Introducción

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune crónica, de carácter inflamatorio, y con una afectación multisistémica^(1,2). La prevalencia del LES en la población general se estima entre 4 - 250 casos por cada 100,000 habitantes, particularidades geográficas aparte^(3,4). El LES es de 5 - 15 veces más frecuente en las mujeres, y cerca del 90 % de los casos ocurren en mujeres en edad fértil, entre los 15 - 40 años de edad.

El tratamiento y seguimiento del LES conlleva altos costos resultantes de la asistencia médica, demandas de hospitalizaciones y estudios diagnósticos, junto con los que se derivan de la incapacidad física que la enfermedad produce^(5,6). El estudio LUCIE calculó los costos de la atención del LES en hasta 4,748.00 €/año en los casos más graves de la enfermedad. Asimismo, cerca del 50 % de los pacientes en edad laboral estaban en situación de desempleo a consecuencia de su enfermedad⁽⁷⁾.

No existe un patrón clínico único de manifestación del LES. Teniendo en cuenta la variabilidad de las manifestaciones clínicas de esta enfermedad, y de los hallazgos de laboratorio, se ha propuesto la clasificación e implementación de una definición del LES que esté basada en pruebas clínicas^(8,9).

En el LES pueden estar presentes más de 100 autoanticuerpos,⁽¹⁰⁾ pero sin dudas el papel protagónico en la superproducción de los mismos le corresponde a los anticuerpos antinucleares (ANA): categoría que reconoce los antígenos intracelulares tanto nucleares como citoplasmáticos⁽¹¹⁾. No obstante, la ocurrencia de los ANA puede ser no solo de origen autoinmune, sino también infecciosa e incluso natural⁽¹²⁾. La prevalencia de los ANA puede oscilar entre 67 - 94 % según el método analítico empleado y el origen étnico de la población muestreada⁽¹³⁾.

Dentro de los criterios de diagnóstico y clasificación del LES se encuentran las especificidades de los anticuerpos antinucleares, dentro de las cuales se incorporan los isotipos IgG de los anticuerpos anti-desoxirribonucleicos de doble cadena (anti-DNAdc IgG) y anti-Smith (anti-Sm)^(14,15). Los anticuerpos anti-ADNdc IgG se dirigidos frente a determinantes del ácido nucleico, mientras que los anticuerpos anti-Sm se desarrollan frente a ribonucleoproteínas. Los anticuerpos anti-ADNdc IgG son variables en el tiempo de aparición, y la fluctuación de los niveles séricos de los mismos se correlaciona con la actividad de la nefritis lúpica. Sin embargo, los niveles de los anticuerpos anti-Sm apenas varían, pero se presentan solo en el 25 % de los pacientes lúpicos^(17,18). Otras especificidades consideradas en el diagnóstico del LES comprenderían los anticuerpos anti-nucleosomas (anti-Nuc) y antirribosomales P (anti- Rib P)⁽⁶⁾.

Las determinaciones de los autoanticuerpos pueden confirmar la presencia de la enfermedad lúpica, a la vez que estimar la gravedad de la misma y evaluar el pronóstico y el curso ulterior^(16,17). No obstante, la implementación de tales autoanticuerpos en la práctica clínica del LES implica el reconocimiento de la variabilidad biológica de los mismos, la frecuencia de ocurrencia de ocurrencia en la población diana, y el comportamiento operacional del método analítico empleado en la determinación. Hasta el momento en que se escribe este ensayo, no se tienen valores de referencia de los ANA y las especificidades autoinmunes que sean propios de la población cubana^(18,19).

El Hospital Clínicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras” (La Habana, Cuba) es un centro de tercer nivel de salud en el país donde la actuación médica se conduce mediante protocolos interdisciplinarios redactados para cada entidad de interés clínico. La ocasión se ha presentado entonces para determinar las características operacionales de los ANA y las especificidades autoinmunes antes señaladas tanto en pacientes lúpicos como aquellos aquejados por enfermedades autoinmunes del tejido conectivo diferentes del LES.

