Introducción

La valoración psicológica y el estudio de la salud mental desde la preconcepción hasta el primer año del bebé, durante la infancia y la adolescencia es fundamental para desarrollar las acciones preventivas y psicoterapéuticas especializadas que se requieran; con el fin de mejorar tanto la detección de riesgos y psicopatología como la valoración, tratamiento, pronóstico y evolución de sufrimientos, conflictos, alteraciones o trastornos asociados tanto a circunstancias individuales, familiares, como socioculturales o vitales adversas.

La psicoterapia de grupo en sus distintas orientaciones teóricas, enfoques terapéuticos y técnicas de intervención ha mostrado ser un método viable de ayuda psicoterapéutica para aliviar y mejorar sufrimientos y problemáticas de diversa índole en distintos rangos etarios y trastornos psicopatológicos, sin que se evidencien diferencias significativas en función del enfoque teórico-terapéutico, según los estudios y desarrollos de diversos autores y sus aportaciones integradoras, entre ellas, las de Yalom (¹,²). Remitimos al lector a estudios sobre el trabajo con grupos e investigaciones en la clínica asistencial en los servicios públicos de salud mental de nuestro país, entre ellos, los publicados por la Sección de Psicoterapia de Grupo de la AEN (³-⁵).

La psicoterapia de grupo se considera un valioso instrumento para mejorar sustancialmente los resultados de la asistencia psicoterapéutica en general, optimizar el trabajo asistencial y también para la comprensión de las dinámicas interpersonales y las dinámicas institucionales, así como el modo en que estas afectan al desarrollo de los procesos relacionales y al modo de resolver problemas relacionales. Está incluida en el listado de técnicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos comunes a todos los dispositivos de salud mental en la cartera de servicios de nuestro país (año 2020): psicoterapia, psicoterapia individual, psicoterapia de grupo, psicoterapia familiar y psicoterapia de pareja, y representa un indicador de calidad (⁶). Se considera una indicación de tratamiento de primera elección, como estrategia de las unidades de gestión clínica de la red de los servicios públicos para la atención a la salud mental en los programas de atención a adultos, infancia y adolescencia.

Los grupos de niños, adolescentes o adultos con finalidad exploratoria, diagnóstica, psicoeducativa y terapéutica son una modalidad asistencial que se utiliza desde hace muchos años, con eficacia desde sus inicios. Publicaciones como las de Pavlovsky (⁷), Slavson (⁸), Glasserman y Sirlin (⁹), Speier (¹⁰), Vanni (¹¹), Privat (¹²) y de tantos otros autores como Torras de Beà (¹³) en nuestro país han consolidado la especificidad del marco teórico para abordar la clínica infantil y documentan experiencias muy variadas, de valor asistencial indudable, con grupos de niños de características diversas. Constituyen un valioso instrumento con entidad específica y especificidad propia de intervención en el ámbito de la salud mental de la infancia y adolescencia, e incluso en perinatalidad, por su potencial terapéutico y preventivo para la salud mental de futuros adultos, que además optimiza tiempo y recursos.

La psicoterapia de grupo para la atención de niños en los servicios públicos de salud mental ha de tener un lugar relevante en la asistencia, en los planes de formación y docencia, en la formación continuada del personal sanitario y en la investigación en salud mental. Ahora bien, todo ello será posible si se dan las condiciones institucionales y recursos necesarios; entre ellos, disponer de equipos terapéuticos con profesionales especializados en la infancia para establecer una relación psicoterapéutica significativa y una adecuada alianza terapéutica con el niño y su familia. Las distintas afectaciones, alteraciones y trastornos susceptibles han ser abordados en las diferentes modalidades de psicoterapia de grupo que exponemos a continuación, en combinación con otras intervenciones que se estimen necesarias (de evaluación diagnóstica en grupo e indicación terapéutica, grupos familiares, multifamiliares, consultas terapéuticas, grupos paralelos de padres e hijos, psicoeducativos…).

Entre estas condiciones señalamos, además, la necesaria formación e integración de conocimiento, comprensión y experiencia del terapeuta, descritas por de la Hoz (¹⁴), de manera que logre trabajar con la distancia adecuada para preservar la diferencia generacional con los niños y pueda desplegarse el proceso grupal en que esté incluido el juego terapéutico. Un enfoque activo, creativo, dinámico y preciso que fui construyendo en el trabajo clínico grupal con niños a lo largo de mi actividad profesional desempeñada en los servicios públicos de salud mental durante más de treinta años (¹⁴-¹⁶). Y, por último, mencionar la necesaria participación y colaboración con otros profesionales -médicos, educadores…-, trabajando en interdisciplinariedad y transdisciplinariedad para proporcionar los cuidados necesarios para la salud infantil. Autores como Irazábal (¹⁷) exponen la importancia de los equipos de salud, y “el trabajo en equipo del equipo de trabajo”, como plantea Sunyer (¹⁸). Y los grupos de reflexión sobre los componentes relacionales de la práctica asistencial propuestos por Tizón ya desde 1998 y en publicaciones recientes (¹⁹), con los cambios y adaptaciones técnicas necesarias, para todos los servicios asistenciales.

