Introducción

El estudio se centra en estudiar perfiles diferenciales de personalidad entre adolescentes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y adolescentes de población general, utilizando el Inventario Clínico para Adolescentes de Millon¹ y analizando los perfiles de personalidad más asociados a la probabilidad de presentar TDAH.

El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo que presenta de modo persistente inatención y/o hiperactividad-impulsividad, que interfieren con el desarrollo y afectan al funcionamiento académico, social o laboral². Estudios de revisión sobre la prevalencia de TDAH en niños y adolescentes observan tasas entre el 2 y 7 %³ y en población española encontramos un 6.6 %^4,5, con cifras estables en infancia (6.9 %), preadolescencia (6.2 %) y adolescencia (6.9 %)⁶. La prevalencia del TDAH presenta variabilidad en función de dimensiones como el nivel socioeconómico, los criterios diagnósticos o la localización geográfica^7,8.

En la actualidad, la adolescencia se considera como un periodo del desarrollo humano que se extiende entre los 10 y los 19 años⁹ y puede dividirse en temprana (10-13 años), media (14-17 años) y tardía (18-21 años)¹⁰. En este periodo vital, los prototipos o perfiles de personalidad representan tendencias que marcan las bases de la futura personalidad, comienzan a ser cada vez más estables e influyen en la consolidación de la personalidad adulta¹¹.

En los adolescentes con TDAH se recomienda que su evaluación y tratamiento sean parte de un programa integral que incluya observaciones multidimensionales e intervenciones multiprofesionales. En este programa integral podría considerarse el análisis de los rasgos de personalidad por su permanente influencia en la persona y los trastornos que padece.

Un estudio reciente con adolescentes observó que los rasgos/prototipos de personalidad (PRP) Introvertido, Inhibido, Pesimista, Rudo, Oposicionista, Autopunitivo y Límite presentan una media significativamente mayor en población clínica que en población general y los PRP Histriónico y Conformista presentan una media significativamente mayor en población general¹². Este estudio se realizó considerando población clínica general y recomendó la realización de estudios análogos con cada uno de los trastornos específicos incluidos en la población clínica adolescente, como pudiera ser el TDAH¹².

En adolescentes con TDAH, solo hemos encontrado un estudio que, utilizando una muestra clínica, contrastó sus resultados con los baremos del Inventario Clínico para Adolescentes de Millon en población chilena¹³. Las adolescentes con TDAH se mostraron significativamente más introvertidas y menos egocéntricas/ conformistas que la muestra de población general. En el sexo masculino los adolescentes con TDAH se mostraron significativamente más introvertidos, pesimistas, oposicionistas, autopunitivos y límites, así como menos egocéntricos y conformistas que la muestra de población general^14,15.

Fuera de la línea directa de nuestra investigación, existen estudios que relacionan TDAH y trastornos de personalidad. La evidencia de investigación disponible indica un vínculo entre el TDAH en la infancia y un mayor riesgo de trastorno de la personalidad límite en la adolescencia y la edad adulta^{16, 17} y un estudio longitudinal de seguimiento de 10 años mostró que tener TDAH durante la infancia aumenta el riesgo de desarrollar un trastorno de personalidad en la edad adulta, como los trastornos de personalidad límite, antisocial, evitativo y narcisista¹⁸.

La escasez de estudios sobre prototipos de personalidad en casos de TDAH adolescente, la repercusión potencial de la personalidad en la intervención sobre el trastorno y el conocimiento del desarrollo de trastornos de personalidad en la edad adulta en casos de TDAH hacen necesario su estudio.

El objetivo de esta investigación es estudiar las diferencias entre una muestra de población general y una muestra de casos con TDAH en cada uno de los PRP derivados del Inventario Clínico para Adolescentes de Millon¹. Como objetivo secundario nos planteamos estudiar el modelo predictivo más parsimonioso de PRP capaz de predecir el TDAH.

Material y Métodos

Resultados

Los prototipos de personalidad (PRP) Pesimista, Rebelde, Rudo, Oposicionista, Autopunitivo y Límite presentan una media significativamente mayor en población con TDAH que en población general. A su vez, los PRP Sumiso y Conformista presentan una media significativamente mayor en población general que en la clínica con TDAH. Los mayores tamaños del efecto para las diferencias (d > 0.5) se observan en los PRP Rebelde, Rudo, Límite y Oposicionista a favor de la muestra clínica con TDAH y en el PRP Conformista a favor de la muestra general (Tabla 2).

Mediante análisis factorial (muestra TDAH/general) sobre cada uno de los PRP, y controlando el efecto mediante ANCOVA de las covariables sexo y edad, las diferencias significativas observadas en la Tabla 2 permanecen estables.

En la Tabla 3, mediante análisis univariable, observamos que tener sexo varón, el incremento significativo en las puntuaciones de los PRP Pesimista, Rudo, Rebelde, Oposicionista, Autopunitivo y Límite, así como el decremento significativo en las puntuaciones de los PRP Sumiso y Conformista influyen significativamente en la probabilidad de tener TDAH, en mayor o menor medida, según se puede observar en las odds ratio.

