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Actas Urológicas Españolas
versión impresa ISSN 0210-4806
Actas Urol Esp vol.29 no.7 jul./ago. 2005
ORIGINAL
Reflujo vesicoureteral complejo. Revisión de nuestra serie
E. Argüelles Salido*, F. García Merino, A. Millán López, M. Fernández Hurtado,
J. Borrero Fernández
*Servicio de Urología. Servicio de Cirugía Pediátrica. Unidad de Urología Infantil.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
|
El reflujo vesicoureteral (RVU) es una patología frecuente en la edad pediátrica, con una incidencia de un 0,5-1% aproximadamente y sin diferencia entre sexos1.
Se observa en el 50% de los niños que presentan infecciones del aparato urinario. La insuficiencia renal debido a nefropatía por reflujo supone un 25% de los niños en diálisis, que se estiman en un 0,5 por millón de habitantes. Estas cifras delatan la importancia del problema2.
El tratamiento del RVU viene supeditado principalmente al grado del reflujo. En términos generales los reflujos de grado I-III se tratan habitualmente con antibioterapia profiláctica al menos durante un año, en espera de que culmine el proceso de desarrollo del mecanismo valvular que supone la unión ureterovesical, siempre que no aparezcan infecciones que puedan producir un deterioro renal. Cuando esto sucede o el reflujo es de grado IV-V de la clasificación internacional de enfermedades (CIE) está indicado el tratamiento quirúrgico.
Con las diversas técnicas de cirugía abierta se logra la curación de un porcentaje cercano al 90% de los casos1 con un coste económico elevado debido a los gastos de quirófano y a la hospitalización que requiere el postoperatorio. La aparición de la técnica endoscópica con inyección subureteral de politetrafluoroetileno (Teflon®), descrita por Matouschek3 y desarrollada inicialmente por O´Donnell y Puri4 (a la que denominaron STING) abrió el campo a una terapia que, aunque proporciona unas tasas de curación menores, tiene un coste y una morbimortalidad inferiores.
Son pocas las publicaciones que analizan sus resultados en RVU asociados a patologías como vejiga neurógena, sistemas dobles, ureterocele, valvas uretrales posteriores, extrofias vesicales o reimplantación ureteral previa por estenosis ureterovesical o por reflujo recidivado tras tratamiento quirúrgico. En estas situaciones el reflujo se denomina complicado o secundario. El objetivo de nuestro trabajo es la revisión en nuestra serie de la proporción de RVU complicados tratados endoscópicamente, determinando el porcentaje de tratamientos endoscópicos satisfactorios (aquellos con reflujo post-tratamiento con grado igual o menor a I de la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE) y su relación con el grado del RVU.
MATERIAL Y MÉTODOS
Revisamos los casos de reflujo vesical secundario (vejiga neurógena, doble sistemas, valvas uretrales posteriores, ureterocele, recidivado tras reimplante ureterovesical por reflujo o por estenosis previa) tratados en nuestro servicio desde la implantación en éste del tratamiento endoscópico del reflujo en 1992 hasta 2003.
La intervención se realiza mediante la utilización de un cistoscopio infantil CIRCOM ACMY del 9,4 Ch., en pacientes bajo anestesia general por tratarse de niños. Tras localizarse cistoscópicamente el meato ureteral que refluye se realiza una punción en la submucosa de la zona meatal inferior, en la teórica posición horaria de las 6, con una aguja del 4 Ch., inyectándose la sustancia que empleemos, hasta conseguir un habón que ocluya suficientemente el meato, según la técnica descrita por Puri y ODonnell5. No es necesario el sondaje vesical posterior.
Realizamos un control ecográfico en las primeras 24 h postintervención con el fin de asegurar un correcto drenaje ureteral, dándosele el alta hospitalaria al paciente entonces.
