REVISIÓN DE CONJUNTO

ANÁLISIS DE LAS NEOPLASIAS RENALES EN ADULTOS 
MENORES DE 40 AÑOS

E. ARGÜELLES SALIDO, R.A. MEDINA LÓPEZ, C.B. CONGREGADO RUIZ, 
A. CAYUELA DOMÍNGUEZ*, J.L. PASCUAL DEL POBIL MORENO

Unidad de Uro-Oncología. Servicio de Urología. *Unidad de Apoyo a la Investigación. 
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Todas estas consideraciones nos han llevado a analizar en nuestra propia serie la proporción de neoplasias renales en menores de 40 años, comparando sus características con las presentadas en los mayores de 40 años, y comprobar si efectivamente los adultos jóvenes con neoplasia renal maligna son capaces de alcanzar una mayor supervivencia cáncer específica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se revisan las historias clínicas de los 379 pacientes intervenidos en nuestro Servicio por neoplasia renal desde enero de 1986 a junio de 2003. Los pacientes se dividieron en dos grupos: el grupo I, formado por 36 individuos (9,5%), lo constituyeron los pacientes de edad igual o menor a 40 años, presentando una edad media de 30,22 (rango 15-40); el grupo II, integrado por 343 enfermos (90,5%), agrupaba todos aquellos con edades superiores a los 40 años, con una edad media de 62,02 (rango 41-84).

Para el estadiaje usamos la clasificación de TNM del 97, expresada según su agrupación por estadios en I, II, III y IV.

Estudiamos las variables focalidad, lateralidad, tamaño, incidentalidad, clínica de comienzo, anatomía patológica, diferenciación celular, estadio y técnica quirúrgica utilizada. Para ello fueron incluidas en una base de datos, creada para este fin, en el programa Access. Posteriormente estos datos fueron analizados mediante el paquete informático SPSS 11.5, realizándose un análisis descriptivo. Comparamos los resultados de ambos grupos con la intención de encontrar diferencias significativas, utilizando para ello el test de la χ².

La estimación de las distribuciones de supervivencia de los grupos fue calculada mediante el método de Kaplan-Meier, utilizando el test de Log Rank para compararlas.

RESULTADOS

Distribución por sexos

En el grupo I, 20 pacientes eran hombres (55,5%) y 16 (45,5%) mujeres, frente a un 55,65% y 44,35% en el grupo de mayores de 40 años.

Lateralidad

En sólo dos casos (5,6%) de los 36 incluidos en el primer grupo presentaron bilateralidad tumoral en el momento del diagnóstico, mientras que en los mayores de 40 años se encontró un porcentaje del 1,2%, diferencia ésta que no expresa significación estadística. El riñón derecho se vio afectado en un 64% de los casos, frente a un 36% del izquierdo. En el grupo II los porcentajes fueron del 55,3% y 44,7%, respectivamente (p>0,5).

Tamaño

Atendiendo al diámetro de la neoplasia, se establecieron tres grupos: grupo A, formado por neoplasias menores de 2,5 cm; grupo B, entre 2,5 y 6 cm; grupo C, cuando alcanzaban diámetros superiores a los 6 cm. En los adultos jóvenes no encontramos ninguna neoplasia que se encuadrara en el grupo A, mientras que un 44,4% lo hacían, pertenecían en el B y 55,6% en el C. En el grupo de pacientes mayores de 40 años la distribución fue de 13 (3,8%), 167 pacientes (49,3%) y 159 (46,9%) pacientes, respectivamente. Tampoco en este apartado se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos.

Clínica

En el grupo I, el diagnóstico se realizó en la mayoría de las ocasiones (61,1%) de manera incidental, al estudiar sintomatología digestiva (25%), urológica no relacionada con la neoplasia (25%) (fundamentalmente traumática o sintomatología obstructiva del tracto urinario inferior), estudio de hipertensión (8,33%) u otras patologías no urológicas (41,67%). En el resto de los pacientes (38,9%) la patología se detectó a raíz de la clínica de debut presentada, fundamentalmente hematuria (56,5%) o dolor (43,5%). En el grupo II el diagnóstico incidental alcanzó el 52,2%, sin que esta diferencia alcanzase significación estadística en relación a los más jóvenes (Fig. 1).

FIGURA 1. Tipo de presentación tumoral en pacientes 
menores de 40 años.  

