La afectación localizada más frecuente de la brucelosis es la osteoarticular. Se suele presentar en forma de sacroileitis o de espondilodiscitis. Estas entidades en raras ocasiones se complican con la aparición de un absceso. Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de espondilodiscitis brucelósica complicado con absceso de psoas, el hecho de ser bilateral lo hace excepcional.

CASO CLÍNICO

Un varón de 42 años de edad, residente en Mérida (Extremadura), con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo I y prostatitis crónica; consultó a las tres semanas de la ingesta de un producto lácteo no higienizado por fiebre y malestar general. Las pruebas complementarias mostraban un hemograma, bioquímica, pruebas de coagulación y radiología convencional sin alteraciones. Los hemocultivos en medios convencionales y de Ruiz Castañeda fueron negativos. El estudio serológico para Brucella resultó: Rosa de Bengala: positivo, sero-aglutinación: positiva (1/20) y antibrucela-coombs: positivo.

Se inició tratamiento con Rifampicina 900 mgr/dia más doxaciclina 100mgr/12h durante 6 semanas.

Transcurridos cinco meses sufre una recaída y presenta dolor lumbar más fiebre. A la exploración la región ilíaca izquierda está empastada junto con signo del psoas positivo. Se le realizó una tomografía axial computerizada (TAC) en la que se objetivó una espondilodiscitis L5-S1 con afectación de partes blandas circundantes y absceso de psoas bilateral de pequeño tamaño. Se decide reanudar tratamiento antibiótico previo al que se agrega ciprofloxacino 400mgr/12h. Transcurrido un mes, dada la mala respuesta al tratamiento se realiza drenaje transcutáneo de las colecciones del psoas.

Ante la mala evolución del paciente se practicó una nueva TAC en la que se podía observar la existencia de abscesos de psoas bilaterales de gran tamaño y afectación de tejido circundante junto con espondilodiscitis en L5-S1 (Figs. 1, 2 y 3). El paciente fue remitido a nuestro servicio donde fue intervenido por el servicio de urología y neurocirugía conjuntamente realizándose un drenaje de ambos músculos y la discectomía L5-S1. El postoperatorio transcurrió sin incidencias por lo que se le dio el alta con tratamiento antibiótico doxiciclina 100mgr/12horas junto con septrim forte 1/12horas durante cuatro meses.

 
FIGURA 1. Absceso de psoas corte longitudinal.

El paciente está asintomático con buen estado general hasta la última revisión tres años después de la cirugía.

DISCUSIÓN

El músculo psoas es grande con origen en las apófisis transversas de las vértebras D12 y lumbares, se fusiona con el ilíaco para ir a insertarse en el trocánter menor. Su función es la flexión de muslo y tronco principalmente¹. Esto hace que tenga relaciones con multitud de órganos, por cuyas patologías se puede ver afectado; así en 1881 Mynter clasificó los abscesos de psoas (AP) en primarios cuando la infección está localizada exclusivamente en el músculo y secundarios si se extienden desde un foco adyacente^1-3.

La brucelosis es una infección endémica en el área mediterránea, originada por una bacteria del género Brucella de la que existen 4 subtipos que afecten al ser humano: B. melitensis, B. suis, B. Abortus, B. canis. La B. melitensis es la más patógena. El hombre se contagia por contacto profesional o por la ingesta de productos contaminados como es nuestro caso. La presentación clínica suele ser sistémica en forma de fiebre ondulante (Fiebre de Malta, Fiebre del Mediterráneo y otras) con aparición aguda o crónica. En ocasiones se focaliza en determinados aparatos lo que da lugar a las afecciones localizadas⁴.

La forma localizada más frecuente es la osteoarticular seguida de abscesos esplénicos, infecciones genitourinarias, formas pulmonares y endocarditis.

La forma osteoarticular representa el 25-40% de formas localizadas y suele hacerlo como sacroileitis en jóvenes y espondilodiscitis lumbar en edad más avanzada^5-7. La manifestación clínica más frecuente en estos casos consiste en impotencia funcional, ciatalgia de distribución S1, dolor abdominal y en ocasiones cuadro abigarrado que puede provocar la realización de una laparotomía exploradora.

En escasos pacientes se produce diseminación con la consecuente formación de abscesos. Ésta puede ser bien vía hematógena: abscesos en hígado, mama, piel; bien por contiguidad: 12% de los individuos puede complicarse con la formación de abscesos epidurales o paravertebrales⁸, la formación de abscesos de psoas es excepcional^7,9,10.

El diagnóstico de los abscesos de psoas brucelósicos suele retrasarse por la gran variabilidad clínica y frecuente ausencia de fiebre^6,7. La mayor parte de pruebas habituales de laboratorio no son útiles, pero existen pruebas serológicas específicas como: sero-aglutinación en tubo para brucella, antibrucella-coombs, aglutinación Rosa de Bengala y ELISA. Los medios de cultivo son lo más específico pero sólo crecen bacterias en un 80% de los casos: medio de Ruiz Castañeda.

Para el diagnóstico de los AP las pruebas de imagen son fundamentales: la ECO proporciona un instrumento barato, fácil e inocuo, que además del diagnóstico permite el drenaje percutáneo de las colecciones. Presenta el inconveniente de poseer una baja especificidad y sensibilidad 40%^1,3,11,12 pues no detecta AP de pequeño tamaño, ni en estado flemonoso, además de presentar las limitaciones generales de la técnica: obesidad, aire interpuesto...

Existe unanimidad para admitir que la (TAC) detecta entre el 90-100% de los AP, informando de su localización, tamaño y procesos concomitantes. Nos permite el seguimiento así como el tratamiento de las lesiones. Algunos autores mencionan la dificultad para diferenciar tumor, hematoma y absceso^1,12. La Resonancia Nuclear Magnética (RNM) por su elevado costo y escasa disponibilidad no se hace aconsejable1, si bien detecta antes que la TAC las lesiones óseas13,14, mostrando una imagen hipointensa en secuencias T1 e hiperintensa en T2.

Para el tratamiento se recomienda como pauta antibiótica de elección: doxiciclina (100mgr/12h) o tetraciclinas 3-6 semanas+estreptomicina 15 mg/ kg/12h i.m. las 2 primeras semanas, pero por mala penetración de los aminoglucósidos en hueso y su bajo rendimiento en medio ácido y anaerobio en ocasiones existen fracasos^6,7. En estos casos las tetraciclinas + rifampicina 900mgr/día o gentamicina (dosis no definida) parecen ser eficaz. Ante la existencia de absceso si no se procede al drenaje, el tratamiento antibiótico debe mantenerse un mínimo de 2 meses.

Cuando existe absceso de gran tamaño se puede llegar a requerir el drenaje percutáneo y en casos seleccionados la cirugía abierta¹⁵: destrucciones óseas graves, abscesos extensos, compresión estructuras vecinas, mala respuesta al tratamiento conservador. Se debe individualizar en cada caso.

REFERENCIAS

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Dr. J. Romero Otero
Hospital Universitario 12 Octubre
Avda. de Córdoba s/n
28041 Madrid

(Trabajo recibido el 3 noviembre 2004)