Introducción

Quiero comenzar recordando brevemente la evolución de la Red de Salud Mental de Catalunya desde sus comienzos, con sus adquisiciones, luces, sombras y controversias, que se proyectan hasta la actualidad, y que he acompañado, tanto con mi trabajo clínico profesional como con mi participación como miembro de la Associaciò Catalana de Professionals de Salut Mental (ACPSM) desde su fundación hasta que nos adherimos a la AEN y hasta hoy (¹). Dejaré algunas precisiones, referencias, reflexiones y preguntas que enmarcan la praxis asistencial y que han dado un sentido a nuestro trabajo clínico, desarrollado de manera concreta, intensa y extensa, en nuestro libro Psicoterapia en grupo paralelo de madres y padres. Focalizando en la función parental (²). Fue una experiencia desarrollada mediante la psicoterapia psicoanalítica grupal en su versión de grupos paralelos de niños y padres. Me propongo la defensa de la asistencia en salud mental pública y, dentro de ella, de la psicoterapia psicoanalítica, tanto individual como grupal, y en este artículo intentaré profundizar en los propósitos y propuestas que nos ayudan, a la vez que intento clarificar las políticas, posiciones y actitudes que obstaculizan esta tarea. No entraré en cuestiones fundamentales en el desarrollo de la psicoterapia psicoanalítica y la formación de los profesionales, como son el tratamiento personal y la supervisión.

Hablar de antecedentes de nuestra experiencia nos lleva a considerar las fundamentales propuestas de Arminda Aberastury (³,⁴). Años después, las de Eulàlia Torras en la Cruz Roja de Dos de Mayo Barcelona, en sus trabajos con niños, adolescentes y familias (⁵-⁷). También es preciso recordar los trabajos de S. Slapak et al. con los equipos de la cátedra de Psicoanálisis, línea inglesa, de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, Argentina (⁸). Y las aportaciones de A. Luzzi acerca de la evaluación del cambio psíquico en relación a la contención emocional de los adultos responsables y educadores, también en los equipos de la cátedra de Psicoanálisis, línea inglesa, de la Universidad de Buenos Aires, Argentina (⁹). Y, asimismo, el trabajo de A. Taborda y E. Toranzo en la Universidad de San Luis, Argentina, en su artículo: “Psicoterapia psicoanalítica de grupos paralelos padres-hijos: una modalidad diagnóstica para padres” (¹⁰).

En nuestro equipo, la Unidad de Psicoterapia Psicoanalítica para niños y adolescentes (UPPIJ) de Sant Pere Claver, Fundación Sanitaria, Carmen Ríos y Mercé Sariol, ambas terapeutas de la unidad, acudieron a formarse al equipo de Eulàlia Torras a principios de los 90 y se interesaron especialmente por los grupos de niños y padres. Con posterioridad, otros profesionales nos incorporamos al equipo, con la experiencia que traíamos de trabajar en grupos con jóvenes, adultos y con pacientes psicóticos en otros equipamientos de la red de salud mental pública. Fue imprescindible adaptar esa experiencia a las necesidades del equipo y a las propuestas de la Dra. Torras para ir fraguando, durante más de 15 años, la intervención que desarrollamos en nuestro libro Psicoterapia en grupo paralelo de madres y padres (²). En 2007, M. Sariol y E. Ger habíamos publicado el artículo “Experiencia en grupos paralelos de madre e hija” en la Revista de Psicopatología del Niño y el Adolescente (¹¹).

Para los propósitos de este artículo, consideramos fundamental recoger lo planteado por S. Freud en el texto “Tratamiento psíquico (tratamiento del alma)” de 1890 (¹²), cuando alude al tratamiento psicoanalítico como arte viejo y como ciencia nueva. Quisiera traer este planteamiento a 2022: ¿cómo podríamos entender y cuál habría de ser el camino hoy para avanzar con y desde el arte viejo hacia la ciencia nueva?

En 2022 los psicoanalistas que hemos trabajado o trabajamos en la asistencia pública en salud mental quizás podríamos comenzar con una aportación, bajando del “Olimpo” o, según cómo, saliendo de la “ermita psicoanalítica”, lugares donde imperan verdades irrefutables, para, después de ello, sumergirnos en la realidad del sufrimiento de nuestros pacientes, llena de interrogantes por atender, y “desde ese no saber incómodo y queriendo saber” construir una praxis. Esta praxis habría de permitirnos avanzar en el ajuste de la intervención y en el desarrollo de la técnica, la teoría y teoría de la técnica, a su vez facilitadoras de intervenciones eficaces primero y eficientes después.

