ORIGINAL

 

Complicaciones en cirugía laparoscópica renal en la edad pediátrica: análisis de nuestra experiencia y revisión de la literatura

Complications in laparoscopy renal surgery in pediatric age: Analysis of our experience and literature review

 

 

*Alberto Pérez-Lanzac de Lorca, **Andrés Gómez Fraile, **Adolfo Aransay Bramtot, **Daniel Cabezalí Brabancho, ** Francisco López Vázquez, *Jesús Castiñeiras Fernández

*Servicio de Urología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla, España.
**Sección de Urología Pediátrica y Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Materno-Infantil 12 de Octubre. Madrid. España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: El desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva en la edad pediátrica ha sido más lento que en la edad adulta ya que sus ventajas no son tan claras. El aprendizaje y las complicaciones presentadas durante este periodo, así como el tipo de material utilizado han sido los factores que han contribuido a este hecho.
Objetivo: Mostrar nuestra experiencia y las complicaciones presentadas en la cirugía laparoscópica de exéresis renal, añadiendo una revisión bibliográfica de las publicadas en esta edad hasta la fecha.
Material y Métodos: Estudio retrospectivo de nuestros casos clínicos en que practicamos cirugía renal laparoscópica extirpativa. Encontramos 56 casos desde Enero de 2003, en que se implantó, hasta Septiembre del 2008. Hubo 36 niños (64%) y 20 niñas (36%). La edad media de intervención fue de 3,6 años. Analizamos el diagnóstico principal, la situación que condujo a la intervención así como el tipo de cirugía efectuada, vía de abordaje, tiempo utilizado, tiempo de ingreso, complicaciones y tratamiento aplicado. Los resultados se analizaron mediante el programa estadístico SPSS^® (SPSSCorp, Chicago, Illinois). La revisión bibliográfica se efectuó en las bases de datos MEDLINE, EMBASE y COCHRANE. Los trabajos seleccionados fueron revisados por dos investigadores. Series que contuvieran adultos fueron excluidas.
Resultados: Se han efectuado 42 nefrectomías (75%), 13 heminefrectomías (23%) y 1 quistectomía (2%). En 5 casos (9%) utilizamos la retroperitoneoscopia y en 51 (91%) la vía transperitoneal. El tiempo medio quirúrgico fue de 118 min., rango de 25-240 min., para las nefrectomías, de 192 min., rango de 75-300 minutos, para las nefrectomías parciales, 111min. (60-160) para las nefroureterectomías y de 240 minutos para la quistectomía. La estancia media ha sido de 3,18 (2-6) días para las nefrectomías, 5,91 (3-11) días para las nefrectomías parciales, 3 días (2-4) para las nefroureterectomías y 6 días para la quistectomía. Hemos tenido 8 complicaciones (14%): 2 reconversiones por sangrado y dificultad técnica y 6 postoperatorias (3 fueron menores, fiebre durante el postoperatorio y 3 mayores (2 Urinomas y un pseudoaneurisma, requiriendo 2 intervenciones y una colocación de catéter doble J). La evolución ha sido buena en todos los casos. En la revisión bibliográfica se seleccionaron 47 artículos con un nivel de evidencia IIIB (Oxford Centre for Evidence-based Medicine). El número de nefrectomías encontrado ha sido de 347 pacientes. Las causa más frecuente de reconversión fueron los problemas vasculares y las complicaciones variaron de ninguna hasta el 37%.
Conclusiones: La cirugía laparoscópica ha demostrado ser una técnica segura y fiable en el tratamiento de la patología renal benigna de la edad pediátrica con buenos resultados. Actualmente sus indicaciones se están ampliando a procesos de reconstrucción, donde muestran unos resultados prometedores, y a procesos oncológicos seleccionados.

Palabras claves: Laparoscopia. Infancia. Complicaciones.