Anatomía Patológica

Un 75% de las neoplasias diagnosticadas en los menores de 40 años mostraron características histopatológicas de malignidad, mientras que el grupo II lo hacían en el 91,5% de las ocasiones, dato clínicamente relevante aunque con una significación estadística límite (p=0,05) (Fig. 2).

FIGURA 2. Naturaleza tumoral.

El tipo histológico predominante dentro del grupo I fue el carcinoma de células renales (69,4%), bien en su variedad clásica de células claras (92%), bien en la papilar (4%) y otras (4%).

La diferenciación celular en los adenocarcinomas renales presentaba en el grupo de adultos jóvenes la siguiente distribución: 69,2% eran GI, 23,1% GII y 7,7% GIII, lo que no presentaba diferencias significativas respecto al grupo II de pacientes (53,9%, 34,3% y 11,8%, respectivamente) (Fig. 3).

Figura 3. Diferenciación celular en ambos grupos.

Estadiaje

El estadiaje tampoco constituyó variable que nos mostrara diferencias. En los adultos jóvenes un 64% eran EI, el 24% EII, el 12% EIII y 0% EIV (60,6%, 18,9%, 17,6% y 2,9%, respectivamente para los mayores de 40).

Técnica quirúrgica

Se realizó nefrectomía radical en el 88,6% de los casos, nefrectomía parcial en el 5,7% y tumorectomía en el 5,7% restante (76,6%, 4,7% y 2,7% en el grupo de mayores de 40 años).

Supervivencia

Calculando la supervivencia cáncer-específica de nuestra serie mediante la curva de Kaplan-Meier, ésta se sitúa en un 94,74% a los 5 años en el grupo de adultos jóvenes, y en un 68,64% en mayores de 40 años, lo que sí supuso una diferencia estadísticamente significativa (log-rank 0,0338) (Fig. 4).

FIGURA 4. Supervivencia para las neoplasias malignas.

DISCUSIÓN

El adenocarcinoma renal es una patología poco frecuente en adultos jóvenes, suponiendo entre un 3,4% y un 7,25% de todos los diagnosticados^2,6,8,9. Entre las series publicadas destaca, por el número de pacientes analizados, la de Abou El Fettouh y cols.¹ quienes lograron reunir 101 casos entre los 20-40 años, aunque no compararon las características del grupo de adultos jóvenes con las presentadas por mayores de 40 años.

La revisión que comentamos muestra gran igualdad entre hombres y mujeres, tanto en el grupo I como en el grupo II, con una ratio muy similar (1.12:1 para los menores de 40, frente a 1.33:1 en adultos jóvenes). Sin embargo no es lo habitual hallado en la literatura, donde el predominio del varón es de 2 a 5 veces superior^10-14. No obstante hay series que muestran una distribución parecida a la encontrada por nosotros¹⁵, como el estudio epidemiológico realizado por Llanes y cols.¹⁶ en población española, en el que encontraron una razón 1.24 hombres: 1 mujer.

Chow et al. en un reciente trabajo sobre epidemiología del carcinoma renal en EE.UU., han encontrado un incremento de su incidencia en los últimos diez años (2,3% a 4,3% anual)¹⁷. Ello se ha interpretado como consecuencia de una posible migración del diagnóstico hacia edades más bajas debido a una mayor utilización y eficacia de los métodos radiológicos, con el consecuente aumento de hallazgos incidentales^2,18. En nuestra serie, sin embargo, no observamos este fenómeno, pues, aún con mayor frecuencia en el diagnóstico incidental en el grupo de adultos jóvenes, esta diferencia no alcanzó proporciones estadísticamente significativas (p=0,307).

Precisamente la incidentalidad y su repercusión sobre el pronóstico ha sido uno de los temas tratados por distintos autores, coincidiendo en señalar que el diagnóstico incidental de un carcinoma renal confiere una mejor supervivencia^19-22.

Tampoco encontramos diferencias en cuanto al síntoma inicial de expresión clínica en los pacientes sintomáticos. Hematuria y dolor se revelaron como los más usuales en ambos grupos, con la salvedad de ser los únicos de inicio entre los pacientes del grupo I. Al igual que en la serie de Fernández y cols.⁶, un síndrome constitucional (7,3%) o de masa tumoral (2,3%) si estuvieron presentes entre los mayores de 40 años.