Para defender algo, sabemos que es necesario hacerlo cognoscible, y, por tanto, para hacer cognoscible la psicoterapia psicoanalítica grupal es imprescindible que quien la desarrolla exponga y explicite su praxis: primero, el hábitat donde desarrolla la tarea, las bases teóricas, técnicas y prácticas, los objetivos que persigue con su aplicación, los resultados obtenidos y la evaluación de los mismos, efectuada no solo con criterios propios, sino especialmente mediante pruebas objetivables.

El trabajo desarrollado con los grupos paralelos de niños y padres en la UPPIJ de Sant Pere Claver, durante más de 20 años, igual que el desarrollado en otras instituciones como la Fundación Eulàlia Torras de Beà en Barcelona, en la Universidad de Buenos Aires o en la Universidad de San Luis, ambas en Argentina, nos permiten sostener que los grupos paralelos de niños y padres hacen una gran aportación cultural, al sensibilizar y ayudar a comprender los síntomas y el sufrimiento de los niños y sus familias, y dentro de un proceso de derivación que va desde escuelas, consultas de pediatría y centros de estimulación precoz hasta los centros de salud mental infanto-juvenil. Tienen como propósitos: abordar el sufrimiento de los niños y sus familiares, facilitar la sensibilización de las/los madres/padres con el sufrimiento de los niños y el de ellos/ellas mismos/mismas, creando condiciones para encuentros cariñosos entre ellos; facilitar la exploración, diagnóstico y tratamiento del niño, de los padres y de la interrelación.

Quiero homenajear al Dr. Valentín Barenblit y sus colaboradores, con quienes comencé a formarme en Barcelona como psicoterapeuta psicoanalítico en un seminario que impartieron en el Colegio de Psicólogos de Catalunya entre 1986 y 1989 llamado “Psicoterapia psicoanalítica y estrategias terapéuticas en la asistencia primaria”. Al observar la forma apasionada en que él y su equipo transmitían su forma de entender y tratar el sufrimiento de los pacientes, su conocimiento y sapiencia, me quedé impactado y me dije a mí mismo: “quiero ser psicoterapeuta psicoanalítico y trabajar en la asistencia pública en salud mental”, cosa que poco tiempo después pude concretar. Hace unos años, al final de mi carrera profesional en la asistencia pública, una colega con la que escribimos juntos nuestro libro Psicoterapia en grupo paralelo de madres y padres (²), me agradeció por lo que ella sintió como la transmisión apasionada de una forma de trabajar con la psicoterapia psicoanalítica. Cuando escuché esto, además de sentirme agradecido, sentí que estaba cumpliendo con la necesidad vital de ser un eslabón “suficientemente bueno” de la cadena de la vida y del aprendizaje.

También quisiera agradecer a los profesionales de la AEN, especialmente a Rosa Gómez Esteban y Emilio Gamo Medina, quienes, junto al apoyo de José Leal, tuvieron el acierto de promover y crear la sección de Psicoterapia de Grupo de la AEN. Como miembro de esta, puedo decir, con satisfacción, que hoy la Sección es una realidad que está creciendo y fortaleciéndose.

Después de las presentaciones hechas de nuestro libro, nos impactaron los comentarios recibidos, que valoraban las aportaciones que hicimos para tratar el sufrimiento de los niños y sus familias y nos preguntaban sobre las posibilidades y/o dificultades para activar esta herramienta asistencial en dispositivos públicos. Esas preguntas me hicieron pensar en algunas cuestiones que circunscriben la experiencia desarrollada, pero que no abordamos en el libro y por ello aprovecho esta oportunidad para dirigirme sobre todo a los profesionales interesados en poner en marcha, desarrollar y/o afianzar experiencias grupales de aplicación de la psicoterapia psicoanalítica en la asistencia pública. La intención es dejarles, para que puedan valerse, si lo aceptan, algo así como unos “mojones orientadores”, que podrían ayudarles a no perderse, a orientarse o reencontrarse ante tantos desafíos. Como la cuestión planteada es muy amplia, solo me detendré en algunas cuestiones: precondiciones; contratación; hábitat de la tarea; marco de trabajo real; hábitat asistencial y praxis asistencial en salud mental pública; ética profesional; responsabilidad de cada profesional que se desempeña en la asistencia en salud mental pública; mi/nuestra respuesta y, dentro de ella, bases teóricas, técnicas y prácticas; definición del trabajo clínico asistencial; objetivos que se persigue con la aplicación de la psicoterapia psicoanalítica en grupos paralelos de madres y padres; resultados obtenidos y evaluación de los mismos.