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ABTRACT

Introduction: The development of the minimally invasive surgery in pediatric age has been slower than in the adult age since their advantages are not so clear. The learning curve and the complications presented during this period, as well as the type of material used has been the factors that have contributed to this fact.
Objective: We collected our experience and the complications presented in renal laparoscopic exegesis surgery, adding a review of the published literature to date. Materials and Methods: Retrospective study of our clinical cases in that we practiced laparoscopic renal exegesis surgery. We collected 56 cases from January 2003, when it was implanted, to September 2008. We had 36 boys (64%) and 20 girls (36%). The mean age was 3.6 years. We analyzed principal diagnosis, the situation that conducted to the surgery and the type of surgery performed, time of surgery, hospital stay and complications with their solution. The results were analyzed by the statistical program SPSS^® (SPSSCorp, Chicago, Illinois). The literature review was practiced in MEDLINE, EMBASE and COCHRANE database. The selected works were reviewed by two investigators. Series containing adults were excluded.
Results: We perfomed 42 nephrectomies (75%), 13 heminephrectomies (23%) and 1 quistectomy (2%). 5 cases (9%) were done by retroperitoneoscopy and 51 cases (91%) transperitoneally. The mean operative time was 118 min, range 25-240 min, for nephrectomies; 192 min, range 75-300 min, for partial nephrectomies, 111min. (60-160) for nephroureterectomies and 240 min for quistectomía. The mean hospital stay was 3.18 min (2-6) days for nephrectomies; 5.91 (3-11) days for partial nephrectomies, 3 days (2-4) for nephroureterectomies and 6 days for the quistectomy. We had 8 complications (14%): 2 conversions for bledding and technical difficulty and 6 postoperative complications (3 were minor complications, postoperative fever and 3 mayor (2 Urinomas and one pseudoaneurism, requiring 2 interventions and one catheter double J placement). The evolution has been satisfactory in all cases. In the bibliographic review 47 articles with a level of evidence IIIB were selected (Oxford Centers for Evidence-based Medicine). The main reasons to conversion to open surgery were vascular problems and the complication rate change from anyone to 37%.
Conclusions: Laparoscopic surgery has proved to be a secure and feasible technique in the treatment of benign renal pathology in pediatric age with satisfactory results. Actually the indications are expanding to reconstructive procedures, with promising results, and selected oncologic procedures.

Key words: Laparoscopy. Childhood. Complications.

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La implantación de la cirugía mínimamente invasiva en la edad pediátrica ha sido lenta pero progresiva. Las ventajas vistas en la edad adulta no son tan claras en los niños^3,9 y cuestiones técnicas, como el aprendizaje, disposición de material adecuado o coste de los recursos están detrás de su pausado desarrollo. Desde que Clayman et al¹ publicaran la primera nefrectomía laparoscópica infantil en 1990 y después Jordan y Winslow² en 1993 describieran la primera heminefrectomía laparoscópica en una duplicidad renal, se han publicado numerosas series de intervenciones laparoscópicas, que demuestran a esta técnica como una alternativa segura aunque no exenta de complicaciones. Se ha descrito una morbilidad no desdeñable en torno al 2,8%³ y una curva de aprendizaje compleja con una tasa de reconversiones de hasta el 18%^4,5, según las series.

El objetivo del estudio es analizar nuestros casos, viendo diferentes aspectos de esta técnica, principalmente sus complicaciones, así como realizar una revisión bibliográfica de las distintas publicaciones de la cirugía renal laparoscópica extirpativa, en niños, analizando vía de abordaje y complicaciones referidas, así como su comparación con la cirugía abierta.

 

Material y Métodos

Estudio retrospectivo de los casos clínicos tratados por nuestra Sección de Urología Infantil mediante Laparoscopia. Hemos controlado y tratado mediante cirugía mínimamente invasiva 56 niños desde el 2003 hasta Septiembre del 2008 en los que se practicó cirugía renal extirpativa. De ellos, 36 (64%) fueron niños y 20 niñas (36%). Se recoge el diagnóstico principal, indicación quirúrgica, vía de abordaje, edad a la cirugía, tiempo de cirugía, estancia media hospitalaria, complicaciones y tratamiento aplicado para su resolución. Clínicamente todos los pacientes fueron evaluados previamente a la intervención mediante ECO y Renograma isotópico diurético (MAG-3) o gammagrafía renal (DMSA), dependiendo del tipo de patología que presentaban.

Técnicamente hemos utilizado dos vías de abordaje:

Vía transperitoneal

Situamos al pacientes lo más decúbito lateral posible, colocando de 3 a 4 puertos según necesidades. El primer puerto fue de 5 mm colocándose siempre de forma abierta a nivel umbilical para introducir la óptica y el resto, de 5 ó 3 mm dependiendo del tamaño del niño, situándose uno en la fosa iliaca correspondiente al lado afecto, otro en epigastrio a 1-2 cm por debajo del reborde de las costillas en lado contralateral y en ocasiones otro accesorio en el hipocondrio homolateral, a un través de dedo del arco costal. La pieza se extrajo por el ombligo, previa ampliación de la herida, en caso de riñones pequeños, o por el puerto de la fosa iliaca correspondiente, previa ampliación, en caso de riñones de gran tamaño.