El modelo más parsimonioso predictor de TDAH incluye sexo masculino y los PRP Sumiso, Rudo, Autopunitivo y Límite (Tabla 4). Tener sexo masculino, el incremento significativo en las puntuaciones de los PRP Límite, Rudo y Sumiso, así como el decremento significativo en la puntuación del PRP Autopunitivo influyen significativamente en la probabilidad (log odds) de tener TDAH.

Mediante la prueba del logaritmo del cociente de verosimilitud observamos que el modelo completo es significativo [χ ² = 104.406, p < .001]. Los resultados de la curva ROC (Figura 1) muestran que el mejor punto de corte del modelo de regresión logística clasifica correctamente el 82.4 % de los casos, con un IC al 95 % entre el 77.6 % y el 87.2 %. La formulación que permite clasificar los casos como positivos de TDAH cuando se supera el valor de .50 y negativos con una probabilidad inferior es: 11+e-[-6.69+(1.91*sexo)+(0.16*límite)+(0.08*rudo)+(0.04*sumiso)+(-0.06*autopunitivo)] .

Figura 1. Gráfica de curva ROC: Personas correctamente clasificadas por el modelo parsimonioso de regresión logística sobre TDAH. 

Discusión

Los adolescentes con TDAH presentan, de forma significativa, más PRP Rebeldes, Rudos, Oposicionistas, Autopunitivos, Pesimistas y Límites, así como menos Conformistas y Sumisos que la muestra de población general. El MACI¹ no parece diferenciar de forma significativa a TDAH y controles en los PRP Introvertido, Inhibido, Histriónico y Egocéntrico.

En los casos de TDAH, si nos atenemos a los PRP diferenciales con la población general, se observan prototipos más externalizadores, como el Rudo, Rebelde, Oposicionista y Límite, que correlacionan de forma alta y positiva con externaliza- ción, y los PRP Sumiso y Conformista, que correlacionan de forma alta y negativa con el mismo factor²³. Los PRP Autopunitivos y Pesimistas son más internalizadores y parecen estar más presentes en los casos de TDAH que en controles. Esta última dimensión podría estar asociada a la alta comorbilidad de TDAH con ansiedad/ depresión, no controlada en este estudio^{4, 24, 25}.

En referencia al único estudio comparable del que tenemos constancia^{14, 15}, nuestros resultados coinciden con su muestra del sexo masculino en que los casos de TDAH son más pesimistas, oposicionistas, autopunitivos y límites, así como menos conformistas. Por otro lado, nuestros resultados no coinciden prácticamente en nada con su muestra del sexo femenino, excepto que son menos conformistas. Las diferencias pueden estar asociadas al tamaño de la muestra, al hecho de que el 54 % de su muestra consuma fármacos, a las diferentes composiciones de la muestra clínica, a diferencias culturales y al diferente procedimiento, pues el estudio compara los casos con los baremos de la prueba y en nuestro caso con controles derivados de un muestreo aleatorio y de la misma zona sociodemográfica. Sin duda, se necesitan más estudios para poder establecer comparaciones y nuestro análisis contribuye a completar esta laguna de investigación.

En cuanto a la segunda dimensión de nuestra investigación, el modelo más parsimonioso que permite predecir el TDAH indica que tener sexo masculino, el incremento significativo en las puntuaciones de los PRP Límite, Sumiso y Rudo, así como el decremento significativo en las puntuaciones del PRP Autopunitivo, influyen significativamente en la probabilidad de tener TDAH. El modelo que mejor predice el TDAH estaría formado por la variable sexo masculino y un perfil de personalidad caracterizado por la inestabilidad emocional/relacional, el descontrol de los impulsos, la dureza, dominancia e impaciencia, la dependencia y la escasez de autopunición.

Cuando observamos estos resultados de la vinculación entre TDAH y prototipos de personalidad, nos planteamos si un tratamiento integrador multidimensional que incluya las dimensiones problemáticas de la personalidad podría incrementar la eficacia del tratamiento y/o tener un carácter preventivo de problemáticas futuras o trastornos de personalidad en la vida adulta. Naturalmente, esta hipótesis solo tendría sentido si tras la exploración clínica y/o psicométrica (por ejemplo, mediante el MACI) se observasen alteraciones de la personalidad.

Sabemos que hay un tratamiento farmacológico eficaz²⁶ e intervenciones terapéuticas contrastadas^27,28 para el abordaje del TDAH. También hay un estudio que observa que los tratamientos psicológicos o farmacológicos habituales no consiguen mejorar los factores de una personalidad eficaz en adolescentes²⁹, incluso hay casos con un tratamiento combinado del TDAH, basado en la máxima evidencia científica, en los que los resultados no son los deseables. Nos preguntamos si una intervención complementaria sobre dimensiones de personalidad en la que se fortalezcan rasgos funcionales y se haga prevención sobre los disfuncionales³⁰ podría no solo prevenir alteraciones de personalidad en la edad adulta, sino también ser eficaz en la mejoría clínica de casos que no se benefician de los mejores tratamientos.