Precondiciones

Es decir, las condiciones que han de satisfacerse antes de la ejecución de un programa. Hace falta un proyecto, poder y una decisión que sostenga la necesidad de abordar el sufrimiento de los niños y sus familias de la manera más conveniente, poder incluir la asistencia psicoterapéutica y dentro de esta la psicoterapia psicoanalítica, tanto individual como de tipo grupal. Yendo de lo más general a lo más concreto, la Declaración de los Derechos Humanos, promulgada en 1948 (¹³), en su artículo 25, dice: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia sanitaria y los servicios sociales necesarios”. En España tuvieron que pasar muchos y largos años desde aquel 1948 hasta 1986, cuando se aprobó la Ley General de Sanidad (¹⁴), que materializó el proceso de reforma psiquiátrica que se había puesto en marcha unos años antes. Entre otras muchas cuestiones, a partir de ese momento, hombres y mujeres encerrados en “manicomios” pasaban a ser ciudadanos con derecho a recibir una atención adecuada. Se ha de recordar, obviamente, las largas luchas de millones de personas y el imprescindible impulso de los diez millones de votos en 1982 y los 9 millones en 1986 que dieron lugar a las mayorías y a los gobiernos elegidos para promulgar la necesaria ley de sanidad que dio lugar a la reforma psiquiátrica.

Quiero resaltar la importancia de recordar que los derechos humanos promulgados en 1948 exigieron y exigen un tremendo esfuerzo a toda la sociedad para lograr crear mayorías cualificadas, luego para transformarse en leyes, luego otro imponente para lograr que se apliquen en la realidad y luego otro, titánico también, para que esos logros no queden desdibujados o eliminados con justificaciones economicistas y privatizadoras. Los servicios sanitarios públicos lo son porque emanan de derechos contemplados en la Declaración de los Derechos Humanos y de cuya atención se encarga el Estado, pero, sobre todo, porque se pagan con dinero de todos los contribuyentes, o sea, con dinero público, y, por lo tanto, quienes lo reciben para administrarlo tienen la obligación de rendir cuenta pública de ello. Entonces, se hace evidente la tensión y el conflicto entre quienes proponen la ganancia económica como primera cuestión (desde cuya filosofía rendir cuentas públicas de un dinero que es público es si no negado, cuando menos, cuestionado) y quienes proponen como primera cuestión atender necesidades que emanan de derechos universales como la asistencia sanitaria o la asistencia en salud mental (desde cuya filosofía rendir cuentas públicas del uso de dinero público es imperativo).

Dentro de cada comunidad autónoma, hacen falta mayorías y decisión política para crear las condiciones que hagan posible avanzar en las propuestas de la reforma psiquiátrica. No es mi intención entrar en detalles de algo muy tratado en la AEN; simplemente, dejar constancia de los diferentes y desiguales niveles de avance de las propuestas de la reforma psiquiátrica en las diferentes comunidades autónomas, los problemas estructurales y funcionales que ocasiona la contradicción entre la defensa de la salud mental pública que requiere de grandes mayorías, mucha lucha, voluntad y compromiso. Frente a ello, hay un sistema y una dinámica que impulsa la privatización de los servicios a la vez que hace grandes esfuerzos para que esta cuestión que afecta a toda la población, a todos los pacientes y profesionales, a todos los equipos e instituciones, se imponga de facto, sin ser nombrada, y quede siempre fuera del orden del día de los temas prioritarios a ser tratados cuando nos reunimos con responsables de la administración (¹⁵, ¹⁶).

En cada institución, se configura otro escenario de múltiples tensiones sobre cómo atender el sufrimiento de nuestros pequeños pacientes y sus familias y conciliar ello con propuestas de políticas que proponen la privatización de los servicios y que, sumadas a ratios de profesionales bajísimas, generan conflictos y agobio y no son precisamente propicias para crear condiciones que hagan factible el trabajo psicoterapéutico, en particular, las psicoterapias psicoanalíticas y, dentro de estas, las de tipo grupal. En la realidad, hay un abanico amplio de situaciones variopintas y de actitudes posibles frente a ese conflicto y no estoy diciendo que haya una sola forma de gestionar. Hay instituciones, equipos y profesionales que frente al conflicto han ido encontrando, con mucho esfuerzo y sacrificios, soluciones intermedias, alejadas de posiciones extremas y maximalistas.

Y dentro de cada equipo, son necesarias voluntad y decisión para ir construyéndose y sosteniéndose como un grupo de tareas bioniano (¹⁷), para implementar, primero, desarrollar luego y aspirar a los mayores logros y dotaciones posibles, para priorizar decisiones encaminadas hacia los grandes objetivos: que esté razonablemente bien pagado y cuidado; para afianzarse, proyectarse y que pueda ir ajustando el trabajo interno y externo, interdisciplinario y especialmente multidisciplinario; para ir experimentando y poniendo en práctica las intervenciones más ajustadas y las más idóneas, teniendo en cuenta la disponibilidad de recursos y el volumen del encargo asistencial.