Vía retroperitoneal

Posicionamos al paciente en decúbito lateral, colocando tres trócares, uno de 5 mm por debajo de la punta de la 12 costilla para la óptica, otro por encima de espina iliaca en línea media clavicular y otros en punto media de la línea de los músculos espinales. La pieza se extrajo ampliando la incisión del puerto de la óptica. En ambos abordajes el flujo de dióxido de carbono fue de 3,5 l/min y una presión entre 12-13 mm de Hg, dependiendo del tamaño y edad del niño. Para el control de los vasos del pedículo renal utilizamos de forma habitual la pinza Ligasure^®, aunque también utilizamos para la disección de los tejidos la "pinza electrocauterio de gancho” y/o el bisturí Harmónico. En algunas ocasiones usamos el láser para cortar y coagular el parénquima renal específicamente en resecciones parciales.

El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa estadístico SPSS statistical software (SPSSCorp, Chicago, Illinois)^®.

La búsqueda bibliográfica se efectuó en las bases de datos MEDLINE, EMBASE Y COCHRANE, revisando las principales series de pacientes intervenidos de cirugía exerética renal por laparoscopia seleccionados por un investigador. Posteriormente todos fueron nuevamente revisados por un segundo investigador antes de ser añadidos al estudio. Sólo se incluyeron artículos con diez o más pacientes, series de patologías urológicas y series que comparaban la vía abierta con la laparoscopia. Excluimos aquellos que han incluido pacientes adultos o que no han hecho ninguna distinción en los resultados entre adultos y niños.

Todos los estudios fueron estratificados de acuerdo a la modificación de la Consulta Internacional sobre enfermedades urológicas de los niveles de evidencia del Oxford Centre for Evidence-based Medicine. Para la adecuada asignación de cada estudio consideramos el diseño del estudio (prospectivo/retrospectivo), número de pacientes incluidos, tipo de herramientas de cálculo, propiedades psicométricas (validez y fiabilidad) y tasa de respuesta. De acuerdo con esta clasificación todos los trabajos revisados tienen un nivel de evidencia III/B.

 

Resultados

La edad de diagnóstico varió de 3 meses a 14 años, con una edad media de intervención de 3,6 años. Hubo 12 (21%) pacientes con un peso igual o inferior a 10 Kg y 7 (12,5%) tenían menos de 1 año.

Los diagnósticos más frecuentes fueron el reflujo vésico-ureteral con 23 niños (41%), 4 de ellos en sistemas dúplex, siguiéndole el riñón multiquístico con 17(30%) casos (Tabla 1). La indicación para intervenir fue la anulación funcional en 38 (67%) casos; displasia multiquístico en 17 (30%) casos y 1 (2%) caso con quiste renal simple. (Tabla 2).

Lo procedimientos utilizados en los 56 niños intervenidos han sido: 39 (70%) nefrectomías, 13 (23%) heminefrectomías, 3 (9%) Nefroureterectomías y 1 (3%) quiste renal simple (Tabla 3). En 51 niños (91%) se utilizó la vía transperitoneal y en 5 (9%) la vía retroperitoneal. El tiempo medio quirúrgico fue de 118±0,75 min para las nefrectomías, 192±1,07 min para las nefrectomías parciales, 111±0,64 min para las nefroureterectomías y 240 min de tiempo total para la quistectomía. La estancia media hospitalaria fue de 3,18:±0,63 días para las nefrectomías, 5,91±2,25 días para las nefrectomías parciales, 3±1 días para las nefroureterectomías y 6 días de estancia completa para la quistectomía.

Las complicaciones encontradas ha sido de 8 (14%), distribuyéndose de la siguiente forma:

Complicaciones intraoperatorias

Hubo 2 reconversiones (3%), una por dificultades técnicas con la óptica y otra por mala visualización del campo quirúrgico a causa de sangrado.

Complicaciones postoperatorias menores

Tuvimos 3 (5,5%) pacientes que presentaron cuadro febril el 2º, 4º y 9º día del postoperatorio sin foco aparente, siendo tratados mediante cobertura antibiótica y observación de heridas y drenajes, resolviéndose a las 48 horas siguientes a su debut en todos los casos.