El control ambulatorio del paciente lo hemos realizado con cistografía miccional seriada (CUMS) o cistograma isotópico a los 3 y 9 meses. Ante la desaparición del reflujo, y si el resto de patologías urológicas lo permiten dado que se tratan de reflujos complejos, el paciente es dado de alta. Si el reflujo persiste en grados II- III a los 9 meses de la intervención repetimos el tratamiento endoscópico, incluso hasta un tercer intento. Si el reflujo es de mayor grado o la patología de base así lo aconseja preferimos pasar a reimplantación abierta, habitualmente mediante técnica de Cohen. Consideramos que el tratamiento ha tenido éxito cuando el reflujo se hace de grado I o desaparece a los 9 meses.
La profilaxis antibiótica se realiza fundamentalmente con amoxicilina-clavulánico a dosis ajustadas según peso, comenzando la noche previa a la intervención y manteniéndola durante tres días. Posteriormente el paciente continúa con dosis profiláctica nocturna hasta la próxima revisión.
Inicialmente (entre los años 92 y 98) empleamos el politetrafluoroetileno (Teflon®) en 57 pacientes (suponiendo 67 unidades excretoras), comenzando a usar el polidimetilsiloxane (Macroplastique®) desde 1997 (158 niños, 164 unidades excretoras) y el dextranomero-copolímero de ácido hialurónico (Deflux®) (50, 61 unidades excretoras) desde 2000 .
De todos estos pacientes 74 (27,92%) tenían RVU secundario, suponiendo 80 (27,40%) unidades refluyentes. La distribución según el material empleado fue 31 niños tratados con macroplastique (33 unidades refluyentes), 10 con deflux (11 unidades refluyentes) y 33 con teflon (36 unidades refluyentes). Tenían una edad media de 5.31 años (rango 1-12), y una distribución por sexos de 41 varones (56,91%) y 33 hembras.
La etiología del reflujo secundario fue (Fig. 1): 
FIGURA 1. Etiología del reflujo secundario.
Dobles sistemas: 20 casos, 23 unidades refluyentes.
Reimplante por
– Estenosis: 6.
– Reflujo vesicoureteral primario: 13
– (14 unidades)
Valvas uretrales posteriores: 5 casos, 6 unidades refluyentes
Extrofia vesical: 1 caso.
Ureterocele: 5 casos.
Los grados de reflujo fueron 66 (82,5%) unidades refluyentes con grado 3, nueve con grado 2 (11,25%) y 5 (6,25%) con grado 4 (Figura 2).
FIGURA 2. Distribución por grados de los reflujos.
RESULTADOS
Los resultados obtenidos tras la realización de las sucesivas inyecciones con los distintos materiales, con un volumen medio de 0,55 cc (rango 0,1-0,9) están resumidos en la Tabla 1.
En 69 (86,25%) de los sistemas sometidos a inyección periureteral no fue preciso otro tratamiento quirúrgico (en 1 caso con grado III ante la mala evolución y las características del paciente se decidió realizar un reimplante tipo Glenn). Un segundo intento solucionó 6 de 10 reflujos, y un tercero 2 de los 4 uréteres restantes, acumulando un éxito final del 96,25%.
Los porcentajes de éxito tras un intento oscilan entre 80% en los 5 ureteroceles hasta un 100% en el único caso de extrofia vesical y en los 6 con válvulas de uretra posterior, pasando por 86,96% en los 23 sistemas dobles, 84% en 25 vejigas neurógenas, 85,71% en los 14 uréteres reimplantados por reflujo primario, y 86,33% en los 6 uréteres reimplantados por estenosis de la unión ureterovesical (Tabla 1).
El porcentaje de éxito tras un intento según el grado de reflujo se distribuyó de las siguiente forma: 100% en los de grado IV, 83,33% en los de grado III, 88,9% en los de grado II.
En la Tabla 2 se detallan las particularidades de los casos en que fue necesario más de un intento para conseguir la corrección del reflujo.