El trabajo con grupos precisa de un trabajo real en equipo, en un espacio de pensamiento que posibilite un trabajo de análisis y profundización teórica a partir de la clínica. Todo ello con el propósito general de contribuir al abordaje de la complejidad y diversidad de los factores implicados en los sufrimientos humanos y procesos psicopatológicos y, específicamente, para el análisis de los procesos grupales específicos de la etapa vital que estamos tratando, y cuyos objetivos terapéuticos han de estar necesariamente contenidos y preservados por la institución. Los grupos terapéuticos con niños han de constituirse teniendo en cuenta su inscripción en la familia y también en la dinámica institucional, de manera que han de integrarse en un proyecto terapéutico pensado institucionalmente en sus dimensiones terapéuticas, administrativas, financieras, bien elaboradas estratégicamente; incluyendo la docencia y supervisión en los planes de formación de especialistas y en la formación continuada del personal sanitario, descritos por Gómez Esteban (²⁰).

Evidencia sobre la eficacia y efectividad de la psicoterapia de grupo

La investigación de la efectividad de nuestro quehacer terapéutico grupal con niños es un asunto tan apremiante como controvertido, y no es nuestro objetivo realizar una revisión exhaustiva de la bibliografía existente (en PubMed, Cochrane, UptoDate, Google Scholar), pero sí mencionar que inicialmente las investigaciones se focalizaron en estudios de eficacia terapéutica de un tratamiento comparando los resultados antes y después del tratamiento. Desde los trabajos de Caplan y Caplan (²¹) y Ginott (²²) se observa un aumento significativo de las publicaciones sobre terapia de grupo. En 1997 Hoag y Burlingame (²³) realizaron un metaanálisis de 56 estudios sobre terapia grupal con niños y adolescentes, encontrando índices de eficacia similares a los hallados en adultos; los pacientes mejoraban más en los grupos terapéuticos que en los controles; y los diagnósticos investigados no implicaban diferentes respuestas al tratamiento grupal y se beneficiaban de él en el mismo grado.

Posteriormente se iniciaron estudios de proceso, acerca del porqué y de qué manera funcionaba la psicoterapia, entre ellos el de Poch y Ávila Espada sobre psicoterapia psicoanalítica (²⁴), estudios del grupo como totalidad y de los procesos de cambio terapéutico en el desarrollo de las interacciones dentro y entre estos distintos sistemas: paciente-terapeuta, paciente-paciente y terapeuta-coterapeuta influenciados por el grupo como un todo en todos los niveles de comportamiento y experiencias de los sujetos dentro y fuera de las sesiones¹.

En las últimas décadas, la investigación empírica en psicoterapia de grupo ha alcanzado un nivel comparable al de la psicoterapia individual, pero se han llevado a cabo pocos estudios de efectividad psicoterapéutica con niños y menos aún investigaciones controladas. Un número cuantioso de intervenciones psicoterapéuticas en niños no están mínimamente respaldadas por estudios y menos aún por investigaciones controladas, señalan Martínez-Taboas y Francia Martínez (²⁵). Actualmente parece que solo es posible sostener su efectividad tanto en población adulta como en adolescentes y niños formando parte del tratamiento en ciertos trastornos (de alimentación, etc.). Según Slapak et al. (²⁶), la psicoterapia psicoanalítica grupal parece ser un dispositivo eficaz para la asistencia de niños con diversas patologías. Shechtman (²⁷) constató que los estudios sobre intervenciones grupales para niños estaban basados en grupos de adultos, y destacó tanto la investigación de resultados como la de procesos con respecto a los diferentes tipos de grupos y las implicaciones para los profesionales, así como para futuras investigaciones. No obstante, la evidencia resulta todavía escasa y es necesario promover investigaciones y publicaciones sobre resultados de la práctica clínica. Remitimos al lector a estudios sobre el trabajo e investigaciones con grupos en la bibliografía existente, entre ellos, los publicados por la Sección de Psicoterapia de Grupo de la AEN (³-⁵) sobre la clínica grupal en los servicios públicos de salud mental de nuestro país.

La revisión de investigaciones realizada recientemente por Gil Escudero y Rodríguez Zafra (²⁸) pone de manifiesto la eficacia de la psicoterapia de grupo como método de tratamiento de muy diferentes problemáticas, pacientes y situaciones, sin diferencias significativas en función del tipo de enfoque teórico-psicoterapéutico grupal empleado (psicoterapia psicodinámica, cognitivo-conductual, etc.). Además, concluyen que todos los enfoques de la psicoterapia de grupo se muestran más eficaces que la falta de tratamiento. Las investigaciones demuestran mejoría en las relaciones interpersonales y con uno mismo para la mayoría de las personas, y notable eficacia en seis ámbitos en los que la psicoterapia de grupo es especialmente necesaria: trastornos de personalidad, depresión y duelo, trastornos de la alimentación, violencia juvenil, adicciones y en pacientes aquejados de cáncer o SIDA. Concluyen que los metaanálisis realizados sobre las investigaciones llevadas a cabo durante los últimos 30 años apoyan de modo muy significativo la utilización de la psicoterapia de grupo, cuyos resultados son equiparables a los de la psicoterapia individual. Recientemente Rosendahl et al. (²⁹) y autores del Institute of Psychosocial Medicine, Psychotherapy and Psychooncology en el Jena University Hospital han realizado metaanálisis de ensayos controlados aleatorios, hallando que la eficacia de los grupos en trastornos de ansiedad (³⁰, ³¹), estrés postraumático (³²) y obsesivos (³³) depende también de la capacidad de proporcionar retroalimentación a los pacientes, del grado de cohesión grupal y de la calidad de la alianza terapéutica (³⁴).

