ORIGINAL

 

Heparinización directa del paciente frente a heparinización del circuito extracorpóreo en hemodiálisis: estudio comparativo

Patient direct heparinization versus extracorporeal circuit heparinization in hemodialysis: a comparative study

 

 

Raquel Pelayo Alonso, María Eugenia Cuadrado Mantecón, Patricia Martínez Álvarez, Marina Rojo Tordable, Emilio Ibarguren Rodríguez y Marta Reyero López

Diplomados Universitarios en Enfermería. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Determinar si la forma de administración de la heparina durante el tratamiento con hemodiálisis influye en el estado de coagulación del sistema extracorpóreo.
Metodología: Estudio cuasiexperimental en 27 pacientes en Hemodiálisis crónica. Se establecen dos periodos de estudio. En el primero, la heparina prescrita se administra a través del acceso vascular y durante el segundo periodo, a través del botón arterial del sistema extracorpóreo.
Resultados: Se estudiaron 27 pacientes, siendo el 37% mujeres, y la edad media 68,63±17,44. El 63% de los pacientes realizaba Hemodiafiltración on line postdilucional. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la dosis y parámetros de diálisis, el AV, el tratamiento anticoagulante ni la técnica de HD.
En cuanto al estado de coagulación, si agrupamos por puntuación mayor o menor de 5, en el primer periodo, el porcentaje medio agrupado inferior a 5 puntos alcanza el 94,09% mientras que en el segundo periodo es de 97,1%, lo que sí resulta estadísticamente significativo (p=0,035).
Conclusiones: Según nuestro estudio, administrar la Heparina sódica en el circuito extracorpóreo mejora el estado final de coagulación del sistema, lo que supone una menor pérdida sanguínea para el paciente.

Palabras clave: Hemodiálisis, Heparina sódica, Anticoagulación.

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ABSTRACT

Objective: Determine whether the mode of administration of heparin during hemodialysis treatment influences the coagulation status of the extracorporeal system.
Methods: Quasi-experimental study in 27 patients on chronic hemodialysis. Two study periods were established. In the former the prescribed heparin was administered through the vascular access, during the second period through the arterial button of the extracorporeal system.
Results: 27 patients were studied, being 37% female, and the mean age 68.63 ± 17.44. 63% of patients were treated with postdilutional online hemodiafiltration. There were no statistically significant differences in dose and dialysis parameters, vascular access, anticoagulant therapy or hemodialysis technique. Regarding the coagulation status, being grouped by varying score 5. In the first period, 5 points lower than average percentage was 94.09%, while in the second period was 97.1%, with significant differences (p = 0.035).
Conclusions: In our study, the administration of sodium heparin in the extracorporeal circuit improves the coagulation end state of the system, which means less blood loss for the patient.

Palabras clave: hemodialysis; sodium heparin; anticoagulation.

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Introducción

En las técnicas de Hemodiálisis (HD) se hace circular la sangre del paciente por un circuito extracorpóreo lo que favorece la coagulación de la sangre¹.

Para mantener el circuito extracorpóreo permeable debemos recurrir a fármacos anticoagulantes, siendo el más utilizado la heparina.^{2, 3, 4}

La anticoagulación en HD está dirigida a prevenir la trombosis del circuito sanguíneo buscando los mínimos riesgos posibles para el paciente.^1-6

El objetivo es utilizar la mínima dosis posible de heparina con la que el dializador y las líneas extracorpóreas queden limpios de restos hemáticos, minimizando así la pérdida hemática y los efectos adversos que sufren los pacientes por la heparinización repetida a lo largo del tiempo⁷.

Hay que tener en cuenta, que una anticoagulación insuficiente produce pérdidas hemáticas y de hierro, y condiciona una disminución del rendimiento depurativo de la diálisis. En general, la dosis que se emplea suele ser menor que la necesaria para la anticoagulación total del paciente, si bien, la necesidad de heparina es muy variable de unos pacientes a otros, dependiendo de factores propios del paciente y de la técnica de HD⁵.

La heparina sódica (HS) ha sido, hasta el momento, el anticoagulante de primera elección, aunque su uso está siendo reemplazado por el empleo de la heparina de bajo peso molecular (HBPM)⁸.