El CCR representa el 90% de las neoplasias renales malignas. Partiendo de la definición que del carcinoma renal hace la OMS, que lo entiende como un tumor epitelial maligno con patrones morfológicos variables, clásicamente se ha venido clasificando en función del tipo celular dominante (claras, granulares, fusiformes u oncocíticas), así como de su patrón de crecimiento (acinar, papilar o sarcomatoide). Estas características de microscopía óptica muestran una gran correlación con la base genética de estos tumores²³, que sirvió de base para la clasificación propuesta por Kovacs (1993)²⁴ redefinida como clasificación de Heidelberg (1997)²⁵. Nosotros manejaremos la actualmente vigente clasificación de consenso de la UICC/AJCC (1997)²⁶. En ella se clasifica al CCR en convencional o de células claras (70-75%), carcinoma papilar (antes denominado granular o de células cromófilas) (7-15%), carcinoma renal cromófobo (5%), carcinoma de conductos colectores (menos del 1%) y carcinoma renal no clasificado (2%). Como señalamos previamente, algunos autores han querido encontrar diferencias en la distribución de frecuencias de las diferentes variedades histológicas entre los adultos jóvenes. Rainwater encontró en su serie un 24% de frecuencia de carcinoma papilar⁵, y Fernández Gómez un 41,3%⁶. Renshaw²⁷ incluso llegó a encontrar un 50% de prevalencia de carcinoma papilar, aunque este artículo incluye población pediátrica en la serie. Sin embargo, esta diferencia de distribución histológica no ha podido ser corroborada en nuestra serie.

Se ha descrito un menor tamaño y mejor pronóstico de la variedad papilar frente a los de células claras^28,29; teniendo en cuenta que la variedad papilar pudiera ser más frecuente en jóvenes, podría apoyar un mejor pronóstico en este grupo de pacientes.

El estadiaje tumoral es uno de los principales factores determinantes en el pronóstico de las neoplasias renales. Esta variable también ha sido objeto de análisis por Rainwater⁵, en su serie de pacientes menores de 40 años, comunicando presencia de estadiajes inferiores. En los grupos que aquí analizamos, la distribución de los estadios sigue un patrón muy similar en ambos grupos de pacientes. A este respecto, Fernández Gómez y cols.⁶ señalan el sesgo que supone que no se pueda analizar el estadiaje en los pacientes que no han sido intervenidos, lo que lógicamente ocurre con mayor frecuencia en los pacientes de mayor edad.

La cirugía ahorradora de nefronas en el tratamiento del tumor renal se presenta como una alternativa terapéutica indicada en muchos casos de tumores exorrenales con riñón contralateral normal. Por otro lado, es técnica obligada para pacientes monorrenos o con riesgo de desarrollar un síndrome de insuficiencia renal en el post-operatorio^30,31. Esta técnica quirúrgica ha sido indicada y llevada a cabo en el 11,4% de los adultos jóvenes que revisamos, en su mayoría durante los últimos 5 años.

La supervivencia del carcinoma renal viene condicionada fundamentalmente por el estadio tumoral (afectación ganglionar, presencia de metástasis), tipo histológico, afectación vascular, grado nuclear y factores moleculares^11,32,33. En la literatura parece encontrarse acuerdo en cuanto a una mejor supervivencia cáncer-específica en los adultos jóvenes respecto a los de edad más avanzada en estadios bajos de la enfermedad, llegando incluso a doblarla cuando la resección del tumor fue aparentemente completa, sin evidencia de enfermedad metastásica^7-9. Schiff comunica en su serie un 92% de supervivencia a 5 años en menores de 40 frente a 45% en mayores de 40 en estadio I. Estas cifras son muy similares a las halladas por nosotros, donde la supervivencia comunicada se basa, fundamentalmente, en pacientes clasificados como estadios I y II (con indicación quirúrgica). Boykin comunica una supervivencia del 85% a diez años en los pacientes jóvenes con estadios I y II. En estadios más avanzados la supervivencia entre ambos grupos se equipara, estableciéndose en torno al 20% a los 5 años.

CONCLUSIONES

El 7,3% del total de carcinomas de células renales en nuestra serie se presenta en pacientes de edad igual o inferior a 40 años, coincidiendo con otras series revisadas.

No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en el estadiaje entre pacientes menores y mayores de 40 años.

La supervivencia cáncer-específica ha sido la variable con mayor diferencia entre ambos grupos, a favor de los adultos jóvenes.

En nuestra experiencia, y con independencia de la edad, es más frecuente diagnosticar la neoplasia renal de forma incidental que por su expresión clínica.  

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(Trabajo recibido el 16 diciembre de 2003)