Complicaciones postoperatorias mayores

Ocurrieron en 3 niños (5,5%), siendo n pseudoaneurisma de la pared de la arteria ilíaca izquierda tras nefrectomía por retroperitoneoscopia debido a la anulación 2ª a ureterocele en un niño de 5 años en la que se utilizó la "pinza de gancho”, que se descubrió al 4 mes del postoperatorio por dolor abdominal recurrente, racticándose ECO y visualizándolo, resolviéndose con drenaje del hematoma y sutura de la pared arterial mediante cirugía abierta, y dos urinomas perirenales. El primero de ellos sucedió tras heminefrectomía de pielón inferior que se detectó al 3 mes y precisó drenaje percutáneo con control ecográfico, siendo sustituido posteriormente, a las 2 semanas, por catéter ureteral doble J. El segundo ocurrió tras efrectomía, dentro de los 15 primeros días del postoperatorio, en la que se seccionó el uréter con Ligasure^®, presentando fuga de orina por el muñón ureteral, que se resolvió reinterviniendo laparoscópicamente y cerrando el muñón ureteral con clip.

Las pérdidas hemáticas intraoperatorias han sido mínimas (< 20ml). En dos pacientes se colocaron drenajes que dieron un líquido serohemático mínimo.

En la revisión bibliográfica se han seleccionado 47 artículos; 5 (11%) comparan cirugía laparoscópica / cirugía abierta en heminefrectomías y heminefroureterectomías, 3 (6%) comparan cirugía laparoscópica / cirugía abierta en nefrectomías y nefroureterectomías, 13 (28%) series de nefrectomías y nefroureterectomías, 9 (19%) series de heminefrectomías y heminefroureterectomías, 14 (30%) series de cirugía laparoscópica y 3 (6%) englobados en otros artículos. Las Tablas 4, 5, 6, 7, 8, 8co y 9 explican los objetivos de los distintos artículos, abordaje, resultados y complicaciones descritas.

Hemos contabilizado 347 nefrectomías/nefroureterectomías laparoscópicas con buenos resultados en lo referente a estancias hospitalarias, sangrados y tiempo quirúrgico^18-29. En este grupo de artículos como complicaciones podemos señalar que el grupo de Kobashi¹⁹ refiere un caso de fuga por muñón ureteral tras nefrectomía que requirió reintervención y el grupo de Mahomed²⁴ reseña 6 complicaciones intraoperatorias y 2 postoperatorias. En este grupo han habido 16 reconversiones a cirugía abierta^{18,19,24,27,29}, la mayoría debidas a sangrado. En el grupo de artículos de las heminefrectomías / hemiureterectomías laparoscópicas se han descrito más complicaciones que en el grupo de las nefrectomías / nefroureterectomías laparoscópicas^31-39. Dentro de las heminefrectomías / hemiureterectomías laparoscópicas, Valla et al.³⁵ describen 3 (12%) reconversiones, 9 (37%) complicaciones intraoperatorias y 5(20%) complicaciones postoperatorias; Castellan et al. tuvieron 2 conversiones en abordaje retroperitoneal y 2 complicaciones mayores y una menor en el abordaje transperitoneal³⁶, y Wallis et al. describieron 4 reconversiones, 5 complicaciones mayores y una complicación mayor³⁷.

Desde 1994 a 2007 distintos estudios^40-52 analizan la efectividad de la laparoscopia en diferentes indicaciones como nefrectomías, heminefrectomías, quistes renales, varicocele, criptorquidia, hidroceles/hernias, biopsias renales, adrenalectomías, reimplante ureteral, pielolitotomías, incluso en uréter retrocavo⁴⁰. En estas series se han descrito 25 reconversiones^40-43,50-53 de las que 7 (28%) fueron por sangrado^41,43,50-52. Los distintos autores consideran este abordaje comparable a la cirugía abierta para el tratamiento de la patología uropediátrica^40,41,42.

La Tabla 9 recoge varios artículos que estudian diversos aspectos de la laparoscopia infantil, como el uso del trócar de Hasson y del trócar visul Visiport o cirugías laparoscópicas en niños de alto riesgo^52-54.