DISCUSIÓN
El RVU es la patología urológica mas frecuentemente asociada con la infección urinaria en niños. Dependiendo del grado del reflujo, entre el 30-70% de los pacientes presentará lesiones renales al diagnóstico6. La tendencia es a la resolución espontánea, aunque en otros pacientes puede conducir a una nefropatía por reflujo, cuya patogénesis es básicamente infecciosa. Estos aspectos han hecho que la idoneidad de los distintos tratamientos empleados esté en continua discusión.
La aparición en los últimos años de las técnicas endoscópicas para el tratamiento del RVU ha determinado en nuestro país una gran variación en la práctica terapéutica. Parece haber una opinión generalizada sobre que las indicaciones de cirugía abierta debería ser restringida a grados altos con elevado riesgo o acompañados por otras patologías urológicas severas, dado que en general los procedimientos endoscópicos son más cortos, con menos coste y más fácilmente realizables, incluso de manera ambulatoria7. Además el tratamiento endoscópico ha producido un descenso en la indicación de tratamientos médicos prolongados, al considerarse menos agresivo que éste8.
La efectividad de la terapia endoscópica depende fundamentalmente del grado del reflujo6, siendo mayor cuanto menor sea el grado. En nuestra serie sin embargo el mejor resultado lo encontramos en los pacientes con grado IV. Esto es fácilmente explicable viendo la desproporción en los grupos según el grado de reflujo (69% de unidades eran grado III, mientras que sólo un 6,25% eran grado IV), indicativa de la selección cuidadosa a la que han sido sometidos los pacientes con grado IV antes de ser tratados endoscópicamente, a diferencia de los que tenían grado III.
Otro factor que influye en el resultado es la presencia de reflujo complicado o secundario. En el análisis que Morán Penco realiza sobre el tratamiento endoscópico del RVU en nuestro país8 se estima que este tipo de reflujo supone un 13% de los RVU tratados endoscópicamente, cifra notablemente inferior a nuestro 27,92%. Esta diferencia es atribuible a que en nuestro estudio incluimos los pacientes ya reimplantados a los que hemos tratado posteriormente de manera endoscópica. Al ser un término que incluye diversas patologías asociadas resulta difícil estimar el índice de éxitos que el tratamiento endoscópico tiene en estos casos, variando desde un 61,7% en vejigas neurógenas9 hasta un 100% en casos de válvulas de uretra posterior10. Sí parece claro que, al igual que en casos de reflujo simple, el tratamiento endoscópico obtiene peores resultados que la cirugía abierta. Concretamente Aboutaleb obtiene un 81,8% de éxitos con tratamiento endoscópico frente a un 97,7% con reimplantación abierta en casos de RVU asociado a doble sistema11. Frente a esto la mínima tasa de complicaciones que presenta el tratamiento endoscópico (1,2%) hacen de éste un tratamiento altamente útil8.
Hacemos ahora una breve reseña de distintos aspectos en relación con las distintas patologías asociadas al RVU secundario.
Sistemas dobles
El RVU es la anormalidad más frecuentemente asociada a los sistemas excretores dobles completos12. Parece además que la posibilidad de regresión espontánea en reflujos con esta característica anatómica es menor debido a la anormalidad del túnel submucoso que supone13.
La eficacia del tratamiento endoscópico en estos pacientes es inferior a la presentada por los RVU no complejos. Steinbreher concluye que el éxito del tratamiento con Teflon® en sistemas normales alcanza un 80% con una sola inyección mientras que en los sistemas dobles sólo se alcanzó un 57% con el primer intento, que subió a un 68% tras la segunda intervención14. Estos resultados coinciden con los encontrados anteriormente por Miyakita, cifrados en un 59% tras el primer intento15.
Existen también diferencias en la efectividad presentada por la cirugía abierta y la endoscópica. Aboutaleb comunica sus resultados específicamente referidos a sistemas dobles, en los que alcanza un éxito tras un primer intento en el 68% de los uréteres, incrementándolo hasta el 82% cuando realiza un segundo implante de Macroplastique®, comparándolo además con el éxito inicial de la cirugía abierta (98%), aunque sin encontrar complicaciones, y con tiempos quirúrgicos y anestésicos mucho menores11. Los resultados obtenidos por este autor son más concordantes con los presentados en nuestra experiencia, con un éxito inicial del 86,96%.