Ante la elevada demanda asistencial en los dispositivos de salud mental y de urgencias a raíz de la pandemia Covid-19 por problemáticas diversas, conductuales de alto riesgo y/o emocionales, sobre todo en adolescentes, pacientes con Covid-19 persistente (véase Velayos (³⁵)), y con los recursos sanitarios limitados, se ha implementado la psicoterapia de grupo (adolescentes, multifamiliar…), con o sin tratamiento psicofarmacológico combinado, como alternativa terapéutica de fácil implementación, rentable y potencialmente efectiva respecto a otros tratamientos habitualmente utilizados (⁵).

Breves referencias de la evolución conceptual de la psicoterapia de grupo con niños y de la terapia de juego

El desarrollo de las terapias de grupo con niños fue posterior a las terapias de grupo en adultos. Presento una síntesis breve de los antecedentes, inicio y desarrollo de los grupos terapéuticos con niños que fue posterior a la aplicación de la psicoterapia de grupo con adultos, y además estuvieron muy influenciados por los desarrollos y aportaciones de las terapias de juego que comentaré sucintamente. Shechtman (²⁷) constató que prácticamente todo lo que se sabe del trabajo en grupo con niños está basado en grupos de adultos. Por ello remitimos al lector a una revisión de la historia de la psicoterapia de grupo y a un esquema-resumen de los elementos y etapas principales de los inicios de la psicoterapia psicodinámica de grupos realizado recientemente por Gil Escudero y Rodríguez Zafra (³⁶).

Al tiempo que M. Klein desarrollaba terapias con niños con el objetivo de traer el inconsciente al consciente mediante el juego y A. Freud describía el uso del juego para construir relaciones terapéuticas con niños antes de interpretar sus motivaciones inconscientes, A. Aichhorn utilizaba grupos terapéuticos en instituciones para jóvenes delincuentes y K. Lewin con actividades de recreo. A partir de 1945, Lewin introdujo el concepto de grupo como totalidad y el término “dinámica de grupos” e inició el estudio científico de los grupos y de los enfoques experienciales con grupos para promover la experiencia (laboratorios de entrenamiento de destrezas básicas, grupos de encuentro, de sensibilización, de crecimiento personal, etc.). A partir de entonces se utiliza el concepto de retroalimentación del grupo para inscribir las interacciones entre los miembros individuales y con el grupo en su conjunto.

Lewin tuvo una influencia relevante en el Reino Unido, en el trabajo y el marco teórico de Foulkes, Anthony, Bion y Ezriel, que enfatizaron la importancia de la dinámica, la cohesión y las fuerzas del grupo para promover el progreso o la regresión grupal. Centraban la atención en las interacciones en el grupo, considerando tanto lo que revelan de cada paciente como las tensiones y temas grupales, y estimaban que el proceso grupal constituía el factor curativo esencial del tratamiento, en mayor grado que las interpretaciones dirigidas hacia cada paciente de forma individual. Las aportaciones de esta concepción del grupo como totalidad han sido posteriormente integradas en los enfoques y teorías posteriores de la psicoterapia de grupo con niños, como las desarrolladas en nuestro país por Torras de Beà (³⁷).

Pero prosigamos sin avanzar tanto en el tiempo. En EE. UU., Slavson fue uno de los pioneros de la psicoterapia grupal de niños en la década de los años 30, influenciado por el psicoanálisis. Más exactamente en 1934, organizó en Nueva York un grupo de terapia en el ámbito infantil-juvenil y continuó trabajando con grupos al ver que su propuesta tenía propiedades terapéuticas. Observó que el grupo facilitaba experiencias interpersonales que ayudaban al niño a desarrollar sus capacidades creativas y reeducar determinadas conductas conflictivas. En la década de 1940, Bender y Slavson iniciaron el abordaje de trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes con un encuadre psicoterapéutico grupal. Slavson creó una primera teoría del trabajo social con grupos y desarrolló una teoría y una técnica de psicoterapia de grupo (⁸), la Activity-Interview Group Psychotherapy (Actividad-Entrevista Psicoterapia de Grupo), continuada por su discípulo Schiffer. Eran grupos de actividad para niños en edad de latencia que permitían descargar de forma espontánea los impulsos, liberar la tensión y reducir la ansiedad a través de la interacción, del intercambio emocional, con técnicas no interpretativas y activas para que el niño buscara soluciones, proponiendo un modelo para la resolución de sus conflictos.

En Francia, en 1947, Moreau-Dreyfus y Lebovici publican en la revista Sauvegarde “La psychothérapie collective chez l'enfant”(³⁸). En esa época se conocen los trabajos de Moreno sobre el psicodrama. Anzieu crea la corriente francesa del psicodrama psicoanalítico en grupos de niños y adolescentes (³⁹,⁴⁰), e introduce el encuadre psicoanalítico grupal y normas para crear un tiempo y espacio confiable en el que nada de lo que se comente en el grupo puede ser dicho fuera.

En Inglaterra, en la década de los 50, Foulkes y Anthony ampliaron el enfoque psicoanalítico con los aportes de Bion, considerando al grupo como el principal instrumento terapéutico; se centraron en la interpretación de las defensas y en el análisis del grupo como totalidad influenciados por Lewin, como ya hemos comentado. En el trabajo con niños incluyen una caja grande y plana dividida en dos compartimentos con agua y arena y materiales de dibujo y de juego. El terapeuta no participa en los juegos, solo interpreta.

