ARTÍCULO ORIGINAL

 

El grosor del músculo liso de la pelvis renal indica el curso postoperatorio del tratamiento de la obstrucción de la unión ureteropélvica

Thickness of the Renal Pelvis Smooth Muscle Indicates the Postoperative Course of Ureteropelvic Junction Obstruction Treatment

 

 

C. Kaselas^a, S. Aggelidou^b, G. Papouis^c, C. Kazakis^a y A. Philippopoulos^a

^aServicio Secundario de Cirugía Pediátrica, Hospital Universitario Aristotle, Hospital General Papageorgiou, Thessaloniki, Grecia
^bServicio de Patología, Hospital General Hippokration, Thessaloniki, Grecia
^cServicio de Cirugía Pediátrica, Hospital General Hippokration, Thessaloniki, Grecia

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Investigar la relación entre los resultados histopatológicos y el curso postoperatorio de niños tratados quirúrgicamente por obstrucción de la unión ureteropélvica (UUP).
Material y métodos: Se examinó retrospectivamente a 28 pacientes operados por obstrucción unilateral de la UUP desde 1998 hasta 2005 con muestras histopatológicas suficientes, así como su seguimiento postoperatorio. Se tintaron las muestras utilizando la elástica van Gieson para diferenciar el músculo liso del colágeno y la elastina. El seguimiento postoperatorio incluyó la ecografía renal (EcoR) y estudios de renograma diurético.
Resultados 12 pacientes con un grosor medio del músculo liso de la pelvis renal (GmMLPR) de 136,97 ± 34,17 mejoraron en 6 meses después de la operación. Nueve pacientes que mejoraron 9 meses después tenían un GmMLPR de 173,61 ± 33,91. Los 7 pacientes restantes, al duodécimo mes, tenían un GmMLPR de 258,78 ± 96,09. La correlación entre el músculo liso de la pelvis renal y el tiempo de mejoría postoperatoria fue extremadamente significativo (p = 0,7928; m < 0,0001).
Conclusión: El grosor del músculo liso de la pelvis renal está considerablemente correlacionado con el curso postoperatorio de los pacientes con obstrucción de la UUP, y se puede utilizar como herramienta de pronóstico del comienzo de su mejoría.

Palabras clave: Pieloplastia. Músculo liso de la pelvis renal. Obstrucción de la unión ureteropélvica. Mejoría de la hidronefrosis postoperatoria.

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ABSTRACT

Objetive: To investigate the relationship between the histopathologic findings and the postoperative course of children surgically treated for ureteropelvic junction (UPJ) obstruction.
Material and methods: Twenty-eight patients operated for unilateral UPJ obstruction from 1998 to 2005 with adequate histopathologic specimens and postoperative follow up were retrospectively reviewed. Specimens were stained using elastic van Geisson to differentiate smooth muscle from collagen and elastin. Postoperative follow up included renal ultrasound (U/S) and diuretic renogram studies.
Results: Twelve patients with mean renal pelvis smooth muscle thickness (mRPSMT) of 136.97 ± 34.17 improved on the 6^th postoperative month. Nine patients that improved after 9 months postoperatively had mRPSMT=173.61 ± 33.91. The rest 7 patients that improved on the 12^th postoperative month had mRPSMT=258.78 ± 96.09. Correlation between renal pelvis smooth muscle and time of postoperative improvement was extremely significant (r = 0.7928, p < 0.0001).
Conclusion: The thickness of the renal pelvis smooth muscle is significantly correlated to the postoperative course of patients with UPJ obstruction and can be used as a prognostic tool for the onset of their improvement.

Key words: Pyeloplasty. Renal Pelvis Smooth Muscle. Ureteropelvic Junction Obstruction. Postoperative Hydronephrosis Improvement.

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Introducción

La obstrucción de la unión ureteropélvica (UUP) es una de las anomalías congénitas más comunes del tracto urinario en Pediatría; ocurre en 1/1.000-1/2.000 recién nacidos, aunque la frecuencia está aumentando debido al uso frecuente de la ecografía materna^1,2.