Reunanen, usando colágeno, obtuvo una eficacia inicial del 46%, que descendió hasta el 22% dos años después16.
Vejiga neurógena
La incidencia del reflujo vesicoureteral al nacimiento en pacientes con mielomeningocele va del 0 al 24%, y si su manejo no es correcto este porcentaje puede alcanzar el 60%. Si se dejan sin tratar, dos tercios de estos casos terminarán sufriendo deterioro del tracto urinario superior. La mayoría de casos pueden tratarse con cateterismo intermitente y anticolinérgicos, lo que lleva a la resolución espontánea o al descenso en el grado del reflujo en un 48-63% de los pacientes. Si esto no sucede el Sting es un procedimiento útil, que para algunos es de primera elección17 al presentar unos porcentajes de éxito específico en vejigas neurógenas que van desde 53,6-76,8% en una primera inyección, alcanzando un 82-86,7% de éxito acumulado tras 2-3 intentos18,19. En nuestra serie obtuvimos un resultado favorable en el 84% de los pacientes con un intento.
En algunos esta estrategia falla y es necesario un reimplante ureteral, que puede ser difícil en presencia de vejigas con mucha trabeculación. La causa del fallo del primer tratamiento endoscópico puede estribar en la desaparición o el desplazamiento del habón debido a la presencia de altas presiones intravesicales20, más que en el mal emplazamiento inicial, aunque nuestra experiencia es que las trabéculas dificultan la correcta localización del lugar idóneo de la punción, y esto puede ser una causa de fracaso del tratamiento. Sin embargo parece que si la disfunción miccional se trata inicialmente mediante cateterismo intermitente limpio y anticolinérgicos las posibilidades de éxito del tratamiento endoscópico aumentan21.
Aunque la vejiga neurógena disminuye los porcentajes de éxito del tratamiento tanto endoscópico como abierto, no se han identificado patrones urodinámicos específicos predictores del éxito del tratamiento. No se ha observado una relación inversa entre presión vesical de escape y vejiga hiperrefléxica y las tasas de eficacia, como parece que debería esperarse de una forma intuitiva. Sin embargo pacientes con vejiga hiperrefléxica tienen más posibilidades de tener las complicaciones infecciosas propias del reflujo al tener presiones intravesicales altas, lanzando las bacterias al tracto urinario superior22,23. Por tanto además de la adecuada profilaxis antibiótica es importante el tratamiento correcto con anticolinérgicos para prevenir las secuelas, puesto que si se maneja bien la alta presión vesical no hay tendencia al deterioro del riñón. En todos nuestros casos la hiperreflexia fue controlada con tratamiento anticolinérgico previamente a la realización del tratamiento endoscópico. Quizás sea éste un factor determinante del alto porcentaje de éxito en el primer intento en nuestros casos (84%).
A la hora de la indicación la impresión clínica es importante en esta compleja población de pacientes, recomendándose que uréteres con reflujo severo sean tratados con cirugía abierta en primera instancia9.
Es importante destacar que algunos artículos muestran que en el seguimiento a largo plazo los resultados no parecen ser tan óptimos. Haferdkamp publica en su serie con colágeno bovino que a los 2 años sólo el 15% continuaban sin reflujo18. Queda por ver si nuevos materiales mejoran estos resultados a largo plazo.
Fracaso de reimplante abierto
Aubert mantiene que las malas condiciones de la mucosa no son un problema para la técnica, recomendando que pasen al menos seis meses desde el reimplante21. Para los uréteres reimplantados mediante técnica de Cohen la inyección debe ponerse en perpendicular al túnel ureteral, distal al orificio en 2-3 mm, de forma que se verá la subida de la mucosa posterior, pero es imposible cateterizar el uréter. Esto no influye en el uréter contralateral que cruza la línea media. Si se usa técnica de Gil-Vernet cada uréter se inyecta de manera separada.
