Se conoce a Francesc Tosquelles (1912-1994) como el psiquiatra republicano exiliado a Francia tras la Guerra Civil, impulsor de la psicoterapia institucional y precursor de la política de sector francesa desde el Hospital de Saint-Alban, mítico hospital psiquiátrico donde concurrieron personalidades de la psiquiatría y de la cultura (Bonnafé, Oury, Gentis, Fanon, Tzara, Éluard, Dubuffet, Canguilhem), en algunos casos, miembros de la Resistencia refugiados de la ocupación nazi. Pero es escaso el conocimiento que se tiene de sus actividades psiquiátricas en Cataluña en las décadas previas a la Guerra Civil y mucho menos de su militancia en el Bloque Obrero y Campesino (BOC) y en el Partido Obrero de Unificación Marxista (POUM)¹; o de su complicidad con las redes de la Resistencia en la Francia ocupada. Sin embargo, como podemos ver en el amplio estudio que realiza Joana Masó, sus idearios políticos, fraguados en el debate y la lucha social, van a tener gran influencia en su concepción de la organización, conceptualización y práctica psiquiátrica.

La formación y primeros años de trabajo profesional de Tosquelles se van a realizar en una época de gran auge de la psiquiatría en España y de intensa actividad política. Son los primeros años 30 del siglo XX, tiempo de grandes luchas obreras y de un fuerte debate de las fuerzas de izquierda, que en Cataluña llega a enfrenta-mientos abiertos en abril-mayo de 1937. A Barcelona y Reus se las llama las "petita Viena" gracias a la llegada de psicoanalistas venidos de Centroeuropa huyendo del nazismo, entre otros, Werner Wolff y Sandor Eiminder (con el que se analizará durante 2 años cuando ya trabajaba como psiquiatra en el Hospital Psiquiátrico Pere Mata). Psicoanálisis que el joven Tosquelles vio muy pronto como una herramienta pública: "Yo era muy consciente de mi destino profesional: ver de qué manera podían introducirse las teorías y la práctica psicoanalítica en los hospitales psiquiátricos" (p. 89), consideración profesional que no es ajena a su militancia política, donde van a estar muy presentes las experiencias de colectivización, el cooperativismo autogestionario del sindicalismo anarquista y el comunismo libertario del BOC, en el contexto histórico de la tradición descentralizadora de la función pública iniciada por la Mancomunitat y retomada durante la República².

Una territorialización en comarcas que afecta a la sanidad, facilitando la sectorización de la atención a la salud mental que van a programar Mira y Tosquelles al ordenar los tratamientos terapéuticos en estrecha relación con los municipios, contando con actividades agrarias y de trabajo artesano, así como el proyecto de masías refugio para sufridores psíquicos.

La psiquiatría "per tot arreu" (por todas partes) que preconiza Emili Mira, maestro y amigo de Tosquelles y una de las figuras más prominentes de la psiquiatría española. "Psiquiatría expansiva" en el decir del que fuera el primer catedrático de Psiquiatría en España. Una propuesta para sacar la psiquiatría de los manicomios, con acciones que no estaban restringidas solo a la cura de los enfermos, sino también orientadas a la promoción de la salud de la población. De hecho, una crítica radical a la psiquiatría como disciplina encerrada en sí misma y un esfuerzo salubrista cuyos objetivos eran difundir las competencias clínicas y desdibujar la gran frontera que permitía separar la locura de la normalidad, la enfermedad de la salud, a la manera de las "misiones ambulantes" de la Institución Libre de Enseñanza y de las Misiones y Semanas de Salud Mental que organiza La Liga de Higiene Mental durante los años de la República (misiones que recorren pueblos y ciudades con actos para sensibilizar a la población y a los poderes públicos en los más diversos ambientes y locales: aulas universitarias, ateneos, escuelas, casas del pueblo. Los oradores no solo eran psiquiatras, sino también juristas, pedagogos y otros profesionales) (³).