Hay controversia con respecto al historial natural y el tratamiento de la hidronefrosis causada por obstrucción de la UUP. La fecha de la intervención quirúrgica, si es necesaria, no se puede establecer con exactitud en todos los casos. Hay casos que se resuelven de forma natural y otros en los que la función renal se deteriora inesperadamente rápido; la mayoría de los pacientes se encuentran entre los dos extremos². Basándose en estas observaciones, hay cirujanos que proponen una temprana intervención quirúrgica, otros que operan por ciertos motivos y el resto sugieren que la cirugía no es necesaria casi nunca³.

Tratando la controversia mencionada, el primer autor (junto con otros) ha publicado un artículo que indica qué parámetros deben considerarse para reconocer más temprano que el niño necesitará ser operado⁴.

Por otro lado, aunque hay muchos informes con respecto al enfoque preoperatorio de los pacientes con obstrucción de la UUP, el tiempo de mejoría radiográfica postoperatoria esperado no ha sido investigado en detalle. Hasta la fecha, hay algunos informes citados en la bibliografía que tratan de identificar cualquier parámetro objetivo que indique qué casos presentarán una mejoría retardada en el seguimiento.

Hemos intentado examinar la posible relación entre los resultados histopatológicos de la pelvis renal extirpada y el curso postoperatorio de pacientes con obstrucción de la UUP quirúrgicamente tratados, para determinar un posible patrón del comienzo y ritmo de su mejoría.

 

Material y métodos

Se examinaron retrospectivamente los archivos médicos de los niños que fueron tratados quirúrgicamente por obstrucción de la UUP desde 1998 hasta 2005 en una única Unidad de Cirugía Pediátrica terciaria. La información recogida incluía edad al diagnóstico, género, lado de la lesión, edad a la operación, tiempo y resultados del examen radiográfico postoperatorio y tiempo de mejoría evidente. La existencia de muestras histopatológicas adecuadas en nuestro Servicio de Patología, y el seguimiento completo del postoperatorio, fueron criterios de inclusión en el estudio.

Los pacientes con diagnóstico prenatal fueron evaluados inicialmente a la edad de 1 mes con ecografía renal y a la edad de 3 meses con renograma diurético. El protocolo para el control de los pacientes con diagnóstico confirmado de obstrucción unilateral de la UUP fue observación inicial con seguimientos regulares con ecografía renal (EcoR) y renograma diurético cada 6 meses durante un año, y cada año a partir de entonces. Las condiciones para el paso a la intervención quirúrgica fueron el aumento del diámetro anteroposterior de la pelvis renal, el deterioro de la curva obstructiva en el renograma diurético y el descenso de la función renal relativa (FRR) por debajo del 40%, según se publicó en un informe anterior⁴.

Todos los pacientes fueron operados con la técnica de pieloplastia desmembrada de Anderson Hynes. Se enviaron muestras complejas extirpadas de UUP al Servicio de Patología. Durante la operación se colocó un tubo de nefrostomía y un tubo adicional de diámetro adecuado en el uréter superior que servía de stent. Se quitó el stent al octavo día postoperatorio, y se realizó una pielografía a través del tubo de nefrostomía que confirmó el éxito quirúrgico.

El seguimiento consistió en una EcoR al tercer mes postoperatorio seguida de otra EcoR y renograma diurético al sexto. Si los resultados radiográficos no eran satisfactorios, se repetían los mismos exámenes cada tres meses. Se definió un control quirúrgico totalmente exitoso en valores normales del diámetro de la pelvis renal en la EcoR, combinado con un patrón de eliminación de renograma diurético que no indicaba obstrucción de la UUP.