En Argentina, a mediados de la década de 1950, se realizan las primeras experiencias en psicoterapia de grupo de niños en el ámbito hospitalario. Aberastury (⁴¹), Pavlovsky (⁷) o Glasserman y Sirlin (⁹), así como Rojas-Bermúdez o Salas, fueron pioneros en desarrollos teóricos y técnicos en los que convergen el psicoanálisis, el psicodrama, la teoría de pequeños grupos y la psicoterapia grupal con adultos. Remarcaron la interpretación de los contenidos latentes del juego, el análisis de la transferencia y las resistencias. Glasserman y Sirlin (⁹) describieron el encuadre interno del terapeuta respecto al grupo, precisando que la evolución de cada grupo depende, entre otros factores, de si el terapeuta tiene claro qué espera que suceda y de qué manera va a desenvolverse el proceso terapéutico, este va a desarrollarse de manera similar a sus expectativas sin condicionar la conducta de los niños, afianzando las normas necesarias para que estos se manejen dentro de lo que conceptúa más eficaz para su tarea.

Históricamente surgieron distintas diversificaciones dentro de los diferentes enfoques clínicos del juego: psicoanalítica, gestáltica, no directiva, de tiempo limitado, adleriana, con familias, etc.

Axline, en 1947, con un enfoque no directivo basado en la terapia centrada en el cliente de Rogers, propuso la terapia de juego centrada en el niño, origen de desarrollos posteriores (⁴²). Landreth amplió el trabajo de Axline con numerosos estudios e investigaciones. Hambrigde conformó la terapia estructurada de juego con un enfoque directivo destinado a abordar contenidos traumáticos. Guerneys amplió la terapia de juego incluyendo a los padres para mostrarles formas eficaces de estar con sus hijos jugando juntos. Ya en los años 80, O'Connor desarrolló los principios de la terapia de juego ecosistémica. En los 90, Knell incorporó estrategias de juego a los principios cognitivo-conductuales de afrontamiento a los problemas. Más adelante, Kaduson, Cangelosi y Schaefer propusieron integrar el uso de formas creativas del juego en terapia. Ya en los primeros años del siglo XXI, Gil y Drewes, entre otros, incorporaron una visión multicultural e integrativa de diversos enfoques sobre un paradigma de juego, favoreciendo su aplicación en todo el mundo.

Respecto a los efectos terapéuticos del juego, Schaefer y Drewes (⁴³) en una exhaustiva revisión bibliográfica identifican 25 aspectos centrales que favorecen la libre expresión y la comunicación efectiva de los niños; aun a pesar de las limitaciones en el lenguaje, el pensamiento abstracto o la carga emocional de algunos contenidos, la expresión de conflictos y defensas inconscientes pueden ser abordadas en un ambiente seguro. El juego permite la enseñanza de habilidades sociales u otras competencias en un contexto motivador y placentero; favorece el afrontamiento de situaciones de estrés y miedo, incrementando competencias con la consiguiente resolución de sus ansiedades; facilita la catarsis de emociones a través de la expresión emocional o de actividades efectuadas en el juego (apretar, romper globos, etc.); promueve la empatía e incrementa las competencias sociales, mejora la relación con iguales y adultos y la convivencia social; favorece el pensamiento de causa y efecto, permitiendo anticipar las consecuencias y facilitar el autocontrol; favorece el ensayo y desarrollo de habilidades cognitivas como el pensamiento divergente y la búsqueda de soluciones alternativas y creativas; finalmente, en la relación y aceptación incondicional del juego, es posible ser muchas personas a la vez, lo que construye un sentido de sí mismo y de los otros.

En la década de 1970, en Estados Unidos, Ginott, discípulo de Slavson, empezó a trabajar con grupos de terapia de juego. Dividía a los niños en dos grupos según edad, uno entre tres y nueve años y otro entre nueve y trece años, con salas de juego, mobiliario, material y juguetes diferentes. Tanto Slavson (⁸) como Ginott (⁴⁴) y Axline (⁴²) focalizaban el tratamiento en el niño considerado individualmente, sin tomar en cuenta los fenómenos de grupo ni su evolución. Ginott y Axline evolucionaron hacia una actitud menos permisiva que Slavson o Schiffer, realizaban intervenciones interpretativas para reflejar las acciones y los sentimientos del niño. Solo señalaban fantasías cuando se expresaban abiertamente.

A partir de la década de 1970, la Sociedad de Psicoterapia Psicoanalítica de Grupo se interesa nuevamente por la aproximación psicoanalítica grupal. En 1981, G. Decherf publica Oedipe en groupe (⁴⁵), primera obra sobre este tema. En 1985 se crea la revista Revue de Psychothérapie Psychanalytique de Groupe, y dos años después dedica un número a los grupos de niños. En un número de la Revue Française de Psychanalyse dedicado a grupos, en 1999, Privat aportó reflexiones sobre el proceso terapéutico grupal de un grupo cerrado de niños, y junto con Vanni en Italia remarcan la utilidad del juego como instrumento terapéutico, siguiendo las valiosas aportaciones de Winnicott (⁴⁶, ⁴⁷).

Los trabajos y publicaciones de Yalom desde la década de los 80 contribuyeron a consolidar el marco teórico de la psicoterapia de grupo aplicables a los grupos de niños, y continúa actualizando sus desarrollos en nuevas ediciones y versiones (⁴⁸).

