INTRODUCCIÓN

El trauma vascular por arma de fuego afecta principalmente a las extremidades inferiores. Las arterias más comúnmente afectadas son la femoral superficial y la poplítea (22 y 16 %, respectivamente) (¹,²). En un 2,5 % de los casos, puede desarrollarse una fístula arteriovenosa (FAV) como complicación. Su diagnóstico es sobre todo tardío y se manifiesta con síntomas de sobrecarga cardiaca derecha, edema o congestión venosa local o ruptura de la FAV (¹-³). Se presenta el caso del tratamiento precoz endovascular de FAV traumática por arma de fuego.

CASO CLÍNICO

Hombre de 26 años, sano, que sufrió una agresión por un arma de fuego (escopeta) en ambas extremidades inferiores. Ingresó en el Servicio de Urgencias estable hemodinámicamente. Movía ambas extremidades inferiores y no había signos de isquemia.

Refiere dolor pulsátil en la extremidad inferior izquierda. Al examen físico presentaba múltiples heridas por fragmentos de bala de escopeta, pulsos distales presentes, discreto edema simétrico, sin soplos. El angio-TAC de las extremidades inferiores, con visualización de las ramas venosas a la fase arterial, sugería la presencia de una comunicación arteriovenosa a nivel de la región poplítea izquierda, cerca del proyectil metálico alojado en el tejido subcutáneo. Se realizó una angiografía selectiva del segmento femoropoplíteo que evidenció una FAV traumática dependiente de rama de la arteria genicular medial de la pierna izquierda (Fig. 1). En una segunda fase, por punción anterógrada y a través de catéter de 0,038’’ C2 Glidecath® de Terumo®, se realizó una embolización selectiva con coil Concerto® de 2 mm tipo Helix de Medtronic y se logró el cierre de la FAV (Fig. 2).

Figura 1.  Fístula arteriovenosa traumática dependiente de rama genicular medial de la extremidad inferior izquierda. 

Figura 2.  Angiografía de control después de embolización selectiva. Coil in situ con obliteración completa de la fístula arteriovenosa. 

El paciente evolucionó favorablemente, sin complicaciones asociadas, y fue dado de alta. En el control tres meses después, el paciente se mantiene asintomático, sin edema ni soplo en la extremidad. Se realizó un dúplex que corroboró el cierre de la FAV.

DISCUSIÓN

La FAV traumática es una patología infrecuente, sin un algoritmo estándar para su manejo. Su diagnóstico exige un alto índice de sospecha. Para su confirmación existen distintas alternativas. En el contexto de un trauma, la tomografía computarizada puede identificar la FAV y, además, permite descartar otras lesiones asociadas. La angiografía por sustracción digital destaca como el tratamiento de referencia para el diagnóstico de la FAV. Aunque es invasiva, permite la acción terapéutica en un mismo procedimiento. Un diagnóstico y un tratamiento oportunos evitan el desarrollo de síntomas y de eventuales complicaciones por la persistencia de la FAV. La alternativa terapéutica clásica consta de la exploración de la lesión, la exclusión y el cierre de la fístula, junto a la reparación de la lesión de los vasos afectados, según el caso (²,³). Para pacientes hemodinámicamente estables, se prefiere la terapia endovascular con embolización selectiva con distintos materiales o instalación de stent recubierto. La elección del tipo de reparación endovascular depende principalmente de la anatomía del paciente, de los vasos lesionados y de la experiencia del centro (⁴,⁵). En caso de optar por embolización con coils, debe considerarse una dimensión y una extensión adecuadas al vaso objetivo, junto a una adecuada planificación para su posicionamiento, para evitar así la eventual isquemia de órganos u extremidades y un embolismo pulmonar derivado de la migración de los coils (⁶).