Para el propósito de este estudio el Servicio de Patología examinó y trató apropiadamente las muestras histopatológicas. Estas se fijaron en formol tamponado al 10% durante 24 horas, y posteriormente se introdujeron en bloques de parafina manteniendo su orientación de origen. Después se seccionaron horizontalmente en unidades de 4μm y se tintaron utilizando la elástica van Gieson para diferenciar el músculo liso de la pelvis renal del colágeno y la elastina. Esta destaca el músculo liso como marrón rojizo claro, el colágeno naranja intenso y las fibras elásticas negras (Figura 1). La medida del grosor del músculo liso de la pelvis renal pre-estenótica se tomó con una lente intraocular de menos de 40X aumentos. El mayor grosor de la lámina muscular propia se midió de la superficie luminal a la adluminal.

Figura 1. Muestra histopatológica pre-estenótica
de la pelvis renal tintada con elástica van Gieson
×40 aumentos.

 

Análisis estadístico

La evaluación estadística de cualquier relación entre los resultados histopatológicos y el curso postoperatorio de los pacientes, definido este desde el momento de mejoría final, se realizó mediante el coeficiente de correlación de Pearson. Un valor p de dos caras de < 0,05 indicó significación estadística. El análisis estadístico se realizó utilizando el paquete estadístico para Ciencias Sociales SPSS para Windows (edición 17.0, Chicago, IL, EE. UU.).

 

Resultados

Treinta y cuatro pacientes fueron operados por obstrucción unilateral de la UUP desde 1998 hasta 2005; 28 de ellos presentaban muestras histopatológicas adecuadas y un completo examen radiográfico de seguimiento, y constituyeron nuestro grupo de estudio. Perdimos durante el seguimiento al resto de pacientes o no pudimos recuperar sus muestras histopatológicas.

Se identificó a 17 pacientes masculinos y 11 femeninos (proporción de 1,5 hombres por mujer). La proporción del lado de la lesión fue de 1,5 izquierdo por 1 derecho y la media de edad de operación fue de 2 años (rango: 3 meses a 13 años).

Se percibió mejoría en todos los pacientes. No se observó reaparición ni empeoramiento, y por lo tanto no fue necesaria ninguna reintervención. El tiempo en el que se vió la mejoría según los resultados radiológicos osciló entre el sexto y el duodécimo mes postoperatorio. Curiosamente, los 12 pacientes que mejoraron al sexto mes postoperatorio tenían un grosor medio del músculo liso de la pelvis renal (GmMLPR) de 136,97 ± 34,17 (rango: 100μm a 237,5; media: 137,5). Los 9 pacientes que mejoraron al noveno mes postoperatorio tenían un GmMLPR de 173,61 ± 33,91 (rango: 112,5μm a 237,5μm; media: 175μm). Los 7 que mostraron mejoría al duodécimo mes postoperatorio tenían un GmMLPR de 258,78 ± 96,09 (rango: 137,5μm a 375μm; media: 300μm) (Figura 2).

Figura 2. Rango de grosor del músculo liso de la pelvis
renal de los pacientes.

 

La correlación entre el grosor del músculo liso de la pelvis renal y el tiempo de mejoría postoperatoria resultó sumamente importante (p = 0,7928; m < 0,0001) (Figura 3).

Figura 3. Correlación entre el grosor del músculo liso de
la pelvis renal y el tiempo de mejoría postoperatoria.

 

También medimos la presencia percentil de colágeno y el contenido de elastina de la UUP obstruída, y no se detectó ninguna correlación entre estos y el tiempo postoperatorio de recuperación de la hidronefrosis.

Finalmente, no se identificó ninguna correlación entre el tiempo de mejoría postoperatoria radiológicamente confirmada y las edades en el momento de la operación, la presencia de diagnóstico prenatal, el género ni el lado de la lesión.

 

Discusión

El índice de éxito de la intervención quirúrgica en la obstrucción de la UUP se ha descrito como mayor del 95%⁵. Sin embargo, el curso postoperatorio de los pacientes hasta que consigan un patrón de función renal no obstructivo satisfactorio no es siempre tranquilo. No es extraño en estos casos que los exámenes radiográficos postoperatorios iniciales no indiquen un manejo quirúrgico exitoso, lo que implica una importante carga de ansiedad, tanto para los padres como para el cirujano.