Clínica grupal en la infancia

El trabajo grupal con la clínica infantil desde el marco teórico del psicoanálisis relacional nos abre una vía consistente y válida sobre el desarrollo infantil, y aborda la clínica de la infancia en las coordenadas espacio-temporales del contexto grupal, facilitando el análisis y estudio de los procesos que allí se desarrollan: conflictos intrapsíquicos, relacionales, etc., que serán susceptibles de cambios psicoterapéuticos. Sabemos que la infancia, incluso ya desde el periodo perinatal, es un tiempo muy sensible a crisis necesarias y útiles, pero también de descompensaciones y de complejos desórdenes en el grupo familiar, que requieren intervenciones tempranas, susceptibles de ser abordadas grupalmente. Esta temática fue expuesta por de la Hoz con el grupo familiar padres-bebés (⁴⁹) y en publicaciones anteriores (¹⁴-¹⁶), en las que describe la especificidad de la psicoterapia psicoanalítica de grupo focalizada en procesos de mentalización como un recurso asistencial fundamental, incluso de primera elección, para el abordaje psicoterapéutico de la clínica infantil.

El proceso terapéutico grupal tiene el potencial de crear, en el continuum espacio-temporal del continente grupal, una matriz interaccional sostenedora, generadora y reguladora de actividad psíquica, de procesos de mentalización, relacionales y vinculares que se desarrollan en el discurso grupal a través de experiencias e interacciones “entre” iguales, incluyendo las del juego terapéutico, que representan un factor psicoterapéutico nuclear en la psicoterapia de grupo con niños.

El desarrollo de las terapias de grupo, al igual que ocurre con todos los enfoques terapéuticos en niños, como ya hemos señalado, es posterior a las terapias de grupo en adultos. Los primeros psicoterapeutas que trabajaron con grupos no diferenciaron un abordaje específico para niños, pero progresivamente los avances logrados en el complejo, por amplio y diverso, abordaje de la clínica infantil fueron exigiendo necesariamente la especificidad de la intervención psicoterapéutica grupal con niños. Implicando también adaptaciones que estructuraron estratégicamente las intervenciones grupales con modalidades y desarrollos técnicos específicos: encuadres internos y externos que definen, ordenan y precisan la tarea del grupo en relación con los objetivos terapéuticos de cada grupo y edad.

Disponemos de una amplia diversidad de enfoques y modelos teóricos que sustentan las diferentes modalidades terapéuticas grupales que actualmente se aplican en la práctica clínica con niños en todo el mundo. Dada la complejidad de los diversos y múltiples modelos existentes, aun en una síntesis, excedería el límite de esta publicación. No es fácil clasificar los distintos tipos de psicoterapias grupales que se realizan con niños, ya que habitualmente se emplean técnicas derivadas de distintas orientaciones para aplicarlas a distintas patologías, según Corominas et al. (⁵⁰).

Los grupos aplicados en la red pública de atención en salud mental a niños y adolescentes según la orientación teórica son: terapia psicoanalítica de grupo, Gestalt, cognitivo-conductual, terapia de juego en grupo, psicodrama, terapia familiar sistémica, grupos multifamiliares, grupos paralelos de padres e hijos, grupos diagnósticos, psicoeducativos, de autoayuda, relajación y mindfulness.

El criterio fundamental para su elección e implementación es si ofrecen resultados terapéuticos confiables y significativos para abordar la clínica infantil que se proponen tratar. Lo importante a este respecto es disponer de una perspectiva amplia y diversa que posibilite con los recursos necesarios identificar y valorar cuándo y cómo es necesario intervenir. El tiempo vital de desarrollo y crecimiento, dado el potencial evolutivo, de gran plasticidad y de incertidumbres que implica la infancia, exige de los profesionales especializados conocer los aspectos específicos para la valoración e intervención psicológica singular de cada caso, ya desde el tiempo perinatal. Y considerar el enfoque terapéutico adecuado ante la diversidad de la clínica infantil, sufrimientos y traumas de diversa índole, incluyendo procesos de salud-enfermedad asociados a la complejidad multifactorial biopsicosocial que pueden alterar el crecimiento y desarrollo infantil; sobre todo, en aquellos casos en que existe un conflicto relacional entre el niño y quien solicita la demanda de ayuda (familia, entidad…), ya que además dificulta la adherencia a la indicación de la modalidad de tratamiento propuesta.

Niños en psicoterapia de grupo. Referentes conceptuales

Los grupos son espacios psíquicos intersubjetivos de crecimiento, desarrollo potencial y transformación. Nos construimos psíquicamente en grupos, creciendo con la mirada y los cuidados de más-de-un-otro en un contexto de comunicación, de interacción e intercambio. Interiorizamos de manera progresiva representaciones intersubjetivas, construyendo subjetividad en permanente relación con los demás en contextos dinámicos, en una multiplicidad de apoyaturas; consiguiendo atención a nuestras necesidades y cuidados en la intimidad protectora, sostenedora e integradora de vínculos de ternura y amor… en un complejo mundo vincular que nos antecede y garantiza la continuidad familiar, grupal y cultural en un entramado sociocultural e histórico.