Contratación: Los profesionales de la red de salud mental de Catalunya

Otra constatación de hechos a recordar. Durante muchos años, sobre todo en los comienzos de la reforma psiquiátrica, los profesionales pusimos altas cuotas de voluntarismo para sacar adelante una tarea tremenda con la que, compartiendo el espíritu de la reforma psiquiátrica, estábamos totalmente de acuerdo, pero en Catalunya cobrábamos bajísimo, muchos de acuerdo al paupérrimo convenio de clínicas privadas, mientras que, en las mismas épocas, otros colegas, que hacían nuestro mismo trabajo y pertenecían a la Red de Hospitales de Utilización Pública (XHUP), percibían entre un 40 y un 50% más. La mayoría lograda por el gobierno de la Generalitat entre 2003 y 2006 homologó y permitió a todos los profesionales de la salud mental pública en Catalunya cobrar según el convenio de la XHUP. ¿Qué hacía imposible cobrar razonablemente bien antes de 2003?, ¿y qué es lo que hizo que desde ese momento fuera posible? Una mayoría política y una concepción política y sanitaria diferente. Se pasó de una concepción que desde lo público justificaba posiciones privatizadoras, que ponen por delante la ganancia económica, a otra que necesitaba de una mayoría política para poner por delante la necesidad de cubrir la atención sanitaria de la población y sostener y dotar convenientemente en términos económicos al proyecto.

Sabemos que en el Estado español, para desarrollar tareas clínicas en la red pública de salud mental, los profesionales son contratados en su condición de médicos psiquiatras, médicos internos residentes con especialización en psiquiatría, psicólogos clínicos, psicólogos internos residentes, trabajadores sociales, enfermeros especializados en salud mental, enfermeros internos residentes, educadores, etc. Ninguno de estos profesionales es contratado por la condición de psicoanalista para el desempeño de sus diferentes tareas clínicas. La condición de ser psicoanalista no es determinante para la contratación, como no sea para determinadas tareas de supervisión, que además suelen ser impartidas por personal externo a la institución.

Marco de trabajo real y praxis asistencial en la red pública de salud mental en el año 2022

Es fundamental reconocer y definir el “hábitat asistencial” singular en el que cada profesional cumple su tarea y las condiciones en las que se desarrolla su trabajo clínico, dentro de su equipo de asistencia pública en salud mental y de la comunidad autónoma correspondiente. En Catalunya, en 2022, la asistencia en salud mental pública dispone de ratios escasísimos, que imponen tiempos restringidos y acotados de asistencia y objetivos que se afrontan con recursos humanos escasos y con una demanda desbordante. Según un artículo reciente de El País, “A.G., de 22 años y con un largo historial de problemas mentales, pidió ayuda repetidas veces a su médica. Siete meses para ver a un psiquiatra, tras varios intentos de suicidio. La Generalitat de Catalunya asegura que se trata de un caso aislado. La doctora de familia prorrogó su tratamiento sin valoración previa” (¹⁸). Y añade: “España está muy lejos de los estándares europeos en atención a la salud mental. Hay seis psicólogos clínicos por cada 100.000 habitantes en la red pública, tres veces menos que la media europea. Cada año salen 200 plazas de psicólogos internos residentes (PIR), y para llegar a estos estándares harían falta más del doble. También escasean los psiquiatras: 11 por cada 100.000 personas, casi cinco veces menos que en Suiza (52) y la mitad que en Francia (²³), Alemania (²⁷) o Países Bajos (²⁴). Catalunya [donde vive la paciente a la que se refiere la nota] también está por debajo de la media europea, pero mejora notablemente los indicadores nacionales: tiene el doble de psicólogos clínicos que la media española, 13.4 psiquiatras y 16 enfermeras especializadas en salud mental por cada 100.000 habitantes, frente a los ocho nacionales, según la Generalitat de Catalunya” (¹⁸).

Las ratios reales actuales, o sea, la dotación concreta de profesionales por cada 100.000 habitantes en el Estado español, y en Catalunya en particular, claman al cielo. Mientras que, a su vez, en su documento “Misión y objetivos” (¹⁹), la ACPSM se define como: “Una sociedad científica y profesional multidisciplinar que agrupa el conjunto de ciencias y profesiones del campo de la Salud Mental, cuyos rasgos identitarios, entre otros, son:

Ahora bien, ¿cuál es la defensa que podemos hacer y que hacemos, tanto desde la AEN como de la ACPSM, ante unos módulos de atención insuficientemente dotados, comparados con los del resto de países europeos?

