún publicación del estudio. Empezamos a usarlo a partir de estudios no publicados con pocos pacientes¹³ y resultados sobre variables intermedias. Y dejamos de usarlo con una nota de prensa¹². El segundo resultado de este ensayo llega para decirnos que dexametasona logra reducir la mortalidad por COVID-19¹⁴, poniendo algo se orden a un debate que se mantenía hasta ahora, y que conocimos a través de un vídeo viral de un facultativo granadino, cuya experiencia ha sido recientemente publicada¹⁵. Tampoco conocemos los datos concretos de RECOVERY sobre dexametasona, pues no han sido aún publicados. Pero el fármaco ha entrado a formar parte de los medicamentos esenciales para COVID-19¹⁰.

Podría pensarse que esta pandemia ha acabado con nuestra actitud crítica y nuestra capacidad de análisis. En cambio, es probable que tan solo haya puesto de manifiesto que está era defectuosa o insuficiente. Antes de la llegada del COVID-19, llegaron otros muchos fármacos y situaciones en las que probablemente fallo una crítica objetiva y efectiva. Basta con mirar las actualizaciones de la revista Prescrire en cualquiera de los últimos años, acerca de los avances terapéuticos que hemos ido incorporando¹⁶, y comparar dicha lista con lo recogido en las guías de práctica clínica relacionadas, e incluso con las decisiones adoptadas por las autoridades. El tamaño de las responsabilidades se va reduciendo a medida que bajamos en la cadena de decisiones que llevan al uso de un medicamento. Siempre podremos culpar a la autoridad sanitaria por permitir llegar hasta los pacientes a un fármaco sin verdadera aportación en salud para los ellos. En cambio, también es cierto que bastaría con ser críticos y consecuentes, cada uno de los profesionales implicados en la cadena de decisiones que conducen hasta el uso del medicamento por el paciente, para que estas situaciones no alcanzaran a la población. No resulta fácil que el sentido crítico se extienda, pero también es cierto que es necesario que sea inoculado entre los profesionales. Seguramente, sea esta la vacuna que más necesitamos. Una vacuna que nos dote de la capacidad crítica que nuestros pacientes necesitan de nosotros.