Mira introduce unos esquemas de atención a la salud mental basados en el escalonamiento de los servicios y en la descentralización del hospital, que pierde su carácter de pieza central. Dispositivos y acciones dispersas por la ciudad a partir de las cuales se pudieron pensar y organizar –escribe Tosquelles— unos servicios de salud mental en los que el objetivo fundamental era mantener al enfermo en el seno de la familia y de la sociedad, evitando su ingreso (⁴). Política que prefigura, junto con el trabajo en las masías requisadas durante la Guerra Civil, tanto la "comunidad terapéutica" inglesa como el Sector francés.

Tras el golpe de Estado fascista contra la República, sindicatos y partidos políticos obreros y campesinos implementan formas de economía colectiva basadas en la expropiación, la socialización y la autogestión. En Cataluña se van a requisar y ocupar edificios de titularidad privada o eclesiástica, masías y tierras de grandes propietarios, talleres, fábricas, más de dos mil empresas sobre las que se sustentaba la economía catalana. Entre otras instituciones, se confisca el Instituto Pere Mata, haciéndose cargo del hospital un comité de control obrero constituido en la Societat d'Oficis Varis.

Pero, sobre todo, se dan dos experiencias innovadoras en la forma de entender la atención a los sufridores psíquicos, a las personas que atraviesan episodios de psicosis o neurosis, que son precursoras de los modelos organizativos que adoptará la Reforma Psiquiátrica tras el final de la Segunda Guerra Mundial. Dos experiencias donde personas normales se enfrentan a situaciones anormales: la Guerra Civil y el campo de concentración tras el exilio. Al inicio de la guerra Tosquelles participa en las milicias del POUM en el frente de Aragón, enrolado como médico generalista y asistente de cirugía, aunque hace de la cura "psíquica" de la comunidad médica el centro de su práctica. Va a curar más médicos que enfermos, abriendo un hospital de campaña junto a un grupo de médicos de la milicia en una casa requisada en la comarca de los Monegros³.

(…) tomé por costumbre curar a los médicos, para que esos tipos perdieran el miedo y sobre todo algo más importante que el miedo. La guerra civil conlleva un cambio de perspectiva acerca del mundo. Los médicos, comúnmente, tienen en la cabeza la estabilidad de un burgués. Son pequeños o grandes burgueses que quieren vivir solos y ganar dinero, ser eruditos. Ahora bien, en una guerra civil como la nuestra, era necesario que el médico pudiera admitir un cambio de perspectiva sobre el mundo. (…) No se puede hacer psiquiatría ni en un sector ni en un hospital si se conserva una ideología burguesa e individualista (⁶).

Posteriormente, en mayo de 1938, es nombrado con 25 años jefe de los Servicios Psiquiátricos del Ejército de Extremadura, ubicado en el frente Sur, en La Mancha, lo que le lleva a montar un hospital en Almodóvar del Campo (Ciudad Real), ocupando el edificio de la Escuela de los Capataces. Un hospital psiquiátrico de retaguardia para combatientes aquejados de trastornos psicológicos graves, donde introduce cambios radicales en el funcionamiento habitual de un hospital de guerra: situado en la retaguardia, las ambulancias se trasladaban a la zona de combate para practicar la asistencia in situ a fin de no separar el tratamiento del trauma de guerra del lugar donde se había producido. Para Tosquelles no había que apartar la cura de los males de la guerra de la guerra misma, porque el enfermo de guerra alejado del frente se volvía un enfermo crónico. Por otra parte, en su continuado interés por las transformaciones institucionales, organiza el hospital a la manera de una "comunidad terapéutica", con métodos asamblearios y decisiones horizontales, capacitando a personas profanas como enfermeros y otros en el funcionamiento del centro: agricultores, abogados, un capellán, un pintor, prostitutas. De hecho, cerrado el prostíbulo como tal, Tosquelles anexionó el local al hospital como un servicio externo.