Material y Método

Resultados

La Tabla 1 muestra las características demográficas y clínicas de la serie de estudio. La edad promedio de los sujetos estudiados fue de 30.9 ± 17.9 años. El tiempo de evolución de la enfermedad fue de 3.9 ± 4.7 años. Predominaron las mujeres sobre los hombres.

La Tabla 2 muestra los resultados obtenidos después de la determinación de los anticuerpos en los sujetos estudiados. El número de respuestas positivas se distribuyó paratodos-los-pacientes de la manera siguiente (en orden descendente): ANA-EIA: 54.4 %; ADNdc: 36.1 %; ANA-Hep2: 34.3 %; Nuc: 29.6 %: Sm: 13.6 %; y Rib: 8.9 %; respectivamente. Como se anticipó, la respuesta positiva al autoanticuerpo fue dependiente de la condición del sujeto. Las respuestas positivas fueron mayores entre los sujetos LES: ADNdc: 81.7 % (No LES: ∆ = -66.3 %; Sanos: ∆ = -77.2%); ANA-EIA: 91.7 % (No LES: ∆ = -39.4 %; Sanos: ∆ = -84.9 %); ANA-Hep2: 80.0 % (No LES: ∆ = -16.9 %; Sanos: ∆ = -59.5 %); Nuc: 70.0 % (No LES: ∆ = 57.7 %; Sanos: ∆ = -70.0 %); Sm: 31.7 % (No LES: ∆ = -25.5 %; Sanos: ∆ = -31.7 %); Rib P: 23.3 % (No LES: ∆ = -21.8 %; Sanos: ∆ = -23.3 %); respectivamente.

La Tabla 3 muestra las características operacionales propias de la determinación de los autoanticuerpos en los sujetos LES. Las características operacionales del autoanticuerpo se ajustaron según la respuesta observada indistintamente frente a sujetos aparentemente sanos y enfermos afectados de conectivopatías diferentes del LES. Las características operacionales del autoanticuerpo reflejaron el comportamiento del mismo en el punto de corte suministrado por el proveedor de los estuches de reactivos.

Los métodos de determinación de los autoanticuerpos difirieron entre sí respecto de la sensibilidad diagnóstica. En orden descendente, la sensibilidad del autoanticuerpo en el diagnóstico del LES fue como sigue: ANA-EIA: 0.917 ± 0.03; anti-ADNdc: 0.817 ± 0.05; ANAHep2: 0.800 ± 0.05; Anti-Nuc: 0.700 ± 0.06; Anti-Sm: 0.317 ± 0.06; y Anti-Rib P: 0.233 ± 0.05; respectivamente. Por otro lado, la especificidad diagnóstica fue siempre mayor en los sujetos aparentemente sanos: Enfermos No LES: Anti-ADNdc: 0.846 ± 0.04 (Sanos: ∆ = +0.109); ANAEIA: 0.477 ± 0.06 (Sanos: ∆ = +0.455); ANA-Hep2: 0.369 ± 0.06 (Sanos: ∆ = +0.426); Anti-Nuc: 0.877 ± 0.04 (Sanos: ∆ = +0.123); Anti-Sm: 0.938 ± 0.03 (Sanos: ∆ = +0.062); y Anti-Rib P: 0.985 ± 0.01 (Sanos: ∆ = +0.015); respectivamente.

Las Figuras 1 - 5 muestran las curvas ROC construidas para el examen de las características operacionales de la determinación del autoanticuerpo en el diagnóstico del LES para todo punto de corte posible. Para cualquier autoanticuerpo, la curva ROC ajustada según la especificidad diagnóstica obtenida en sujetos aparentemente sanos brindó un comportamiento operacional más que optimista, si se juzga del tamaño del área bajo la curva ROC. Se exceptúa la determinación de los autoanticuerpos anti-ADNdc, donde las curvas ROC fueron superponibles una sobre la otra.

Fuente: Registro de datos primarios.

Tamaño de la serie de estudio: 169.