Las guías de práctica clínica recomiendan el uso de HBPM frente a HS9 , pero en la práctica no existe consenso sobre el empleo de un tipo u otro de heparina, necesidad de cebado con/sin heparina, dosis, pauta según modalidad de HD o modo de administrar la heparina^{1, 2, 4, 6, 10, 11}.

Algunos estudios apuntan a que la heparina administrada directamente al paciente proporciona un mayor efecto anticoagulante sobre el circuito extracorpóreo^12,13. Es por ello, por lo que nos planteamos al presente estudio.

 

Objetivo

Determinar si la forma de administración de la HS (en el acceso vascular o en la línea arterial) durante el tratamiento con hemodiálisis influye en el estado de coagulación del sistema extracorpóreo.

 

Pacientes y método

Se realizó un estudio cuasiexperimental en 27 pacientes sometidos a HD crónica, en donde se aplicaron 2 métodos de administración de HS, durante 2 periodos de estudio de 5 semanas de duración cada uno de ellos. En ambos periodos, la dosis de HS prescrita para cada paciente fue la misma.

Durante el primer periodo, la HS se administraba a través del acceso vascular (AV) del paciente, bien en el ramal venoso del CVC o a través de la aguja venosa. Tras la administración de la heparina, se realizaba un lavado con 10cc de suero salino para garantizar que la heparina pasase al torrente sanguíneo del paciente. Se comenzaba la sesión de HD transcurridos 3 minutos desde la administración de la heparina.

Durante el segundo periodo, la heparina se administraba a través del botón arterial del sistema extracorpóreo, una vez comenzada la sesión, cuando la sangre hubiera alcanzado el botón arterial, antes que la sangre llegara al dializador.

Los criterios de inclusión fueron ser pacientes en tratamiento con HD cuya heparinización se realizaba con HS y que consintieron ser incluidos en el estudio tras recibir la información pertinente. Se excluyeron a los pacientes que realizaban HD con restricción de heparina y en tratamiento con HBPM.

Como variables de estudio, de la Historia clínica del paciente, se recogieron la edad, el sexo, el AV, la nefropatía, la técnica de HD y si el paciente estaba en tratamiento domiciliario con antiagregantes o anticoagulantes. En cada sesión, se recogieron datos propios de la HD como son el flujo sanguíneo, presión venosa y presión arterial, tiempo de hemostasia en pacientes portadores de FAVI y estado de coagulación del sistema tras la sesión. Para valorar este dato, se diseñó una escala tipo Likert de 0 (sistema totalmente limpio) a 10 (sistema totalmente coagulado, no permitiendo el retorno sanguíneo). Además, cada semana, se determinó la eficacia dialítica (Kt/V) y se realizó un estudio hematológico (hematocrito, hemoglobina, actividad de protombina e INR).

Los datos recogidos fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS en su versión 15.0 para Windows, empleándose los test de chi cuadrado para las variables cualitativas y la prueba de los rangos de Wilcoxon para las variables cualitativas.

Los resultados se consideraron significativos si el nivel crítico observado era inferior al 5% (p<0.005).

 

Resultados

Se estudiaron 27 pacientes, siendo el 37% mujeres, y la edad media 68,63±17,44. La nefropatía más frecuente fue la de origen vascular, con un 40,7% de los casos. El 63% de los pacientes era portador de FAVI y la técnica de HD más utilizada fue la hemodiafiltración (HDF) on line post-dilucional con un 63%. El 66,7% de los pacientes no tenía prescrito tratamiento domiciliario con anticoagulantes o antiagregantes.

El número de sesiones analizadas fueron 399 durante el primer periodo y 372 en el segundo. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la dosis y parámetros de diálisis (Tabla 1).

 

 

En el perfil hematológico (Tabla 2) sólo hubo diferencias en el nivel de plaquetas, siendo más bajo durante el primer periodo (193,07±62,42 vs 202,05±65,74, p=0,05).

 

 

En cuanto al estado de coagulación, la puntuación media durante el primer periodo fue de 1,59±1,12 puntos frente a 1,28±0,81 en el segundo (p=0,08) (Figura 1).