Su otra experiencia con los males de la guerra fue en el campo de concentración de Septfonds, un pequeño campo en la Francia ocupada donde se hacinaron cerca de 16.000 republicanos españoles huidos desde Cataluña: intelectuales y artistas, campesinos, obreros, mineros, estudiantes y maestros, civiles y militares. Allí recluido en septiembre de 1939, solicita de las autoridades del campo un barracón para hacer una unidad de psiquiatría, que le es autorizada dado el número importante de suicidios y trastornos mentales que había entre los refugiados. En marzo de 1940, abandona Septfonds, reclamado por el director del hospital psiquiátrico de Saint Alban, donde es conocido por un artículo ampliamente difundido en Francia años antes y por su actividad psiquiátrica en el campo.

Las condiciones de vida en el campo de concentración (miseria, hambre, frío, aislamiento y miedo) se reproducen en Saint Alban, como en todos los manicomios franceses y europeos durante la Segunda Guerra Mundial, sin medios y con escasez de personal sanitario y de mantenimiento. Esto favorece, como en Almodóvar del Campo, que el personal ingresado intervenga en el gobierno del centro, con formas participativas de autogobierno, decisiones asamblearias de todo el personal, libertad de circulación de los internos, contratos fácilmente revisables de tratamiento, rejas simbólicas, grupos de actividades diversas, talleres, acciones donde Tosquelles introduce un continuado análisis de orientación psicoanalítica y donde la responsabilidad del tratamiento no queda confinada al personal sanitario, sino que también concierne a los otros miembros de la comunidad, es decir, a los pacientes. Su deseo de introducir el psicoanálisis en los hospitales psiquiátricos se une a su convicción política autonomista, consejista.

Este es el bagaje, conceptual y práctico, que Tosquelles ha ido construyendo desde sus primeros pasos profesionales en Reus: si se cura la institución se curan los enfermos, junto con la necesidad de una actividad comarcal, sectorizada, enraizada en las comunidades, en el territorio, la psiquiatría extensiva de su maestro Mira. El desarrollo posterior en Saint Alban dará lugar a lo que más tarde se afirmará como Psicoterapia institucional y Psiquiatría de Sector, que será la política de la Reforma psiquiátrica en Francia⁴. Una política nacional deudora de las ideas y trabajos de Tosquelles como reiteradamente señalan Bonnafé y Oury y testimonia Félix Guattari en la clínica La Borde.

Psicoterapia institucional y Psiquiatría del Sector que van a diferenciar a la psiquiatría francesa de la posición desinstitucionalizadora de la Reforma Psiquiátrica que surge tras la Segunda Guerra Mundial. La postura de Tosquelles es clara cuando defiende la permanencia del hospital psiquiátrico, expresando su desacuerdo profundo con la experiencia italiana de la negación de la institución. Considera posible un hospital en continua trasformación, abierto a la comunidad, una psiquiatría extensiva en el territorio, comunitaria. Frente al cierre del manicomio, la psiquiatría francesa busca formas terapéuticas de institucionalización: revolución permanente del establecimiento y creación de nuevas instituciones intermedias, en la comunidad, enlazadas en las redes del Sector. Lo que plantea, más allá de la importancia indudable del análisis institucional, un debate sobre qué entendemos por instituciones y, sobre todo, por instituciones totales. Un debate que, refiriéndonos al manicomio, nos lleva al trabajo de Goffman de 1963 (⁸), que, en mi opinión, cierra toda posibilidad de su conservación como espacio terapéutico.

Tosquelles diferencia instituciones de establecimientos, planteando en una entrevista con Miquel Bassols y Rosa María Calvet que el problema está en que se llama "instituciones" precisamente a los lugares donde hay falta de institución. Son "establecimientos, no instituciones", dice, y lo que van a hacer los psiquiatras es convertir los establecimientos en instituciones.