La situación actual de la red de salud mental pública en España es tal que los profesionales de la misma, si hacemos nuestra tarea según los imperativos de una buena praxis, tenemos el imperativo ético de dar cuenta de lo que observamos y vivimos y, desde ella, nos toca hacer de “notarios de la realidad”. De la misma manera que como profesionales ayudamos a nuestros pacientes a encontrar palabras para expresar lo que les sucede y les causa sufrimiento, hemos de encontrar palabras para, sin herir ni faltar a nadie, hablar de las ratios y módulos de atención, recordarlos, ponerlos en evidencia y lograr que formen parte del diálogo que tengamos con las diferentes administraciones e instituciones, caso contrario estaríamos cayendo en “haz lo que yo digo, pero no lo que yo hago” o “en casa del herrero, cuchillo de palo”. En Catalunya, recordar el contenido del documento “Misión y objetivos” nos deja claro que no se trata de dotarnos de más documentos, sino de luchar por llevar adelante lo que está escrito en los que ya tenemos (¹⁹).

Desde la ética profesional, hay que tener en cuenta que los bienes y recursos que administra la asistencia pública corresponden a la comunidad y a ella se le debe rendir cuentas de la utilización de los mismos, en términos de transparencia, evaluación, eficacia y eficiencia, entre otros requisitos. Y deberíamos preguntarnos: ¿qué nombre le damos al trabajo clínico que hacemos en la institución que nos ha contratado? y ¿con qué objetivos ha de trabajar cada equipo y cada profesional? Obviamente, la respuesta ha de ser personal, en primera persona del singular y no de orden plural, teórico o filosófico.

Bases teóricas, técnicas y prácticas. Sigmund Freud, el hábitat de la cura tipo por él definido y las bases psicoanalíticas de la psicoterapia psicoanalítica

En su obra, Freud habla de psicoanálisis en tres sentidos: como tratamiento, como teoría de la mente y como método de investigación. Me centraré en el tratamiento y me basaré en varios artículos: “Sobre psicoterapia” (²⁰); “La transferencia”, en la 27ª Conferencia (²¹); “La terapia analítica”, en la 28ª Conferencia (²²) y “Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica” (²³).

En la 28ª Conferencia, titulada “La terapia analítica” (²², p. 411), Sigmund Freud dice: “En el psicoanálisis (como terapia) trabajamos con la transferencia misma, resolvemos lo que se le contrapone, aprontamos el instrumento con el que queremos intervenir. Así se nos hace posible sacar muy diverso provecho del poder de sugestión; está en nuestras manos; no es el enfermo el que por sí solo sugiere lo que le viene en gana, sino que guiamos su sugestión hasta el punto mismo en que él es asequible a su influencia” (²², p. 411).

Un poco más adelante, sigue: “Toda la libido, así como toda resistencia contra ella, converge en una única relación con el médico; es inevitable entonces que los síntomas queden despojados de libido. En lugar de la enfermedad propia del paciente, aparece la de la transferencia; producida artificialmente: la enfermedad de la transferencia; en lugar de los diversos tipos de objetos libidinales irreales, aparece un único objeto, también fantaseado: la persona del médico” (²², p. 414).

Y continúa: “El trabajo terapéutico se descompone, pues, en dos fases; en la primera, toda la libido es esforzada a pasar de los síntomas a la transferencia y concentrada ahí, y en la segunda se libra batalla en torno de este nuevo orden, y otra vez se libera de él a la libido. El cambio decisivo para el buen desenlace consiste en que se elimine el circuito de la represión en este conflicto así renovado, de suerte que la libido no pueda sustraerse nuevamente al yo mediante la huida al inconsciente” (²², p. 414).

El psicoanálisis, como terapia individual de la cura tipo, no como teoría de la mente, ni como método de investigación, tal como lo deja claro Freud en sus escritos, para ser llevado adelante, requiere y ha de promover el desarrollo de la transferencia, la instauración de una neurosis de transferencia, la interpretación de la transferencia, la regresión, la libre asociación, la alta frecuencia semanal de las sesiones, que llega a seis días por semana, una variable tiempo indefinida, unos objetivos no prefijados, etc. Jorge Ahumada, en Descubrimientos y refutaciones (²⁴), plantea que la propuesta del psicoanálisis de la cura tipo, se podría formular en términos de: “Hábleme de lo que le sucede, tenemos todo el tiempo y durante el tiempo que haga falta para ello”. Es una propuesta que, fácilmente, puede caer y/o instalarse en la desmesura. Se trata de una propuesta válida e indicada para el abordaje de trastornos caracteriales, pero muy alejada de la posibilidad de ser aplicado en la asistencia pública, dotada, con suerte, con ratios muy escasos.

