INTRODUCCIÓN
El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) se caracteriza por un incremento en los niveles de vasopresina u hormona antidiurética (ADH). Como consecuencia, aumenta la reabsorción de agua en el túbulo colector de la nefrona, produciendo una elevación de la osmolaridad urinaria (hipernatriuria). Dicha retención de agua provoca hiponatremia y aumento de la volemia en el organismo.
La diabetes insípida, sin embargo, suele deberse a una disminución en la producción de ADH, lo que se traduce en una incapacidad de reabsorción de agua a nivel renal, produciéndose, por tanto, hiponatriuria e hipernatremia.
La melanoniquia es la pigmentación de la lámina ungueal en diferentes tonos: gris, café o negro. Sus causas responden principalmente a etiologías benignas derivadas de la activación o hiperplasia de los melanocitos de la matriz ungueal. La forma clínica más frecuente es la de distribución lineal del pigmento a lo largo de toda la uña (melanoniquia longitudinal). Esta alteración se debe principalmente a una activación de los melanocitos inducida por diversas causas: procesos inflamatorios, traumatismos, enfermedades autoinmunes o medicamentos1.
Presentamos el caso de una paciente con diagnóstico de diabetes insípida que, sin embargo, durante su ingreso desarrolló un SIADH tratado con restricción hídrica y urea. La paciente presentó toxicidad ungueal en manos y pies en probable relación con el tratamiento con urea.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente mujer, 60 años, trasplantada bipulmonar, con diabetes insípida diagnosticada de forma previa al trasplante y en tratamiento con desmopresina 60mcg/24h. Acudió al Servicio de Urgencias por fiebre recurrente, diagnosticada tras biopsia de síndrome hemofagocítico. Al ingreso, presentó unos niveles séricos de sodio normales (140-145 mmol/L).
La paciente comenzó a presentar polidipsia (ingesta de seis litros diarios) y nicturia, presentando en la analítica hiponatremia hipoosmolar (niveles mínimos de sodio de 122 mmol/L). Se suspendió por tanto el tratamiento con desmopresina por sospecha de sobredosificación, recuperándose los niveles de sodio hasta un valor de 136 mmol/L.
Al reintroducir el tratamiento con desmopresina reapareció la hiponatremia (132-134 mmol/L), por lo tanto se decidió reducir la dosis de forma progresiva (60mcg/24h → 30mcg/24h → 30mcg/48h). Al bajar la dosis la paciente comenzó a presentar sed intensa y poliuria, pero los niveles séricos de sodio siguieron manteniéndose por debajo del rango normal.
Ante esto, se plantea el diagnóstico de SIADH, confirmado analíticamente con hiponatremia (122 mmol/L) e hipernatriuria (140 mmol/L), diagnóstico difícilmente comprensible en una paciente con diabetes insípida previa, quizás debido a que dicha diabetes había remitido como indicaba la evolución previa.
Se inicio por tanto el tratamiento para el SIADH, con restricción hídrica de 500 ml/día y con urea 15g/24h, consiguiéndose una buena recuperación de la natremia (137 mmol/L).
Durante el ingreso la paciente comenzó a presentar toxicidad ungueal, con pigmentación de las uñas de las manos y los pies en tonos café o negros. Se realizó una revisión de todo el tratamiento farmacoterapéutico que la paciente había recibido durante su ingreso, ante la sospecha de melanoniquia o pigmentación ungueal inducida por fármacos. Esta reacción adversa fue notificada al Sistema Español de Farmacovigilancia.
Debido a la sospecha de que el tratamiento con urea fuera el causante, y al haberse resuelto el SIADH, se decide suspender el tratamiento con urea. En sus últimos días de ingreso, la paciente estuvo asintomática, sin sed ni poliuria y con niveles de sodio en sangre de 140 mmol/L, es decir, dentro de los rangos normales.
DISCUSIÓN
Existen numerosos fármacos que pueden provocar alteraciones en las uñas, siendo estas reversibles en la mayoría de los casos cuando se suspende la administración del fármaco causante. Uno de los grupos farmacoterapéuticos relacionados con las anomalías ungueales son los fármacos antiinfecciosos. Se trata de medicamentos fotosensibilizantes que causan separación de las uñas tras una exposición a la luz, denominada fotoonicólisis. Es el caso de las tetraciclinas, las fluoroquinolonas y de los fármacos antipalúdicos. A su vez, se han relacionado las tetraciclinas y el antirretroviral zidovudina con anomalías de la coloración de las uñas. También se han descrito alteraciones ungueales asociadas a la utilización de fármacos retinoides como la isotretinoina, existiendo casos notificados de intoxicaciones crónicas con vitamina A o retinol que cursaron con lesiones en las uñas.
Otro grupo de fármacos implicados en la toxicidad ungueal son los agentes antineoplásicos, que actúan retrasando el crecimiento de la lámina ungueal, como sucede con taxanos, antraciclinas, fluorouracilo, ciclofosfamida, hidroxiurea, inhibidores del factor de crecimiento epidérmico -EGFR- (panitumumab y cetuximab) e inhibidores de tirosin-cinasa (gefitinib, lapatinib e imatinib)2.
En el presente caso, la paciente recibió tratamiento con etopósido dos veces a la semana durante quince días; sin embargo, este fármaco no es uno de los antineoplásicos asociados a alteraciones ungueales y la aparición de estas lesiones se produjo una vez finalizó el tratamiento con etopósido, por lo que, tras aplicar el algoritmo de imputabilidad de Naranjo3,4, se descartó este fármaco como el causante de esta reacción adversa. Otro agente quimioterápico, la hidroxiurea, sí ha sido identificado como causante en raras ocasiones de toxicidad ungueal. Este antineoplásico es un derivado hidroxilado de la urea que actúa inhibiendo la síntesis de ADN. La hiperpigmentación inducida por este fármaco se desarrolla después de varios meses de tratamiento, pero también se ha descrito su aparición temprana5,6. paciente recibió tratamiento para el SIADH con urea y tras el inicio de dicho tratamiento, aparecieron las lesiones en uñas de las manos y de los pies, remitiendo tiempo después de la retirada de ésta. Ningún otro fármaco de los prescritos durante su ingreso se ha relacionado con la toxicidad a nivel ungueal, ni se introdujeron ni retiraron otros medicamentos que puedan relacionar causalmente la aparición de esta toxicidad. Por tanto, se consideró la urea como posible causante de las lesiones ungueales en esta paciente. Esta reacción fue notificada al Sistema Español de Farmacovigilancia. Hasta el momento, es el único caso descrito que conozcamos de melanoniquia asociada al tratamiento con urea.
Conflicto de intereses: Las autoras declaran no tener conflicto de intereses.