Ureterocele
En nuestra experiencia sólo lo hemos usado asociado al reflujo de la unidad inferior tras haber realizado la ureteroheminefrectomía polar superior por anulación funcional. Asociado a esta patología el tratamiento endoscópico ha tenido el menor porcentaje en resolución del reflujo. La debilidad del trígono y la dificultad para ubicar el sitio de la inyección son factores condicionantes.
Extrofia vesical
Tras el cierre quirúrgico vesical el reflujo es prácticamente la norma, lo que en caso de alcanzar la continencia puede crear una situación peligrosa para los riñones. En este caso el tratamiento endoscópico es ideal, aunque la técnica puede verse dificultada porque los orificios se encuentran en situación posterior, con difícil acceso para la aguja21.
Válvulas uretrales posteriores
Aunque un 50-72% de los niños con válvulas uretrales posteriores presentan reflujo cuando éstas se diagnostican, son muy escasos los artículos que tratan específicamente los resultados del tratamiento endoscópico del RVU en pacientes con esta patología del tracto urinario inferior. Este reflujo es a veces primario (debido a anomalías del brote ureteral) y en otras ocasiones es secundario a hiperpresión vesical, divertículos paraureterales y pérdida de competencia valvular urétero-vesical. En aproximadamente un tercio de los casos el tratamiento de las válvulas producirá la resolución del RVU. En otro tercio éste se mantiene pero una adecuada profilaxis antibiótica será suficiente para preservar la función renal hasta la desaparición espontánea del reflujo, por lo que tras corregir las válvulas será necesario tomarse un cierto tiempo antes de tomar una actitud quirúrgica24.
Puri publica una serie de 15 pacientes (24 uréteres refluyentes) con válvulas uretrales posteriores que fueron tratados con inyección periureteral endoscópica de politetrafluoroetileno (Teflon®)10. En 17 de los uréteres refluyentes el tratamiento fue exitoso con un único intento, cinco uréteres requirieron dos y dos precisaron tres, desapareciendo finalmente el RVU en las 24 unidades refluyentes, no reapareciendo en un seguimiento de un año. No se encontraron efectos adversos. En nuestros pacientes el resultado final ha sido similar, consiguiéndose la resolución del reflujo en el 100% de casos.
En nuestra serie se han encontrado 5 pacientes (6 unidades refluyentes, todas grado III excepto una grado IV) tratados endoscópicamente de RVU asociado a válvulas de uretra posterior. En tres de ellos se había realizado una reimplantación ureteral previa (todas tipo Cohen) cuyo resultado no fue satisfactorio. En uno de los pacientes restantes el RVU se asociaba además a un ureterocele, que fue tratado de manera simultánea a las válvulas uretrales de manera endoscópica. En todos los casos tras una inyección periureteral (que fue de politetrafluoroetileno en tres de ellos, de dextranómerocopolímero de ácido hialurónico en una, y de polidimetilsiloxane en otra) el reflujo desapareció.
CONCLUSIONES
En nuestra serie el tratamiento endoscópico del RVU ha resultado de utilidad incluso en casos complejos, con diversas patologías asociadas, por lo que creemos que debe considerarse como el tratamiento de elección de forma inicial.
Una correcta selección de los pacientes subsidiarios de este tipo de tratamiento, basándonos en la valoración de factores como extravesicalización de la unión ureterovesical o la presencia de divertículos paraureterales, nos permitirá obtener unos resultados satisfactorios.
Pacientes en los que confluyen varios factores deben ser seleccionados individualmente para obtener resultados favorables.
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D. Enrique Argüelles Salido
Milano Plomizo, 4 - portal 4 - 1º B
41020 Sevilla
E-mail: earguelles@telefonica.net
(Trabajo recibido el 11 noviembre de 2004)