 

 

Si agrupamos por puntuación mayor o menor de 5, en el primer periodo, el porcentaje medio agrupado inferior a 5 puntos alcanza el 94,09% mientras que en el segundo periodo es de 97,1%, lo que sí resulta estadísticamente significativo (p=0,035) (Figura 2).

 

 

No influyeron estadísticamente, ni el AV, ni el tratamiento antiagregante, ni la técnica de HD.

 

Discusión

Pese a las recomendaciones de las guías clínicas⁹ no existen criterios universales de actuación, y cada centro actúa según sus propios criterios, existiendo una gran variabilidad clínica desde la necesidad o no de purgado del sistema, uso de un tipo u otro de heparina o incluso cómo administrar dicha heparina¹.

La pauta de heparinización más frecuentemente utilizada, en un 92,6% de los pacientes sometidos a HD, consiste en la administración de un bolo inicial de heparina seguido de una pauta intermitente¹⁴. La duda que puede plantearse es dónde administrar dicho bolo inicial. En las técnicas de depuración continua, el método más utilizado es la administración de la heparina en la línea arterial del circuito¹⁵ mientras que en el caso de los sistemas de hemodiálisis, no existen datos concluyentes¹⁴.

Cuando se utiliza HBPM, debido a que las pérdidas de ésta por el dializador son mayores cuando se administra por la rama arterial del circuito, algún autor recomienda que en el caso de HD de alto flujo y especialmente en técnicas de HDF, la HBPM se administre a través de la vía venosa, para evitar el paso por el dializador¹⁶, o bien, se administre 3-4 minutos antes del comienzo de la sesión¹⁷.

Hay que tener en cuenta que estas recomendaciones se basan en el uso de HBPM. En cambio, no se hace referencia a la HS. Pese a que su peso molecular es discretamente mayor (unos 12000 Da frente a los 4500 Da de las HBPM, por término medio) se puede esperar un comportamiento similar, ya que las membranas y las técnicas de HD utilizadas en la actualidad permiten una eliminación eficaz de sustancias de un peso molecular similar a la HS¹⁸.

Cabrera LC y cols^12,13 objetivan una menor necesidad de heparina cuando se administra a través del AV del paciente mientras que en nuestro estudio, obtenemos mejores resultados cuando la heparina se administra a través del circuito extracorpóreo. Ambos estudios siguen el mismo diseño metodológico pero con diferentes heparinas, HBPM frente a HS respectivamente.

El Estudio Español sobre anticoagulación en hemodiálisis¹⁴, con una muestra de 6093 pacientes, determina que el 58,5% de los pacientes en HD está sometido a tratamiento anticoagulante o antiagregante. Sin embargo, en nuestra muestra, sólo el 33% de los pacientes tiene pautado este tratamiento. Esta diferencia puede radicar en que en nuestro estudio se excluyeron los pacientes en tratamiento con HBPM, que en nuestro centro, son pacientes con una mayor tasa de problemas de coagulabilidad, y por lo tanto, más proclives a estar en tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes.

Debido a la gran variabilidad del efecto de la heparina de un paciente a otro, es preciso individualizar dicha dosis. Existen pruebas de laboratorio que permiten adecuar la anticoagulación, pero, en la práctica habitual, son poco utilizados, realizándose el ajuste de dosis por tanteo¹⁴, teniendo en cuenta criterios como el peso del paciente y especialmente, la valoración, mediante inspección visual, del estado de coagulación del sistema, método muy subjetivo y que supone una enorme variabilidad. Pese a ser un criterio muy usado, es un aspecto muy poco estudiado¹.

En conclusión, los resultados de nuestro estudio objetivan que administrar la HS a través del circuito extracorpóreo mejora el estado final de coagulación del sistema, lo que condiciona una menor pérdida sanguínea para el paciente.

 

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Dirección para correspondencia:
Raquel Pelayo Alonso
Unidad de Hemodiálisis. Servicio de Nefrología
1^a planta Pabellón 2 de Noviembre
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Avda. Valdecilla, s/n. 39008 Santander
E-mail: sanesteban6@gmail.com

Recibido: 9 diciembre 2014
Revisado: 20 diciembre 2014
Modificado: 4 enero 2015
Aceptado: 5 enero 2015