Quien diga que la tarea clínica que desarrolla en un centro público de salud mental es psicoanálisis tiene el derecho, la responsabilidad y el deber de exponer su tarea clínica asistencial y los resultados obtenidos y contestar: ¿en qué dispositivo público desarrolla su tarea?, ¿promueve la transferencia?, ¿promueve la instauración de la neurosis de transferencia?, ¿interpreta la transferencia?, ¿promueve la regresión?, ¿con qué frecuencia atiende a sus pacientes?, ¿con qué objetivos?, ¿durante cuánto tiempo?

El método psicoanalítico está basado en el diálogo y en la interrelación, y ese diálogo ha de quedar claramente expuesto: ¿qué comunica el paciente?, ¿cómo registra, escucha y entiende el terapeuta?, ¿qué siente el terapeuta ante lo que le expone el paciente?, ¿en qué, de todo lo que le ha sido expuesto y comunicado por el paciente, escoge intervenir?, y, una vez decidido ello, ¿de qué manera contesta? Después, ¿cómo registra la reacción del paciente ante su intervención?, ¿cómo piensa que recibió el paciente su intervención?, ¿qué efectos cree que tuvo en el paciente la intervención que ofreció? Y después, ante la respuesta del paciente, ¿cómo registró la respuesta dada por aquel?, ¿qué cree que le hizo sentir a él la respuesta del paciente? ¿Y cómo continuaría ese diálogo?, ¿para ir hacia dónde? Cualquier escrito o descripción que no exponga con precisión el hecho clínico asistencial, o sea, el diálogo y la interacción, obliga a quienes escuchan a hacer un “acto de fe en lo que quien relata dice que hace en la interrelación con sus pacientes”, sin mostrar ni hacer observable por otros “lo que realmente hace” con aquellos.

Definición del singular trabajo clínico asistencial

Cada profesional tiene el derecho y la responsabilidad de exponer la propia praxis clínica y lograr que los demás profesionales y equipos expongan lo que hacen. Desde esa perspectiva se deriva una gran cuestión a debatir: ¿qué nombre le damos a nuestra praxis clínica en la institución que nos ha contratado? Y cada profesional, defina como defina su intervención, ya sea de inspiración sistémica, cognitivo-conductual o psicoanalítica, ha de exponer las bases teóricas y técnicas, los objetivos que se propone con sus intervenciones y los resultados obtenidos en primera persona del singular para permitir que otros observadores puedan hacer una evaluación de las mismas. Solo vale la exposición de lo que cada profesional y cada equipo hacen en el desarrollo de la tarea. Los resultados obtenidos por otros profesionales o equipos valen solo como referencias.

La responsabilidad de cada profesional de la asistencia en salud mental pública

A partir de las condiciones asistenciales “reales” que existen en el equipo de salud mental público en el que trabajamos, propongo pensar en la respuesta a estos interrogantes hechos en primera persona, que considero personales, intransferibles e imperativos, para poder defender tanto la asistencia en salud mental pública como el desarrollo de la psicoterapia psicoanalítica (individual y grupal) dentro de la misma: ¿cómo definirías lo que haces en tu praxis clínica en tu equipo?, ¿dónde trabajas?, ¿qué haces?, ¿con qué bases teóricas y técnicas?, ¿en qué condiciones?, ¿cuántos pacientes atiendes?, ¿con qué frecuencia los atiendes?, ¿con qué objetivos?, ¿qué resultados obtienes con el mismo?, ¿de cuánto tiempo dispones para cada visita?… Las mismas consideraciones hechas individualmente es fundamental hacerlas extensibles a la primera persona del plural, al considerar a cada equipo. En la defensa de la salud mental pública y de la psicoterapia psicoanalítica, se trata de que la tarea sea observable, evaluable, verificable, pensable y opinable por otros profesionales. Proceso enriquecedor para los profesionales, los equipos las instituciones y, sobre todo, de indudables beneficios para nuestros pacientes y sus familias.

Mi/nuestra respuesta

En mi (y en nuestro caso), y como ya hemos dicho y expuesto en nuestros libros Psicoterapia focal de niños. Una aplicación del modelo psicoanalítico en la red pública (²⁵) y en Psicoterapia en grupo paralelo de madres y padres. Focalizando en la función parental (²), nuestro método de trabajo constituye y lo entendemos como una psicoterapia psicoanalítica, una adaptación de aspectos teóricos y técnicos del psicoanálisis a la psicoterapia focal y que, en el trabajo en grupo, añadimos la dinámica de grupos. Nuestra praxis clínica no es ni tiene pretensión de presentarse como un psicoanálisis abreviado.

