INTRODUCCIÓN
El hiperparatiroidismo primario es la principal causa de hipercalcemia [1]. La secreción excesiva de parathormona (PTH) por las paratiroides puede conducir a una absorción general de hueso y decalcificación que puede dar lugar a una serie de síntomas que afectan al hueso, al sistema urinario, al sistema nervioso y al sistema digestivo. Alrededor del 80 % de los hiperparatiroidismos primarios son causados por tumores de paratiroides entre los que se incluyen adenomas, adenocarcinomas e hiperplasias [2].
La paratiroidectomía es el tratamiento de elección con una tasa de curación del 96-98 % en centros con experiencia [3]. Las causas comunes de fracaso de la intervención son la inadecuada resección del tumor paratiroideo y la localización ectópica de la glándula paratiroidea.
La prevalencia de paratiroides ectópica oscila entre el 28 % y el 42 % en series de autopsias y entre el 6.3 % y el 26 % en series quirúrgicas de pacientes intervenidos por hiperparatiroidismo primario y de hasta el 45 % en pacientes sometidos a revisiones quirúrgicas [4]. Las paratiroides mediastínicas (Figura 1) se definen como la paratiroides localizadas completamente por debajo del nivel de la clavícula y su prevalencia actual oscila entre el 6-30 % [5]. La mayoría son accesibles a través de un abordaje estándar cervical, aunque la exploración mediastínica es necesaria en alrededor del 1-2 % de los pacientes con paratiroides ectópicas [6, 7].
LOCALIZACIÓN
Clásicamente, la mayoría de los pacientes con tumores paratiroideos mediastínicos eran remitidos para la exploración quirúrgica del mediastino solo después del fracaso de la exploración cervical. Sin embargo, la mejora de las pruebas de imagen para la localización de las glándulas previa a la cirugía ha hecho que esta circunstancia sea anecdótica en los últimos años.
La localización preoperatoria de los tumores paratiroideos ectópicos es fundamental para asegurar el éxito de la intervención. Para ello, se ha utilizado la tomografía computarizada (TC) (Figura 2), la resonancia magnética nuclear (RMN) y la gammagrafía de doble fase con 99mTc-metoxi-isobutil-isonitrilo (99mTc-MIBI) (Figura 3). Ésta última se considera el gold estándar para la localización de los tumores paratiroideos debido a su alta sensibilidad (80-90 %) [8].
La gammagrafía con técnica SPECT (tomografía computarizada con emisión de fotón único) permite adquirir imágenes con una órbita de 360º en los tres planos del espacio (imagen tridimensional), ha aumentado la sensibilidad en la localización de las paratiroides y ha permitido la detección de pequeñas lesiones, lo que ha dado lugar a una mayor precisión de la técnica. Un resultado negativo en la prueba de imagen puede deberse a adenomas dobles y a la hiperplasia asimétrica. Los resultados falsos positivos en el mediastino pueden deberse al cáncer de pulmón metastásico, timoma, seminoma o linfomas [9]. La tomografía por emisión de positrones (PET) sola o combinada con TC puede mejorar la localización con una sensibilidad superior al 96 % [10]. La reciente introducción de escáneres híbridos para el diagnóstico puede aportar ventajas sobre la gammagrafía o la PET aislada. Tanto la SPECT/TC (Figura 4) como la PET/TC proporcionan imágenes que fusionan la modalidad tanto anatómica como funcional de la glándula, lo que mejora de forma considerable la interpretación de los hallazgos obtenidos con cada una de las técnicas de manera individual.
La navegación intraoperatoria radioguiada con sonda gamma es de utilidad para la identificación de los tumores paratiroideos, reduciendo la disección innecesaria y el tiempo quirúrgico [11]. Sin embargo, la utilización de esta sonda en el mediastino está limitada por la acumulación del radioisótopo en el miocardio [12].
La monitorización intraoperatoria de la PTH puede ser de utilidad para reducir la tasa de fallos de la cirugía y para evitar re-exploraciones innecesarias [13].
Finalmente, el análisis anatomopatológico de la lesión extirpada confirma la resección del tumor paratiroideo.
ABORDAJE
Históricamente, el abordaje de elección de las paratiroides ectópicas mediastínicas que no son accesibles por vía cervical ha sido la esternotomía o la toracotomía anterolateral. Sin embargo, la tasa de complicaciones descritas en la literatura asociadas a estos abordajes es superior al 29 % [6, 14]. Las complicaciones más frecuentes descritas son el derrame pleural, el neumotórax, la neumonitis y complicaciones de herida como hematomas, mediastinitis anterior y dehiscencia esternal [6]. Además, estas intervenciones tienen otras desventajas como una mayor estancia hospitalaria [15].
Otros abordajes menos invasivos descritos en la literatura son la mediastinotomía anterior, la mediastinoscopia, el abordaje subxifoideo, la ablación angiográfica o la exploración transcervical anterior. En 1991, Schlinker et al. [16] publicaron una serie de casos de adenomas mediastínicos abordados por mediastinotomía anterior con buenos resultados, sin embargo, en dicha serie las glándulas ectópicas localizadas más profundas en el mediastino requirieron una esternotomía para su completa extirpación. Por otro lado, Wells et al. [17] describieron el uso de un separador esternal especial para la exploración mediastínica anterior a través de un abordaje transcervical, el cual aseguraba también la extirpación completa de las paratiroides. Sin embargo, las glándulas paratiroideas localizadas en la ventana aortopulmonar o en el mediastino posterior no eran subsidiarias de resecarse de forma segura a través de este abordaje.
En los últimos años, la implementación y generalización del abordaje VATS para la extirpación de lesiones presentes en mediastino ha reducido la necesidad de esternotomía o toracotomía [18, 19]. El abordaje VATS ofrece la ventaja de una visión magnificada de las estructuras, por lo que las paratiroides ectópicas localizadas en el mediastino pueden abordarse y resecarse de forma más precisa y segura. La primera resección videotoracoscópica de un adenoma paratiroideo fue realizada en 1994 por Prinz et al. [20]. Tras esta publicación, algunas series de casos recomendaron el abordaje VATS como una vía segura y fiable para la resección de tumores paratiroideos ectópicos mediastínicos que se asociaba con menor dolor postoperatorio, menor tiempo quirúrgico, mejor resultado estético y menor estancia hospitalaria [21].
Más recientemente, se ha publicado el abordaje robótico como un método factible de resección de tumores paratiroideos ectópicos con resultados a largo plazo equivalentes y ventajas respecto al abordaje VATS como son la visión 3D y la maniobrabilidad, lo que conlleva una mejor visibilidad del nervio laríngeo recurrente y de las glándulas paratiroideas ectópicas mediastínicas [22 23-24] (Figura 5).
CONCLUSIONES
La localización preoperatoria de paratiroides ectópicas es fundamental para asegurar el éxito de la intervención y evitar exploraciones innecesarias. La navegación radioguiada con sonda gamma y la monitorización de la PTH intraoperatorias son útiles para reducir el tiempo quirúrgico y garantizar la correcta extirpación de la paratiroides. Los abordajes mínimamente invasivos (VATS o cirugía robótica) para extirpación de lesiones mediastínicas ofrecen ventajas sobre los abordajes abiertos convencionales como son la magnificación y mejor visión de las estructuras y la maniobrabilidad, por lo que son recomendables por delante de los abordajes abiertos.