Figura 1. Curvas ROC construidas para la determinación de los autoanticuerpos anti-ADNdc en las subpoblaciones muestreadas. La línea vertical representa el fallo de la especificidad diagnóstica observado en el punto de corte recomendado por el proveedor del estuche de reactivos. 

Fuente: Registro de datos primarios.

Tamaño de la serie de estudio: 169.

Figura 2. Curvas ROC construidas para la determinación de los autoanticuerpos antinucleares en las subpoblaciones muestreadas. Izquierda: ANA determinados mediante un ensayo inmunoenzimático. Derecha: ANA determinado mediante tinción inmunofluorescente de células HEp-2. La línea vertical representa el fallo de la especificidad diagnóstica observado en el punto de corte recomendado por el proveedor del estuche de reactivos. Leyenda: ANA: Autoanticuerpos antinucleares. EIA: Ensayo inmunoenzimático. 

Fuente: Registro de datos primarios.

Tamaño de la serie de estudio: 169.

Figura 3. Curvas ROC construidas para la determinación de los autoanticuerpos antinucleosomas en las subpoblaciones muestreadas. 

Fuente: Registro de datos primarios.

Tamaño de la serie de estudio: 169.

Figura 4. Curvas ROC construidas para la determinación de los autoanticuerpos anti-Smith en las subpoblaciones muestreadas. 

Fuente: Registro de datos primarios.

Tamaño de la serie de estudio: 169.

Figura 5. Curvas ROC construidas para la determinación de los autoanticuerpos antiribosomas P en las subpoblaciones muestreadas. La línea vertical representa el fallo de la especificidad diagnóstica observado en el punto de corte recomendado por el proveedor del estuche de reactivos. 

Finalmente, la Tabla 4 muestra los estimados del área bajo la curva ROC propios de cada autoanticuerpo en los dos escenarios de administración del mismo.

El área bajo la curva ROC es un estimado de la exactitud diagnóstica del método de determinación del autoanticuerpo correspondiente. Solo en el caso de la determinación de los anticuerpos anti-ADNdc, la exactitud diagnóstica fue independiente de la subpoblación muestreada: LES vs. Sujetos aparentemente sanos: 0.9609 ± 0.0243 vs.

LES vs. No LES: 0.9528 ± 0.0288 (∆ = +0.0089; p > 0.05: test de comparación de curvas ROC correlacionadas). En las restantes instancias, el área bajo la curva ROC cuando el rendimiento del autoanticuerpo se ajustó según la especificidad observada en sujetos no LES fue siempre menor (datos no mostrados). La exactitud de los autoanticuerpos ANA-Hep2, antiSm y anti-Rib P en el diagnóstico diferencial del LES respecto de otras conectivopatías fue apenas superior a la dictada por el azar.

Discusión

Este trabajo ha evaluado las características operacionales de los autoanticuerpos empleados en el diagnóstico diferencial del LES, entre ellos, los ANA y algunas de sus especificidades. La evaluación del valor diagnóstico de distintos autoanticuerpos es absolutamente necesaria en el LES, por cuanto esta enfermedad no cuenta con características clínicas ni patognomónicas ni tampoco excluyentes: las manifestaciones clínicas del LES pueden demorar años en presentarse abiertamente. La aparición en la circulación sanguínea de los autoanticuerpos expuestos en este trabajo suele preceder las manifestaciones clínicas del LES, y por lo tanto, la determinación de los mismos en muestras de sangre se convierte en una herramienta esencial para el diagnóstico temprano de esta enfermedad^(14,23,34).