En esta misma línea, tiene interés conocer la comorbilidad de los casos de TDAH adultos con trastornos de personalidad. En una revisión de la comorbilidad entre TDAH y trastornos de personalidad en adultos, se observó una alta prevalencia de trastornos límite de personalidad, y en muestras de pacientes adultos con TDAH, se han encontrado trastornos de la personalidad entre el 10 y el 75 % de los casos investigados, frente a la prevalencia global que oscila entre el 4.4 y el 21.5 %¹⁷. Otros autores también observan una alta prevalencia de trastornos de personalidad histriónicos, narcisistas, límites y antisociales en los casos de TDAH adultos³¹. Desde una perspectiva más dimensional y en la misma línea, los resultados de una revisión sistemática y cuantitativa sugieren una conexión sólida entre el TDAH en adultos y los dominios de personalidad, emocionalidad negativa y baja inhibición de conciencia³².

La presencia de trastornos de personalidad límite en adultos con TDAH es una constante y en nuestra investigación y otros estudios^14,15 se ha encontrado que el PRP de personalidad límite en adolescentes presenta puntuaciones superiores en casos de TDAH que en controles, formando parte del modelo que mejor predice el TDAH. Se puede hipotetizar que la tendencia de personalidad adolescente se consolide en la edad adulta. En este caso la intervención preventiva en estas dimensiones podría tener utilidad (esta intervención podría realizarse cuando, tras la exploración clínica y/o psicométrica, se observasen alteraciones de la personalidad). En este sentido, diversos autores estiman que el reconocimiento y manejo de la problemática de la personalidad a una edad y etapa de desarrollo lo más tempranas posibles se han convertido en una tarea clínica importante y ofrece oportunidades para intervenir y apoyar un desarrollo más adaptativo³³.

Con similar argumentación, podemos hablar de que en nuestro estudio los PRP Rebelde, Rudo, Oposicionista en adolescentes presentan una media significativamente mayor que la población general y, como hemos señalado previamente, en casos de TDAH adultos se ha observado más trastornos de personalidad antisocial³¹.

La elevación en la triada de prototipos de personalidad Rudo, Rebelde y Oposicionista ha sido denominada la “triada de la hostilidad”, que caracteriza a adolescentes que poseen una actitud no empática y egocéntrica, muestran un desprecio por el bienestar de los demás e interactúan de una manera socialmente intimidante³⁴. También podemos hipotetizar que la presencia conjunta de estos PRP podría estar asociada a los trastornos de personalidad antisocial en adultos. Por ello, su presencia podría sugerir la necesidad de una intervención temprana, en la misma línea argu- mental que hemos expuesto con los trastornos límite de personalidad. Naturalmente, la constatación de esta triada es suficiente para considerar el beneficio de una intervención terapéutica en los adolescentes problemáticos.

Una línea argumental similar a las anteriores también podría observarse en la teórica vinculación entre el hecho de que los adolescentes con TDAH sean más pesimistas, autopunitivos y menos conformistas y las observaciones en TDAH adultos, con una sólida conexión con los dominios de personalidad, emocionalidad negativa y baja escrupulosidad³². Las vinculaciones entre PRP y personalidad adulta en casos de TDAH son solamente hipótesis, pues nuestro estudio no acredita estas afirmaciones. También es cierto que parece una argumentación plausible e invita a su investigación y a una intervención preventiva cuando se considere necesario terapéuticamente. El conocimiento precoz de las dimensiones vinculadas a los PRP y su asociación con el TDAH puede facilitar un estado de alerta y, consecuentemente, una intervención temprana que consiga un desarrollo más adaptativo.

En este ámbito de la discusión, también es conocido que la ocurrencia conjunta de alteraciones de personalidad en la adolescencia con otros trastornos mentales es frecuente e implica un mayor grado de deterioro que cuando solo aparecen estos trastornos mentales y suele precisar de intervenciones más complejas. Esta presencia conjunta está asociada a mayor uso de los servicios de salud mental, consumo temprano de psicofármacos, peor calidad de vida y peores pronósticos a largo plazo para el funcionamiento académico, ocupacional e interpersonal¹⁰.

Una última implicación de nuestro estudio es que no tenemos constancia de otro estudio que valore la asociación y/o capacidad predictiva de prototipos de personalidad sobre TDAH.

En cuanto a nuestras recomendaciones para futuras investigaciones, nos planteamos que podría resultar de utilidad replicar la investigación realizada y estudiar mediante el mismo procedimiento la asociación de PRP y otros trastornos mentales, como los trastornos de conducta, ansiedad o depresión. Otra recomendación más ambiciosa sería investigar las trayectorias del desarrollo de PRP que pudieran conducir a trastornos de personalidad en pacientes adultos con TDAH.

Conclusiones

Los casos de TDAH tienen PRP diferenciales respecto a la población general que invitan a su estudio clínico e intervención terapéutica cuando fuese pertinente. El estudio ofrece una imagen novedosa de los PRP en casos de TDAH y abre nuevos caminos de investigación que incluyan la personalidad al explicar la heterogeneidad del trastorno.