Las causas de una hidronefrosis no solucionada inicialmente incluyen cambios histopatológicos irreversibles en la pelvis renal y en el sistema colector calicial, la obstrucción transitoria por un edema en el lugar de reparación y la obstrucción persistente debida a una pieloplastia fallida⁶. En la mayoría de los casos, sin embargo, la hidronefrosis se soluciona y se consigue una mejoría en la función renal y en el drenaje en estudios posteriores durante el seguimiento.

Más específicamente el tracto urinario superior responde a la obstrucción con una serie de cambios histológicos. La distensibilidad de la pelvis renal está determinada por la estructura del tejido del músculo liso, así como el depósito de colágeno de la matriz extracelular, y esa elasticidad se pierde cuando el grosor del músculo liso de la pared de la pelvis renal y el colágeno aumentan⁶.

Con respecto al grosor del músculo liso de la pelvis renal posterior a la obstrucción de la UUP, estudios previos describen resultados opuestos. Hay investigadores que informan de que la obstrucción de la UUP está asociada con la hipotrofia del músculo liso del segmento obstruído, o incluso la atrofia que sucede a la depleción de las fibras nerviosas^7-9. Por otro lado, otros informan de una mayor proporción de células del músculo liso en la UUP obstruída que provoca la hipertrofia/hiperplasia^1,10.

En este estudio, aunque no comparamos el grosor del músculo liso de la pelvis renal de los pacientes con UUP obstruida y sin obstruir, si se compara con el mencionado en la bibliografía también concluimos que había un aumento en el grosor de la lámina muscular propia.

Kim WJ et al. y Kim DS et al. han informado de que el colágeno para alisar la proporción del músculo y el contenido de elastina de la pelvis renal determina la recuperación después de la pieloplastia^8,11. Han descubierto que el aumento de colágeno para alisar la proporción del músculo y el incremento del contenido de elastina en la UUP obstruida contribuye a la falta de elasticidad y a la baja distensibilidad, lo que resulta en una recuperación más lenta de la hidronefrosis después de la pieloplastia.

Por otro lado, Han et al. han descrito que el grosor de la lámina muscular propia se puede usar como parámetro para predecir el tiempo de recuperación de la hidronefrosis después de la pieloplastia⁶. Ellos han notificado que el aumento en el grosor del músculo liso de la UUP guarda correlación con una mejoría más lenta.

Nuestros resultados son similares a los de Han et al. Descubrimos que el grosor del músculo liso de la pelvis renal está relacionado con la mejoría radiográfica postoperatoria retardada. No se observó ninguna correlación entre la presencia percentil de colágeno o el contenido de elastina con el tiempo de mejoría radiográfica postoperatoria.

Estos resultados indican claramente que se puede obtener información importante gracias al examen histopatológico de las muestras de UUP obstruida después de una pieloplastia desmembrada. Durante el tiempo de recuperación postoperatoria del paciente, y hasta el primer examen radiográfico después de la intervención, el cirujano puede recabar información útil acerca del curso postoperatorio del paciente y del ritmo esperado de mejoría de la hidronefrosis basándose en el grosor del músculo liso de la pelvis renal.

De este modo, los padres y el cirujano que trata el caso sólo deberían preocuparse por una posible obstrucción persistente si el intervalo de tiempo asignado se alarga. Este conocimiento puede resultar de gran ayuda y sumamente tranquilizador, tanto para el cirujano como para las familias de los pacientes.

Todo lo anterior indica que en pacientes que son operados por obstrucción de la UUP el patrón de mejoría postoperatoria está en correlación con el grosor del músculo liso de la pelvis renal. Este está considerablemente relacionado con el curso postoperatorio de los pacientes con obstrucción de la UUP, y podría utilizarse como una herramienta de pronóstico para el comienzo de su mejoría.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: xkaselas@otenet.gr
(C. Kaselas)

Recibido el 16 de mayo de 2011
Aceptado el 18 de Mayo de 2011