De todos los autoanticuerpos evaluados, solamente los anti-ADNdc fueron los que mostraron la mayor exactitud diagnóstica, característica ésta que fue independiente del punto de corte empleado y la subpoblación muestreada. Los anticuerpos anti-DNAdc son utilizados universalmente como criterio diagnóstico del LES, y se consideran como la especificidad antinuclear de mayor valor clínico tanto para el diagnóstico como para el seguimiento del LES ^(14,25). No obstante, se ha de señalar que el comportamiento operacional de los anti-ADNdc pudiera depender del tiempo de evolución de la enfermedad, y por medio de esta variable, de la exposición a los fármacos inmunosupresores.⁽²⁶⁾ En esta serie de estudio los pacientes incluidos se restringieron a aquellos con un LES de diagnóstico relativamente reciente. Estudios ulteriores deben orientarse al examen del comportamiento operacional de los anticuerpos anti-ADNdc en pacientes LES que difieren por el tiempo de evolución de la enfermedad lúpica.

Por el contrario, los ANA mostraron un comportamiento operacional desigual, y dependiente tanto del método empleado en la determinación como de la subpoblación de estudio. El empleo de un método inmunoenzimático en la determinación de los ANA se tradujo en elevadas tasas de sensibilidad y exactitud diagnóstica (≥ 90.0 %) cuando estas características se ajustaron teniendo como referencia a una subpoblación de sujetos aparentemente sanos. Sin embargo, este comportamiento no se reprodujo cuando la determinación inmunoenzimática de los ANA se aplicó en el diagnóstico diferencial del LES respecto de otras colagenopatías. La exactitud discriminativa en este escenario fue menor del 80.0 %: una pérdida de 15 puntos porcentuales. La baja tasa de especificidad diagnóstica de este método de determinación pudiera explicar (en parte) este hallazgo. El empleo de un método IFI para el diagnóstico de los ANA tampoco se reflejó en mejores características operacionales: aunque la sensibilidad diagnóstica encontrada fue moderada, la especificidad (y por transitividad la exactitud) fue apenas superior a la esperada del azar.

La presencia de ANA es un criterio esencial en el diagnóstico del LES,⁽¹¹⁾ pero la prevalencia de los mismos puede oscilar entre el 67.0 - 94.0 % según el método empleado y el origen étnico de la población muestreada^(12,13). La determinación IFI de los ANA mediante células Hep2 ha sido elevada en años recientes a la categoría de método de referencia en el cribado de los ANA, por cuanto ofrece un amplio surtido de antígenos celulares en las distintas fases del ciclo proliferativo⁽²⁷⁾. Pero no obstante las ventajas diagnósticas que se le suelen adscribir a la determinación IFI de ANA con células HEp-2, son varios los estudios que han revelado comportamientos operacionales deficientes de la misma debido a, entre otras factores, la interpretación subjetiva de los resultados y la insuficiente estandarización de componentes tecnológicos como el sustrato (como la densidad celular y el nivel de proliferación, así como los epítopes crípticos o escondidos), el proceso de inmovilización de la célula, el anticuerpo secundario, e incluso el herraje de microscopía empleado durante la lectura final⁽²⁸⁾. La limitada sensibilidad de la determinación IFI con HEp-2 se ha demostrado frente a antígenos como SS-A/Ro60, Ro52/TRIM21, Jo-1(histidil tRNA sintetasa), Rib-P y PM/Scl ^(29,30). En un estudio publicado que comparó las características operacionales de los métodos EIA e IFI, se observó una sensibilidad diagnóstica similar, pero el método EIA se distinguió por una especificidad superior: hallazgos coincidentes con los vistos en este estudio⁽³¹⁾.

Los anticuerpos anti-Nuc, que pertenecen a la familia anti-ADNdc, son marcadores inmunológicos exactos del LES en diferentes poblaciones⁽³²⁾. La determinación de los anti-Nuc ha representado una alternativa diagnóstica útil en pacientes LES que no expresan anti-ADNdc ⁽³³⁾. En correspondencia con lo anterior, la determinación de los anti-Nuc mostró una sensibilidad del 70.0 % acompañada de una especificidad cercana al 90.0 %; todo lo cual se trasladó a una exactitud diagnóstica casi del 80.0 %.