 

Discusión

La cirugía laparoscópica constituye actualmente una técnica plenamente implantada en la cirugía urológica infantil. Su comienzo y desarrollo ha sido lento debido a la falta de material adecuado y al lento aprendizaje, presentando además diferentes complicaciones durante este periodo, algunas de ellas importantes. En nuestra serie ha ocurrido lo mismo, pasando de una vía de abordaje a otra por la presencia de complicaciones, volviéndose a utilizar ambas una vez acumulada la suficiente experiencia y aumentando el número de indicaciones.

No hay acuerdo todavía sobre qué vía de abordaje es mejor. En la revisión de los 45 artículos seleccionados, 18 grupos (38%) utilizan la vía retroperitoneal, 19 (40%) la transperitoneal y 10 (21%) utilizan ambas vías. En nuestra serie hay un predominio claro de la vía transperitoneal (91%) sobre la retroperitoneal debido principalmente a la aparición de complicaciones en la utilización de ésta última, hecho que se ha ido subsanando con el aumento de experiencia, volviéndose a utilizar ambas según la patología tratada. En principio parece que el urólogo infantil debe sentirse más cómodo en la vía retroperitoneal, probablemente por la similitud con el acceso principal de la cirugía abierta, y además esta vía es segura, presenta buena accesibilidad, riesgo reducido de daño visceral en la introducción de los trócares y facilidad al crear la neumocámara, lo que permite una mínima movilización del riñón con acceso directo al hilio¹². A pesar de éstas ventajas y su baja morbilidad⁴, este abordaje no es sencillo y requiere un entrenamiento en la técnica por el reducido espacio y por la fragilidad del peritoneo^18,45. La vía transperitoneal, se considera más apropiada en niños pequeños, ya que ofrece un campo quirúrgico amplio. Cuando se comparan ambas vías, no hay diferencia significativa en cuanto al tiempo quirúrgico, complicaciones o estancia hospitalaria^38,7. Creemos que el acceso transperitoneal es óptimo para la cirugía renal laparoscópica porque el riesgo de daño visceral, a la hora de crear el neumoperitoneo, es reducido si el abordaje del primer puerto se realiza de forma abierta a través del ombligo, permitiendo además un buen control de los vasos y disminuyendo la probabilidad de daño de otras estructuras por la amplia pneumocámara que se crea, facilitando la ureterectomía completa en caso de ser necesario, sin necesidad de nuevas incisiones, asociándose una menor tasa de reconversiones frente a la retroperitoneoscopia^4,8,12.

Por regla general, respecto a la cirugía abierta, la laparoscopia es una técnica segura con escaso sangrado y mejora de la estancia hospitalaria, disminuyendo los requerimientos analgésicos y mejorando los resultados estéticos tanto para las heminefrectomías, nefrectomías y nefroureterectomías^10-17. Normalmente, en un principio, requiere un mayor tiempo quirúrgico, aunque con el aumento de la experiencia y dominio de la técnica se iguala a las abiertas, pero todavía presenta un mayor coste. En nuestro estudio el tiempo medio quirúrgico varió de 111 minutos a 240 minutos, disminuyendo con el número de casos y el aumento de experiencia.

Las complicaciones que presenta son diversas y disminuyen con el tiempo de experiencia. En la revisión bibliográfica dentro de estos artículos que comparan la cirugía abierta con la cirugía laparoscópica únicamente un grupo no ha tenido complicaciones significativas en el grupo de la laparoscopia¹⁶; el resto han descrito: conversiones a cirugía abierta, sangrados y/o urinomas^11-15. Como hemos referido, nosotros hemos tenido un 14%, considerando el 5,5% como mayores: urinomas y pseudoaneurisma. La mayoría se presentaron en la primera fase de utilización de la técnica, disminuyendo con el tiempo. No encontramos en la literatura ninguna referencia a la complicación del pseudoaneurisma. Para evitar daños con el electrocauterio actualmente hemos limitado el uso de la pinza gancho, sustituyéndola por la pinza Ligasure^® o el bisturí Harmónico desde el comienzo de la intervención, sin nuevas complicaciones asociadas a este instrumental. Recalcamos que la utilización de la pinza Ligasure^® nos ha dado unos resultados excelentes, con un sagrado mínimo y un buen control del pedículo. La energía de coagulación y después el corte con la cuchilla sucede entre las dos ramas de la pinza sin que difunda más allá de las mismas. No obstante el grosor de la punta roma de la pinza dificulta disecciones complicadas. De forma semejante a nosotros, la complicación más frecuente encontrada en la bibliografía ha sido el urinoma tras heminefrectomía o nefrectomía^{11-13,19,34,35,37,40} seguido de otras menores como los desgarros peritoneales^{13,26,35,40,41,44,54,56} o el daño visceral^15,35,40,41. La mayoría de los urinomas se han resuelto de forma conservadora y sólo en dos casos se requirió drenaje percutáneo^12,35. Las causas más frecuentes de reconversión a cirugía abierta han sido el control vascular^41,44,53, el sangrado^{17,19,29,44,53} o la dificultad técnica^29,37,51.

