INTRODUCCIÓN

Desde la primera cirugía abierta realizada con éxito en 1958, el tratamiento quirúrgico ha sido el método de referencia para la isquemia mesentérica crónica (¹). Sin embargo, el abordaje endovascular se ha posicionado con auge al permitir procedimientos híbridos como el stenting mesentérico retrogrado abierto o retrograde open mesenteric stenting (ROMS).

Presentamos el caso de una paciente de 74 años con múltiples comorbilidades y con diagnóstico de isquemia intestinal crónica a la que se le realiza abordaje híbrido con técnica ROMS.

CASO CLÍNICO

Se trata de una paciente de 74 años con antecedentes de síndrome constitucional, síndrome antifosfolipídico, hipotiroidismo y diagnóstico reciente de neumonía viral por SARS-CoV-2 que presenta dolor abdominal de larga evolución asociado a la ingesta de alimentos. El angio-TAC evidenció oclusión del tronco celíaco y estenosis superior al 90 % de la arteria mesentérica, por la que se la trasladó al departamento de cirugía vascular con diagnóstico de angina mesentérica crónica.

Se consideraba candidata para intento de revascularización de la arteria mesentérica superior (AMS) mediante abordaje endovascular, y en el caso de que no fuera efectivo, intentar la revascularización híbrida mediante retrograde open mesenteric stenting (ROMS).

En la sala hemodinámica se abordó la arteria braquial izquierda con introductor radial de 5 Fr, paso de guía hidrofílica de 0,035 × 260 mm y catéter pig tail. Se avanzó hasta t12 y se realizó aortograma, en el que se identificó la oclusión completa del tronco celíaco (TC) y de la arteria mesentérica superior. Se cambió de guía hidrofílica a Amplatz de 0,035 × 260 mm. Se retiró el pig tail y se avanzó con introductor de Cook Flexor^® de 7 × 45 mm. Se avanzó catéter vertebral y se intentó en múltiples ocasiones canular el ostium de la arteria mesentérica superior sin éxito. Se probó con otros catéteres, pero tampoco fue posible. Se decidió terapia mediante ROMS.

Se realizó laparotomía. Se identificó la arteria mesentérica superior, se avanzó un introductor radial de 6 Fr (Fig. 1A) y luego una guía hidrofílica de 0,035 × 260 mm dentro del catéter de cruce, con lo que se logró atravesar la oclusión. Sin embargo, se evidencia guía en la zona de disección suprarrenal, y después de múltiples intentos para entrar sin éxito en el espacio luminal, se avanzó un catéter Outback® Elite (Fig. 1B) y una guía COMMAND de 0,014 × 300 mm, con lo que se consiguió establecer un punto de reentrada (Fig. 1C), paso de balón coronario realizando angioplastia abriendo el espacio luminal.

Figura 1 A. Punción de AMS y paso de introductor radial de 6 Fr. B. Posicionamiento del catéter Outback® Elite. C. Entrada al espacio luminal en la aorta 

Se realizó el avance del catéter multipropósito. Se intercambió el introductor radial de 6 Fr a 7 Fr y se avanzó un stent Bentley de 6 × 38 mm (Fig. 2A), que se desplegó a nivel del ostium de la mesentérica superior (Fig. 2B). Se procedió al retiro del introductor y a la comprobación del pulso, que era el adecuado. Se realizó arteriografía con adecuado flujo, sin zonas de disección ni estenosis residual. Se realizó arteriorrafia de la mesentérica superior y de la arteria braquial y del cierre por planos, respectivamente.

Figura 2A y B.  Posicionamiento y despliegue del stent 

DISCUSIÓN

La isquemia mesentérica crónica sigue siendo una patología subdiagnosticada y poco tratada, situación que puede llevar a una isquemia mesentérica aguda y, como consecuencia, a un desenlace fatal para el paciente.

Las nuevas tecnologías de imagen han ayudado a diagnosticar esta patología en estadios más tempranos, pues, aunque la pérdida de peso sigue siendo una constante en esta enfermedad, estudios como el angio-TAC abdominal han reducido la proporción de pacientes que se presentan con bajo peso (²).

El tratamiento debe enfocarse en la revascularización del segmento arterial estenótico u ocluido, ya sea mediante abordaje abierto, endovascular o híbrido, y el uso de stents cubiertos, debido a que estos han demostrado tener menos riesgo de reestenosis y reintervenciones respecto a los no cubiertos (³).

El stenting de la mesentérica superior no está libre de complicaciones. De hecho, la disección que se presentó en el caso clínico es una de ellas (⁴), razón por la que este tipo de procedimientos debe ser realizado por personal altamente entrenado y con el conocimiento suficiente para resolver situaciones de riesgo durante la intervención.

El reconocimiento temprano de la isquemia mesentérica crónica es fundamental para evitar que esta progrese a un estadio agudo. Las imágenes diagnósticas y los estudios de laboratorio deben ir de la mano con el examen físico y la sospecha clínica de la enfermedad.

La selección de pacientes debe basarse en aquellos de alto y bajo riesgo, pues, aunque la terapia endovascular tiene menores comorbilidades y tiempo hospitalario, presenta mayores tasas de reestenosis y recurrencia de los síntomas en comparación a la terapia abierta (⁵).

CONCLUSIONES

La revascularización de los vasos mesentéricos por vía endovascular es una opción mínimamente invasiva que ha demostrado una gran efectividad, una recuperación más rápida y menos estancia hospitalaria. Sin embargo, cuando esta no es posible, el abordaje híbrido se convierte en una alternativa eficaz, segura y con altas probabilidades de éxito.