Hemos repensado las bases teóricas y técnicas y las hemos adaptado para aplicarlas al hábitat de la asistencia en salud mental pública, muy diferente de aquel del psicoanálisis de la cura tipo definido por Freud. Trabajamos con una comprensión psicoanalítica del hecho clínico (ansiedades, defensas, transferencia, contratransferencia, represión, regresión, fijación, etc.), aunque las intervenciones que hacemos son diferentes de las que impondría el tratamiento psicoanalítico de la cura tipo. En la medida en que evitamos promover la regresión para instaurar una neurosis de transferencia, trabajamos con tiempos acotados y nos fijamos objetivos tanto para el grupo como para cada participante, no podemos ni pretendemos llamar psicoanálisis al trabajo que hacemos.

Objetivos que perseguimos con su aplicación

Como expresamos en el libro, si no todos, en su gran mayoría, los padres acuden a nuestros grupos desencontrados con sus hijos, sufriendo, sin poder comprender ni qué les sucede a ellos ni a sus hijos ni cómo participan en todo ello, y, aunque la UPPIJ no es un servicio de urgencias, somos colocados por muchos de los padres que tratamos en grupo en un lugar similar al de una unidad de urgencias.

Un primer gran objetivo del terapeuta será entrar en el mundo de los padres para desde ahí, y desde una concepción y comprensión psicoanalíticas, ofrecerles elementos que les permitan comprender qué está sucediendo y qué les está sucediendo a sus hijos, a ellos y a la familia, como algo que se pretende que sea no solo contenedor, sino que a la vez ponga las bases para una tarea que pueda llevar a un reencuentro padres/niños desde la ternura y el cariño, y que para ellos represente una salida del desencuentro y el sufrimiento. Compartimos con Eulàlia Torras (⁷) que los grupos paralelos tienen objetivos diagnósticos y terapéuticos, y son terapéuticos todos aquellos que significan una mejora personal o de la comunicación. Se trata de ampliar y enriquecer las capacidades y aspectos sanos de cada individuo, de contribuir a la evolución de la identidad, de mejorar sus relaciones interpersonales para beneficiar las distintas áreas de su vida y, a la vez, acoger y modificar las ansiedades y los aspectos regresivos y enfermos para que el individuo consiga mayor bienestar. La última y gran finalidad es la de favorecer el pensamiento y la comunicación en todos los niveles.

Pretendemos transmitir con claridad la tarea propuesta y crear confianza en que el desarrollo de la misma permitirá avanzar en la consecución de los propósitos establecidos. En general y en un primer momento, el terapeuta goza de un cierto crédito, en la medida en que los pacientes depositan en él sus expectativas y deseos. Pero este crédito tiene un tiempo limitado, que es breve, y antes de que este se agote, habrá tenido que quedar clara la tarea propuesta por el terapeuta y los participantes habrán tenido que comenzar a experimentar reacciones que les permitan creer en el método y la tarea, no ya por su fantasía o credulidad, ni porque lo dice el terapeuta, sino porque ellos comiencen a sentir que se está pudiendo construir un puente entre lo que traen y lo que el terapeuta les propone, y que a partir de ello será posible avanzar en la consecución de las metas establecidas.

Es importante remarcar la importancia que en la construcción del encuadre tiene la actitud proactiva del terapeuta, que, mientras el encuadre no está instaurado aún, se ha de valer de actos, “acciones contenedoras” y “contención en la acción” (²⁵).

Aunque está en fase de desarrollo y, por lo tanto, sujeta a ser pulida y contrastada, consideramos importante ofrecer la tabla de objetivos con la que trabajamos y que es un producto decantado de la práctica del equipo, de las enseñanzas que nos transmitió Torras en su libro (⁷) y de las supervisiones efectuadas con ella por el equipo durante más de diez años.

Nos proponemos como prioritario al comienzo lograr que la propuesta de trabajo (encuadre) quede clara y sea comprendida lo más rápido posible por los participantes, para comenzar, desde el principio, a establecer las bases y, dentro de ese marco, comenzar a desarrollar la tarea compartida de pensar entre todos lo que cada participante trae al grupo. El propósito primordial es lograr que los padres puedan enternecerse y reencontrarse con sus hijos, o que comiencen a tener encuentros con aquellos desde el cariño y la ternura.

Consideramos que el trabajo en la salud mental pública exige de los profesionales un compromiso con la eficacia, la eficiencia y la transparencia, y, a la vez, la fijación de objetivos terapéuticos que no solo nos comprometen, sino que, a la vez, transforman nuestra aplicación en verificable y criticable.