Proponemos conceptualizar la psicoterapia de grupo psicoanalítica con una comprensión amplia y profunda del mundo interno y relacional del niño desde la perspectiva psicoanalítica relacional, intersubjetiva y vincular, que incluye enfoques psicoterapéuticos del juego en función de los conceptos teóricos y técnicas que se utilizan y aportaciones de la teoría de la mente, con un propósito integrador y de articulación de procesos individuales y grupales que nos permita entender el pasaje de lo intrapsíquico a lo intersubjetivo e interpersonal, que comprendo en términos de retroalimentación, observable en los aspectos relacionales de la transferencia a los que tenemos acceso de manera privilegiada en la psicoterapia de grupo con niños que juegan, hablan, piensan… Se genera un proceso elaborativo dentro de cada uno, del sí mismo y del grupo, que se retroalimenta en un proceso de interacciones, interrelaciones e intersubjetividad. Se construyen modos mentalizados que permiten elaborar y transformar las excitaciones pulsionales y los movimientos afectivos en representaciones psíquicas (14, p. 161). El continuum espacio-tiempo terapéutico grupal contextualiza en la dinámica grupal procesos de pasaje intra e intersubjetivos en un contexto creador, e impulsados por el discurso grupal.

El grupo se propone como un espacio transicional de base segura y continente para mentalizar, constituyente de subjetividad, inscrito en pasajes de intra e intersubjetividades. Un espacio, escenario de juego, relacional dinámico, creativo, lleno de significados, construido por los niños, en el que explorar, pensar y crecer, facilitador de un trabajo en el que se despliegan experiencias intrapsíquicas e intersubjetivas, complejos procesos de mentalización, simbolización y de elaboración “entre” iguales, de cambios psíquicos y relacionales. Un espacio especialmente placentero cuando surgen las risas, el incalculable valor del humor, pertinente y adecuado.

El juego abre posibilidades de enriquecimiento del mundo representativo y nuevas configuraciones de intersubjetividad e implica un contexto complejo de interacción e interactividad, de intersubjetividad y de acceso representacional. El potencial terapéutico del grupo y del juego se amplía con la articulación de sus factores terapéuticos. Articulación no exenta de especificidades teóricas y técnicas complejas que han de adecuarse al momento evolutivo del niño. El escenario terapéutico del juego complejiza el quehacer clínico del terapeuta en el espacio grupal con un material inagotable que no es posible acotar… Es de esperar que el terapeuta sintonice genuinamente con el lenguaje universal del juego, con la emoción del jugar, para lograr la necesaria complicidad y alianza grupal.

El contexto grupal delimita un espacio psíquico común de comunicación, expresión, interacción e interactividad, de intersubjetividad, de acceso representacional y elaboración entre iguales; un encuentro terapéutico natural que, a través del juego, ofrece a los niños la oportunidad para:

A través de sus interacciones lúdicas espontáneas, los niños se conectan con sus sentimientos, pensamientos, recuerdos e imágenes, y pueden expresarlos -aparentemente sin coherencia- y elaborarlos en un contexto relacional que resuena y acoge sus emociones de soporte y contención emocional, en el que se van creando vínculos y aprendizajes (implícitos y explícitos) que pueden transferir a sus contextos naturales.

En general, el juego terapéutico es un medio privilegiado de observación, de entendimiento propio, de hacerse entender por los demás y de entender al otro mientras juegan en el grupo. Disponemos entonces de un soporte de contención desde el que abordar los aspectos más conflictivos y patológicos, y sobre el que apoyar la representación de conflictos inconscientes. Así como de la posibilidad de liberarse de acciones repetitivas asociadas a su problemática y sufrimiento, sobre todo, aquellas acciones de descarga poco o nada mentalizadas. El envoltorio grupal terapéutico facilita la relación con el “otro”, favorece interacciones mentalizadoras, procesos de regulación emocional ante estimulaciones conflictivas que el niño no puede manejar. En términos generales, impulsa el desarrollo de la capacidad interactiva, relacional y vincular y los procesos de elaboración intersubjetivos e intrapsíquicos que mejoran la organización psíquica y la estructuración mental, la capacidad relacional y el nivel de maduración y adaptación.

Lo específico del discurso grupal de niños que juegan es lo inesperado

Conceptualizo el juego terapéutico en el contexto mentalizante de la psicoterapia de grupo de orientación psicoanalítica como una comunicación, un diálogo en el que jugar es un estado fisiológico que se experimenta a nivel de sensaciones y emociones, con un correlato verbal y, especialmente, no verbal; es hacer, hacer con el cuerpo y con la mente; diálogos somáticos y relatos que configuran el discurso grupal del juego. Ello implica articular y combinar técnicamente los factores terapéuticos de la psicoterapia de grupo y de la terapia de juego, que se potencian, multiplicando los efectos terapéuticos del discurso grupal. Sabemos que una parte importante de los factores terapéuticos grupales que explican cambios psíquicos está operando en un nivel implícito de experiencia intersubjetiva, que no llega a hacerse consciente ni requiere trascripción verbal, facilitado por el desarrollo del juego a lo largo del proceso grupal. De aquí que pensáramos en ampliar el análisis del discurso grupal con el concepto de discurso grupal del juego terapéutico (¹⁴) con el propósito de tener una vía de exploración e investigación de aspectos terapéuticos y de los cambios en el devenir grupal. Desde esta perspectiva podemos considerar el discurso grupal del juego terapéutico un eje terapéutico nuclear específico de la psicoterapia de grupo con niños que juegan.