También pasa en el matrimonio, porque casarse es tomar estado. El problema es convertir este "tomar estado" en institución, porque si uno se casa y folla porque es viernes, eso no es una institución, es un establecimiento. (…) Y lo mismo ocurre si lo pensamos en relación con el manicomio o un dispensario. (…) Hay gente que se estatifica también en el análisis. Y mira, hacen su pequeño número de estado, viven en el estado analítico (p. 83)

Tosquelles habla del trabajo institucional como una elaboración de estrategias localizadas que producen hechos, intercambios y reconocimientos, acciones cotidianas que no pueden hacerse sin el movimiento conjunto de toda la comunidad de enfermos y médicos, cuidadores y enfermeros, incluyendo su entorno más inmediato. No es ni una acción mágica ni un voluntarismo bienintencionado por parte de los médicos. El trabajo institucional requiere desarrollos teóricos sobre la manera en que los establecimientos –psiquiátricos, educativos, políticos, familiares– se viven como antiinstituciones desde las resistencias múltiples que impiden su verdadero avance institucional. Así, entiende que la psicoterapia institucional es sobre todo una práctica de transformación de los sitios a través de un sistema de mediaciones. Espacios adaptados al contexto cultural, como es el caso del que realiza Frantz Fanon en el hospital psiquiátrico de Blida, en Argelia –del que es director al acabar su residencia en Saint Alban–, un café, central en la vida social musulmana, donde no había ni mesas ni sillas, había una alfombra sobre una especie de tarima donde se tendían durante horas para fumar hachís y beber café árabe o té de menta (p. 213-215).

El debate sobre los límites de la institucionalización que traza el psicoanálisis institucional se va a plantear sobre todo a partir de los años 60, desde las corrientes anglosajonas e italiana anti-institucionalistas⁵. Robert Lefort señala las diferencias: "Para la psiquiatría institucional, la creación de una micro-sociedad tiene valor terapéutico, pero a costa de la exclusión y de la segregación del loco" (¹⁰).

En cualquier caso, las enseñanzas para el trabajo terapéutico tanto de la psicoterapia institucional como de la comunidad terapéutica deberían ser tenidas en cuenta en todas las instituciones de las que se han dotado los procesos de reforma psiquiátrica, con lo que se podría evitar el tremendo biologismo o distancia protocolaria cognitivo conductual en las unidades de psiquiatría en los hospitales generales, unidades de rehabilitación y algunos centros u hospitales de día. Organizar estos dispositivos como unidades donde todo es significativo, donde importan todos y el propio contexto, donde todo influye en la verbalización de lo que sucede. Donde importa la escucha, la interdisciplinariedad, el trabajo en equipo, y hasta los muros hablan.

La importancia de revisar la obra de Tosquelles, sobre todo aquella que trascurre entre la Cataluña y la Francia ocupada, tiene, en mi opinión, un gran interés en estos días donde las ciencias de la salud y de la salud mental se abstraen de las condiciones históricas, sociales y políticas donde se originan sus planteamientos epistemológicos y prácticas. En el trabajo de Tosquelles podemos ver la influencia del sindicalismo revolucionario y de partidos de la izquierda marxista en sus planteamientos autogestionarios y asamblearios que dan lugar a la "comunidad terapéutica" y el trabajo político en las comarcas como promotor de la psiquiatría comunitaria.

Reivindicar la obra de Tosquelles es reivindicar formas de entender y atender al sufrimiento psíquico hoy olvidadas en aras de un pragmatismo que confunde la persona con un protocolo y la salud con una mercancía; es reivindicar el compromiso social y político que exige la acción sanitaria, que exige la salud pública y la salud mental colectiva. Es reivindicar la visión política en el affaire sanitario para humanizar el trato y dar sentido a la acción terapéutica tanto en lo subjetivo como en lo colectivo.

De ahí en parte, y en especial para los profesionales psi, de la importancia del libro de Joana Masó –profesora titular de la Universidad de Barcelona y coordinadora desde 2017 del proyecto de investigación "El llegat oblidat de Francesc Tosquelles"–, pero cuya importancia va más allá de la cuestión psiquiátrica: restituye en la figura de Tosquelles una parte de la historia de Cataluña y España de los años 30 que ha sido relegada cuando no ignorada o proscrita, la posición política de un marxismo revolucionario, anticolonial, internacionalista.