INTRODUCCIÓN

Los pseudoaneurismas de la vena cava inferior (VCI) son una patología poco frecuente, sin un tratamiento estandarizado y con poca evidencia científica (¹). Su complicación más temida es la ruptura y la consecuente morbimortalidad del paciente (²).

Estas lesiones pueden ser secundarias a traumatismos abdominales penetrantes o iatrogénicas. Se producen durante la retirada de filtros de VCI o como complicación de procedimientos percutáneos. Son pocos los casos descritos en la literatura de pseudoaneurismas de VCI iatrogénicos tras un procedimiento percutáneo cardíaco (³).

Dentro de las posibilidades terapéuticas tenemos el manejo conservador (vigilancia estrecha con pruebas de imagen seriadas), la cirugía convencional (venorrafia, cavoplastia con parche, realización de bypass, shunt atriocaval o ligadura) y el tratamiento endovascular (implante de stent recubierto, angioplastia simple y embolización), este último como terapia definitiva y no como terapia puente (⁴-⁶).

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un paciente varón de 23 años de edad con antecedente de cardiopatía congénita compleja reparada mediante Glenn y Fontan, ventrículo único derecho de doble salida con vasos normorrelacionados, hepatopatía crónica con hipertensión portal y esplenomegalia que ingresó por síncope extrahospitalario.

Una vez en la planta de cardiología se evidenció aleteo auricular con respuesta ventricular rápida e inestabilidad hemodinámica. Ante esto se decidió realizar ablación de foco de actividad anómala cardíaca mediante abordaje percutáneo venoso femoral.

En el posoperatorio inmediato, el paciente desarrolló cuadro compatible con shock hemorrágico, por lo que fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos. Se inició tratamiento vasopresor y politrasfusión y se consiguió estabilizar al paciente. Se realizó angio-TAC abdominal, en el que se objetivó hematoma retroperitoneal de predominio derecho de 4 × 7 cm (diámetros anteroposterior AP y transversal T), así como imagen sugestiva de pseudoaneurisma de la VCI distal (36,7 mm AP × 36,9 mm T), con afectación de bifurcación ilíaca y sin signos de hemorragia activa (Fig. 1). Ante este hallazgo se avisó al Servicio de Cirugía Vascular.

Figura 1. Angio-TAC inicial. Lesión dependiente de VCI sin signos de hemorragia activa (flecha verde) y con hematoma retroperitonal extenso. 

A nuestra llegada el paciente presentaba estabilidad hemodinámica, con drogas vasoactivas en descenso y mejoría de cifras de hemoglobina. Dada la comorbilidad cardiológica del paciente, el estado clínico y las escasas posibilidades terapéuticas endovasculares por la anatomía de la lesión de la VCI, se decidió tratamiento conservador y vigilancia clínica y radiológica estrechas.

En el angio-TAC de control a las 48 horas, se objetivó estabilidad del hematoma retroperitoneal y persistencia del pseudoaneurisma de la VCI. Se presentó el caso en sesión multidisciplinar con los servicios de Cardiología Infantil, Unidad de Cuidados Intensivos y Cirugía Vascular y se decidió mantener actitud conservadora, dado el alto riesgo quirúrgico del paciente por su comorbilidad.

Se realizó nuevo control radiológico a las dos semanas, que evidenció pseudoaneurisma de VCI bilobulado de 32,7 × 33,9 mm (AP × T) con afectación de bifurcación ilíaca y extensión a vena ilíaca común derecha, sin signos de hemorragia activa y mejoría del hematoma retroperitoneal. Dada la buena evolución clínica y radiológica, el paciente fue dado de alta para seguimiento ambulatorio.

A los dos meses el paciente acudió a consultas de Cirugía Vascular. Presentaba buen estado general. El angio-TAC reveló la completa resolución del pseudoaneurisma de la VCI y del hematoma retroperitoneal (Fig. 2).

Figura 2. Angio-TAC a los dos meses. Completa resolución del pseudoaneurisma y del hematoma retroperitoneal. 

DISCUSIÓN

Dentro del área retroperitoneal, la vena cava inferior (VCI) está localizada en la zona 1 y su lesión requiere de una actuación rápida y eficaz. Si el cuadro clínico implica inestabilidad hemodinámica con riesgo hemorrágico alto o síndrome compartimental abdominal, deberá explorarse mediante intervención quirúrgica urgente. El abordaje se enfocará dependiendo de la altura en la que se encuentre la lesión. En aquellos pacientes en los que se ha conseguido la estabilidad hemodinámica puede plantearse una actitud conservadora con vigilancia clínica estrecha (⁷).

En la literatura se ha publicado poco sobre el manejo de los pseudoaneurismas iatrogénicos de la VCI. En la mayoría de los casos recogidos en la literatura, el manejo ha sido endovascular (angioplastia simple) (⁶,⁷) o conservador, con control radiológico estrecho si la situación hemodinámica del paciente lo permite (⁹). Haciendo una evaluación global e individualizada de cada paciente podemos concluir el tratamiento más oportuno en cada caso.

En nuestro caso, se logra estabilizar al paciente hemodinámicamente y se consigue el descenso de drogas vasoactivas. Las características anatómicas del pseudoaneurisma de la VCI distal, con afectación de la bifurcación ilíaca y extensión a vena ilíaca común derecha, hacía muy complicado el tratamiento endovascular (⁵). Además, la comorbilidad del paciente hacía prohibitiva la realización de una cirugía convencional. Por todo ello se decidió manejo conservador, con vigilancia clínica y radiológica estrechas.

El seguimiento estrecho de los pacientes como abordaje conservador se acepta en la práctica actual. Puede ser exitoso siempre que la clínica del paciente lo permita y pueda realizarse un control clínico y radiológico estrecho.