Los anticuerpos anti-Sm y anti-Rib han sido propuestos como parte del panel serológico del LES⁽³⁴⁾. Sin embargo, la exactitud diagnóstica implícita en la determinación de los mismos fue apenas superior a la del azar. Los anticuerpos anti-Sm aparecen frente a ribonucleoproteínas en el curso del LES,⁽³⁵⁾ pero solo se presentan en el 25.0 % de los pacientes lúpicos⁽³⁶⁾: hallazgo congruente con lo anotado en este estudio. Se ha señalado la dependencia de los anticuerpos anti-Sm respecto de la constitución genética y las características demográficas de las poblaciones⁽³⁷⁾, y esta circunstancia podría explicar la prevalencia de los mismos en pacientes LES cubanos que se caracterizan por un grado elevado de mestizaje⁽³⁸⁾. Por su parte, los anticuerpos anti-Rib se dirigen contra proteínas ribosomales dentro de la respuesta autoinmune desencadenada por el LES, y han sido propuestos como una nueva adición al panel serológico de la enfermedad⁽³⁹⁾. Sin embargo, y tal como se señalaba para otros autoanticuerpos, la prevalencia de los anti-Rib puede mostrar diferencias poblacionales, siendo poco frecuente en pacientes caucasoides (13 - 20 %), pero más frecuente en los asiáticos (> 40 %)⁽⁴⁰⁾.

Se debe señalar que las características operacionales de los distintos autoanticuerpos estudiados en el presente trabajo se exploraron en el punto de corte previsto por el fabricante del estuche de reactivos. La implementación acrítica de tales puntos de corte en sujetos cubanos podría ser poco realista, al suponer tasas de especificidad diagnóstica que serían difíciles de satisfacer en la realidad clínica del diagnóstico diferencial del LES. A modo de ejemplo: con un punto de corte de 20 U.mL^-1, la especificidad diagnóstica de los autoanticuerpos anti-ADNdc observada fue ≥ 85.0 %. Dada la exactitud corriente de la determinación de los anticuerpos anti-ADNdc (≥ 95.0 %), y que basta con asegurar que la tasa promedio de exactitud sea siempre ≥ 80.0 % para los fines asistenciales actuales, el punto de corte se podría elevar hasta 50 U.mL^-1 y todavía se aseguraría una especificidad ≥ 95.0 %. No obstante, el efecto de los cambios que se hagan en el punto de corte de la determinación de un autoanticuerpo (u otro) podría evaluarse en trabajos ulteriores mediante el cálculo correspondiente de las razones de verosimilitudes (del inglés likelihood ratios), y el examen de cómo cambian tales razones a medida que se modifica el punto de corte. También la selección de un punto de corte sobre otro podría examinarse mediante el cálculo comparativo de las áreas parciales bajo la curva ROC cuando la misma se restringe a intervalos de elevada especificidad diagnóstica según los intereses del analista.

Conclusiones

Los autoanticuerpos anti-ADNdc fueron los más exactos en el diagnóstico diferencial del LES, seguidos de los anti-Nuc y los ANA determinados mediante métodos inmunoenzimáticos. Por el contrario, los anticuerpos anti-Sm y anti-Rib P y los ANA determinados mediante métodos IFI con células Hep2 mostraron tasas disminuidos de exactitud diagnóstica.

Futuras extensiones

Una evaluación más exhaustiva de las características operacionales de los distintos autoanticuerpos empleados en el diagnóstico diferencial del LES comprendería el cálculo de las razones de verosimilitudes según el punto de corte, el método analítico, y la subpoblación muestreada. También se podría estimar la sensibilidad esperada en la zona de elevada especificidad diagnóstica según el criterio del proveedor del estuche de reactivos mediante el cálculo de la correspondiente área parcial bajo la curva ROC. El efecto que tendría en las características operacionales del autoanticuerpo el cambio que se haga en los puntos de corte empleados para la definición de la positividad diagnóstica sería asimismo otra línea de indagación a satisfacer en futuras investigaciones. Igualmente, las características operacionales del autoanticuerpo deberían examinarse en presencia de covariables como el tiempo de evolución de la enfermedad lúpica.