Sabemos que, en la terapia psicoanalítica, el juego no se concibe como un agente terapéutico, sino como un medio de información y de contacto con el niño, un instrumento de comunicación para promover la comunicación interpretativa.

Pero considero que, además de este indudable recurso, el juego representa un potente factor terapéutico como modalidad de intervención de las intervenciones llamadas ascendentes que operan en niveles implícitos; sobre todo, cuando existe una quiebra traumática de continuidad somatopsíquica y la palabra no encuentra una vía accesible. Y, especialmente, cuando en el contexto psicoterapéutico del grupo que estamos describiendo se dan las condiciones idóneas para el desarrollo de todo el potencial terapéutico del juego con interacciones y experiencias “entre” iguales que se retroalimentan, potenciándose en el continuum espacio-temporal del continente grupal.

El discurso grupal del juego terapéutico

Planteo sistematizar un análisis del discurso grupal singular de cada grupo como un instrumento de investigación en el marco terapéutico del proceso grupal que incluye la especificidad del juego de los niños en grupos de psicoterapia con orientación psicoanalítica. En publicaciones anteriores planteé ampliar el concepto del discurso grupal con el concepto de discurso grupal del juego terapéutico (14, pp. 141-78). Sistematizar los procedimientos de análisis del material de un grupo de niños que juegan requiere incluir el análisis del discurso grupal que incluya el juego terapéutico: el discurso grupal del juego. Para ello se requiere realizar un análisis cualitativo de los registros observacionales: de los elementos discursivos subjetivos y grupales que van configurando las sesiones, incluyendo el juego según estas categorías: “tipo de juego”, “tipo de verbalización”, “tipo de interacción con iguales” “tipo de interacción con el terapeuta” y “tipo de acción”, que hemos adaptado y ampliado de los trabajos de Luzzi (⁵¹-⁵²). Estas categorías facilitan la observación de las acciones realizadas con el material de la caja de juegos incluyendo elementos del consultorio (sillas, pizarra, escritorio, etc.) y materiales traídos por los niños (juguetes, dibujos, etc.). Se valoran también aquellas acciones que, aunque no llegan a configurar un juego, son cualitativamente distintas a cuando el niño permanece quieto, y las intenciones y/o acciones lúdicas individuales y su evolución a juegos compartidos en pequeño grupo y a juegos grupales, incluyendo las de tipo destructivo: golpear, desgarrar, ensuciar, mojar… El análisis cualitativo de las sesiones permite detectar un proceso de cambio en la capacidad lúdica de los niños concomitante con cambios en la relación con sus compañeros dentro del dispositivo grupal.

Sabemos que los grupos terapéuticos de niños que juegan a lo largo del devenir grupal se organizan y estructuran desde los procesos que emergen en la particularidad del continuum espacio-tiempo transicional, transferencial y transferocon-tratransferencial, y desde el discurso grupal del juego creado por los niños. Cada grupo de niños construye su propia manera de jugar y sus juegos escenifican la complejidad, por múltiple y diverso, del psiquismo infantil, los diferentes problemas y conflictos no elaborados ni representados susceptibles de ser tratados en grupo.

El discurso grupal del juego emerge progresivamente y se construye colectivamente desde las proyecciones de los grupos internos de cada niño, de las relaciones y posicionamientos ante los otros, según las características de funcionamiento individual y los procesos que se dan en cada grupo particular. Con la creatividad de los juegos y actividades lúdicas se propician verdaderos diálogos entrecruzados en multidireccionalidad, generadores a su vez de nuevas interacciones. Los juegos individuales en pequeños grupos finalmente se entrelazan en el grupo grande, a veces en la misma sesión, y suelen continuar encadenándose asociativamente en sucesivas sesiones, construyendo, enriqueciendo y significando el discurso grupal, como observamos en momentos clínicos relevantes de cambio y resistencia, como el descrito por de la Hoz (14, pp. 171-75).

El deseo natural de jugar, de jugar con otros, facilita y amplía el valor terapéutico del discurso grupal. Los factores terapéuticos del grupo y del juego se potencian y amplían en una continua interrelación. De manera que en las etapas iniciales se observan juegos individuales de algunos niños y paulatinamente con otros en pequeño grupo y entre pequeños grupos, hasta configurar creativos juegos grupales entre las diferentes subjetividades y las complejas interrelaciones con acciones que incluyen el cuerpo, amplificando el potencial terapéutico. En el grupo se producen pasajes bidireccionales, en retroalimentación, de procesos inter e intrasubjetivos. El discurso grupal se produce por el entrecruzamiento de los discursos producidos por cada sujeto y por la posibilidad de ampliar la diversidad entre las diferentes subjetividades en cadenas asociativas, que abren la posibilidad de creación, de cambios…, a través de los fenómenos grupales específicos que se producen cuando incluimos el juego terapéutico, la tarea del juego. Considero las actividades lúdicas como elementos discursivos que se generan en una combinación e interconexión, en una interdiscursividad creadora de diferentes escenas lúdicas grupales, incluyendo los juegos individuales. Se construyen nuevos juegos, resignificando el devenir grupal y también la historias individuales previas reproducidas y actualizadas en el discurso grupal, en un proceso de significación y elaboración asociado con el potencial terapéutico del juego.