Nuestro programa de laparoscopia ha estado orientado, principalmente, a la patología benigna renal, efectuando nefrectomías, nefroureterectomías y heminefrectomías, comenzando en los últimos 2 años con patología tumoral como los nefromas mesoblásticos y neuroblastomas. El papel diagnóstico de la laparoscopia está bien establecido aunque siguen en discusión ciertas indicaciones terapéuticas^9,42. Los buenos resultados estéticos y su rápida recuperación sugieren que los niños y adolescentes pueden beneficiarse de ella. Sin embargo se cuestiona la utilidad real de esta técnica en menores de 5 años y lactantes, en especial los menores de un año⁴⁰. Los varicoceles, criptorquidias, estados intersexuales y la cirugía renal, incluyendo procedimientos como la nefrectomía, heminefrectomía, nefropexia, quistectomía, pieloplastia y adrenalectomía constituyen indicaciones actuales de la cirugía laparoscópica^9,43,56. Otras cirugías reconstructivas y las exéresis tumorales se están introduciendo como nuevas indicaciones^40,41,43,51. Duarte et al. confirman que la nefrectomía laparoscópica tras quimioterapia neoadyuvante es segura en casos seleccionados. La laparoscopia infantil es aceptada en la resolución de patologías benignas pero su uso aún está poco contrastado en la cirugía oncológica²¹. Además la cirugía robótica está en proceso inicial de desarrollo para empezar a ser aplicada en la cirugía infantil.

Basándonos en lo publicado en las series revisadas, la cirugía laparoscópica es el estándar de tratamiento en la mayoría de los casos de patología benigna infantil. En manos experimentadas es segura y efectiva en niños de alto riesgo y en menores de un año^32,55,56. La diversificación de la laparoscopia pasa por generalizar programas de aprendizaje para urólogos infantiles en la fase de formación laparoscópica^{10,12,18,23,33,31,43}. Es importante evitar problemas derivados de un defecto en la formación que puede conllevar una alta incidencia de complicaciones, lo que originaría un descredito de la técnica. En nuestra opinión es necesario un entrenamiento teórico e ir adquiriendo experiencia en dispositivos endourológicos o sobre animales de experimentación, antes de proceder sobre pacientes. El equipo quirúrgico ha de maximizar el valor educacional de cada una de las operaciones para los nuevos cirujanos laparoscopistas. La experiencia del cirujano mejora el tiempo quirúrgico, el sangrado y disminuye la tasa de morbilidad^14,23,38.

En conclusión los tiempos quirúrgicos, la estancia y la tasa de complicaciones se han igualado, incluso mejorando a las de la cirugía abierta. Previo a su aplicación en el paciente, el cirujano ha de adquirir las destrezas necesarias en programas específicos de aprendizaje que minimicen las complicaciones. En manos experimentadas, la laparoscopia infantil, se muestra como una técnica segura y fiable en el tratamiento de las patologías benignas urológicas, con resultados comparables a la cirugía convencional. Actualmente otros campos como la cirugía reconstructiva y la oncológica se están aplicando, describiéndose buenos resultados, además la cirugía robótica ya se está aplicando en diferentes patologías, pero aún precisa de grandes medios técnicos y tiene un coste elevado.

Abreviaturas: EM: Estancia media. TmQ: Tiempo medio quirúrgico. L: Cirugía Laparoscópica. A: Cirugía abierta. Transp: Abordaje transperitoneal. Retrop: Abordaje retroperitoneal.

 

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Dirección para correspodencia:
Dr. Alberto Pérez-Lanzac de Lorca
Servicio de Urología
Hospital Universitario Virgen Macarena
Avda. Dr. Fedriani, 3 - 41071 Sevilla
Tel.: 955 008 265
E-mail autor: alblorca@yahoo.es

Trabajo recibido: marzo 2009
Trabajo aceptado: abril 2009