Resultados obtenidos y evaluación

El trabajo presentado en el libro es la expresión de nuestro anhelo y necesidad de avanzar en el desarrollo de la evaluación de nuestros resultados, obtenidos mediante la aplicación de psicoterapia psicoanalítica en grupo tanto a niños como a sus padres, que concurren al grupo paralelo. Al terminar cada experiencia grupal, valoramos la situación de cada niño, de sus padres, de la interrelación entre ellos y de su evolución durante el grupo paralelo. Partimos del informe que envía el profesional que derivó al paciente antes de la intervención, a lo que sumamos la narrativa de madres y padres, y con ello llegamos a una evaluación inicial e intentamos ajustar la indicación. En caso de que realmente se incorporaran a una experiencia grupal, al finalizar analizamos la evolución de sus narrativas en diferentes momentos del tratamiento para tratar de precisar en qué medida se han logrado los objetivos que nos propusimos inicialmente.

Este análisis de datos permite acceder a una mirada global de cada niño, de sus padres y de la situación familiar en que se encuentran antes de comenzar, en el curso del tratamiento y, sobre todo, al final de la experiencia ofrecida, así como del aprovechamiento que de la misma ha hecho cada uno de ellos para poder actualizar, en ese momento, la indicación más adecuada para cada caso. Esta indicación puede ser: a) Continuar en un grupo el próximo curso; b) Tratamiento individual para el niño o para alguno de los padres; o c) Dar el alta si se considera que se han resuelto los problemas que trajeron a consulta. Dicho análisis nos ofrece herramientas para ajustar y precisar el diagnóstico, tanto en el aspecto estrictamente individual como en lo situacional y relacional, de lo que les sucede a los niños, a sus padres, a la interrelación, al núcleo familiar y a la relación con los que los rodean.

Al evaluar a las madres y padres de los grupos paralelos de niños y padres, y para acceder a una mirada más precisa, ampliada y global (²), utilizamos diferentes fuentes, que ofrecen información sobre la evolución del grupo en su conjunto y de cada miembro del mismo:

Esta diversidad en los ejes de la evaluación nos permite acceder a una mirada ampliada y compleja.

He intentado compartir mis impresiones y forma de ver, y también dejar constancia de lo que considero un problema social, político e institucional muy grande, que invade y condiciona el trabajo en las instituciones y a los equipos y profesionales de la asistencia sanitaria pública, en general, y de la asistencia en salud mental pública, en particular, y que evoluciona hacia escenarios más preocupantes. Hay en la red de salud mental pública algunos equipos bien dotados para los encargos que reciben, pero la existencia de ratios profesionales paupérrimas es lo prevaleciente. Si sumamos a ello la presión por ir hacia una mayor privatización -y cuando ahora en 2022 sabemos que se han incrementado los presupuestos de Defensa y se deja caer que ello afectará negativamente a los presupuestos sanitarios-, el porvenir se presenta más complicado que el presente, seré el primero en alegrarme si me equivoco. Si ello ya es preocupante, lo es más que no logremos como profesionales, equipos e instituciones que estas cuestiones formen parte del orden del día en nuestras reflexiones dentro de cada equipo e institución.

Me gustaría ahora homenajear al Dr. Albert Schweitzer, que, siendo cirujano en Alemania, un día decidió trasladarse a un país del África Subsahariana e instalar allí un quirófano de campaña. A poco de comenzar a operar, empezaron a llegar multitudes, muchos con dolencias que no eran de su especialidad y que solicitaban ser operados por él. Pensó: ¿qué hago? Después de una profunda reflexión se contestó: ¡Tengo que hacer lo que sé hacer! Pero entonces volvió a preguntarse: Si hago lo que sé hacer, ¿qué sucederá con los otros? Y, crudamente, se contestó: ¡Se morirán a mi lado! Entonces volvió a preguntarse nuevamente: ¿Qué hago? y se contestó: ¡Tengo que hacer lo que sé hacer bien! Mucho se puede extraer de su sapiencia y enseñanza, sobre todo que para hacer las cosas bien no es necesario estar en un determinado lugar, ni disponer de todos los medios, sino de la voluntad de hacer las cosas bien hechas, “fer la feina ben feta”, como se dice en catalán, y una frase suya: “El ejemplo no es solo lo principal para influenciar a los otros; es lo único” (²⁷).

Y ahora, me gustaría concluir citando a José Hernández, que en Martín Fierro dice: “si he hablado de esta manera, por considerarlo oportuno, no es para mal de ninguno, sino para bien de todos” (²⁸).