“El proceso de significación ha de incluir los diversos ejes de producción de sentido que se observan en los grupos y que corresponden a la verticalidad, horizontalidad, circularidad y transversalidad de los discursos”, escribe Gómez Esteban (⁵³) y amplía el concepto de discurso “crucigramático” de Baudes (⁵⁴) para pensar el discurso grupal “construido en la complejidad, multiplicidad y diversidad de sujetos, interacciones, objetos transferenciales, identificaciones, comunicaciones, problemáticas, vínculos, y por los diferentes discursos entrecruzados (intrapsíquicos, vinculares, grupales, institucionales y transindividuales, que se refieren a lo inconsciente y que se transmiten a través de las generaciones) en líneas verticales, horizontales y transversales, que a su vez son generadores de nuevos sentidos”.

El discurso grupal del juego terapéutico es un eje terapéutico, efecto de la complejidad transferencial grupal, que incluye los factores específicos y generales de la psicoterapia de grupo con niños y promueve cambios en el contexto mentalizante del espacio grupal, abriendo nuevas vías de conexión intra e intersubjetivas, de elaboración y de producción de subjetividad.

Los conceptos teórico-clínicos enmarcan la formulación de hipótesis sobre el proceso psicoterapéutico psicoanalítico grupal con la aplicación del juego, los factores terapéuticos y el discurso grupal; pero sabemos que se requieren además precisiones relativas al marco, el encuadre y el equipo terapéutico facilitadoras de la construcción del discurso grupal del juego terapéutico. Con este propósito enumero una relación abierta de estrategias metodológicas que nos facilitan generar hipótesis, sistematizar el análisis del proceso grupal y evaluar las estrategias clínicas utilizadas y los factores terapéuticos, así como encontrar indicadores de cambios en el proceso psicoterapéutico grupal.

Conclusiones

Se propone a estudio y valoración el análisis del proceso del juego grupal, ampliando el concepto de discurso grupal con el concepto de discurso grupal del juego terapéutico entre niños en la psicoterapia de grupo de orientación psicoanalítica, un discurso singular y único en cada grupo:

Entendemos que el discurso grupal del juego terapéutico constituye un eje terapéutico central en la psicoterapia de grupo con niños que juegan, al tiempo que consideramos los factores terapéuticos generales y específicos de la psicoterapia de grupo. El potencial terapéutico del grupo y del juego se amplía y retroalimenta en continua bidireccionalidad e interrelación a lo largo del desarrollo grupal. Es de esperar que el estudio conceptual y el respaldo clínico de los conceptos propuestos se sigan desarrollando y ampliando a lo largo de los años venideros.

Los factores terapéuticos que sustentan las diferentes modalidades terapéuticas de grupo que actualmente se aplican en la práctica clínica con niños y adolescentes en todo el mundo contribuyen a su eficacia en distintos rangos de edad y con distintos fines preventivos, terapéuticos y psicoeducativos, aunque puedan ser mediatizados o modificados por otros factores, como el tipo de grupo, objetivos terapéuticos, patologías… Aunque disponemos de amplios estudios, son necesarias publicaciones especializadas sobre investigaciones en psicoterapia psicoanalítica grupal con niños que incluyan el juego terapéutico. Avanzar en la investigación cualitativa y cuantitativa para evaluar la eficacia y eficiencia de los procesos psicoterapéuticos que observamos clínicamente sigue siendo una tarea pendiente, tan compleja y controvertida como imprescindible.

Las intervenciones psicoterapéuticas grupales con niños, en sus diversas modalidades, requieren desarrollos teórico-técnicos específicos, procesos técnicos complejos y adaptaciones en sus encuadres internos y externos que definan, ordenen y precisen la diversidad de procesos grupales en relación con los objetivos terapéuticos singulares para cada grupo y edad. Por ello, son necesarias la formación teórico-técnica y la capacitación especializada en psicoterapia de grupo de los profesionales en Psicología Clínica en la Infancia y Adolescencia.

La formación en psicoterapia de grupo ha de estar planificada, impartida y supervisada con criterios de calidad en los Programas de Formación MIR y PIR, con su correspondiente certificación y acreditación de especialización; así como en las actividades de formación continuada dependientes de los organismos de cada comunidad autónoma para el personal sanitario de los servicios públicos.

La psicoterapia de grupo con niños y adolescentes en los dispositivos públicos de salud mental ha de impulsarse institucionalmente con los recursos necesarios en sus diferentes modalidades de intervención y enfoques psicoterapéuticos por sus resultados eficaces y eficientes para abordar la clínica infantil, combinada con otras intervenciones que se estimen necesarias (grupos familiares, multifamiliares, de evaluación diagnóstica e indicación terapéutica, grupo familiar padres-bebé, grupos paralelos de padres e hijos, psicoeducativos…)

Es imprescindible seguir avanzando en nuestros conocimientos y disponer de políticas de calidad en Salud Mental Infantil y de los recursos necesarios en la Sanidad Pública, que atiendan las recomendaciones de expertos para implementar programas de prevención e intervenciones interdisciplinares y especializadas, con cuidados que apoyen y preserven con acciones humanas y éticas el bienestar psicológico de las familias, especialmente en situaciones de vulnerabilidad en salud mental, durante esta valiosa oportunidad que representa la infancia.

La psicoterapia de grupo para la atención de niños en los servicios públicos de salud mental ha de tener un lugar relevante en la asistencia, en los planes de formación y docencia, en la formación continuada del personal sanitario y en la investigación en salud mental.