REVISIONES CORTAS

 

Aspectos clínicos y microbiológicos de la peritonitis fúngica en diálisis peritoneal

Clinical and microbiological aspects of fungal peritonitis in peritoneal dialysis

 

 

R. García Agudo¹, P. García-Martos²

¹Sección de Nefrología. Complejo Hospitalario La Mancha-Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real.
²Servicio de Microbiología y Parasitología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La peritonitis es una de las complicaciones más graves de la diálisis peritoneal. Las bacterias son las responsables de la mayoría de los casos. La infección fúngica es infrecuente, pero se asocia con una alta morbilidad, con la imposibilidad de continuar en el programa de diálisis y con un importante índice de mortalidad. Su incidencia varía del 1% al 10% de los episodios de peritonitis en niños y del 1% al 23% en adultos. Su presentación clínica es similar a la de la peritonitis bacteriana. Los factores predisponentes de peritonitis fúngica no han sido establecidos con claridad; los episodios previos de peritonitis bacteriana y el tratamiento con antibióticos de amplio espectro han sido descritos a menudo en la literatura. Las especies de Candida son los patógenos más habituales y Candida albicans la más frecuente, pero en la última década se ha observado una alta prevalencia de Candida parapsilosis. El diagnóstico microbiológico es fundamental para determinar la etiología y prescribir el tratamiento, que suele requerir, además de la terapia antifúngica, la retirada del catéter peritoneal y la consecuente transferencia a hemodiálisis. Fluconazol y anfotericina B son los antifúngicos recomendados; los nuevos fármacos como voriconazol y caspofungina han demostrado tener también una gran utilidad. El propósito de esta revisión sistemática ha sido analizar los aspectos clínicos y microbiológicos de la peritonitis fúngica, los cuales son poco conocidos y han cambiado en los últimos años.

Palabras clave: Peritonitis, Peritonitis fúngica, Diálisis peritoneal, Candida, Catéter peritoneal, Antifúngicos, Fluconazol, Voriconazol,

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ABSTRACT

Peritonitis is one of the most serious complications of peritoneal dialysis. Pathogenic bacteria cause the majority of cases of peritonitis. Fungal infection is rare but it is associated with high morbidity, the inability to continue on the dialysis program and a high mortality rate. Its incidence ranges from 4% to 10% of all peritonitis episodes in children and from 1% to 23% in adults. Its clinical presentation is similar to bacterial peritonitis. Until now, predisposing factors of fungal peritonitis have not been clearly established; the history of bacterial peritonitis episodes and treatment with broad-spectrum antibiotics have been often reported in literature. Candida species were the most common pathogens and Candida albicans was the most frequent, but high prevalence of Candida parapsilosis has been observed in the last decade. Microbiological findings are essential to determine the etiology of peritonitis. Successful management of fungal peritonitis requires antifungal therapy, the removal of the peritoneal catheter and the subsequent transfer to hemodialysis. Fluconazole and amphotericin B are recommended as antifungal agents. New drugs such as voriconazole and caspofungin are very effective. The aim of this systematic review has been to analyse the clinical and microbiological aspects of fungal peritonitis, as they are not well known and have changed in the last few years.

Key Words: Peritonitis, Fungal peritonitis, Peritoneal dialysis, Candida, Peritoneal catheter, Antifungal therapy, Fluconazole, Voriconazole.

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Introducción

La peritonitis constituye una de las complicaciones más graves y frecuentes en los pacientes en tratamiento sustitutivo renal mediante diálisis peritoneal, especialmente en diálisis peritoneal continua ambulatoria. Los pacientes tratados con diálisis peritoneal están expuestos a la infección debido a la comunicación no natural que se establece con el exterior a través del catéter peritoneal y a la introducción reiterada de soluciones más o menos biocompatibles en la cavidad peritoneal. Los episodios repetidos de peritonitis pueden conducir a un daño irreversible de la membrana peritoneal que a veces requiere la suspensión de la técnica y la transferencia del paciente a hemodiálisis.

La etiología bacteriana es responsable de aproximadamente el 80% de los episodios de peritonitis asociada con diálisis peritoneal. La infección fúngica es una complicación infrecuente, ocurre en mayor parte en pacientes que llevan un período prolongado en programa de diálisis peritoneal y no suele iniciarse como primer episodio. La excepcionalidad de la peritonitis fúngica ha dificultado el establecimiento de unos criterios de actuación generalizados, ya que los autores describen usualmente en sus series un número limitado de episodios que no permiten extrapolar los resultados.

En este trabajo analizamos, mediante una revisión sistemática, los artículos sobre peritonitis fúngica publicados en la literatura, con el fin de extraer conclusiones que permitan conocer mejor las peculiares características de esta entidad clínica.

 

Material y método

Los artículos de investigación clínica revisados fueron seleccionados entre los publicados en las últimas tres décadas, incluyendo trabajos originales, revisiones, casos clínicos y cartas al director sobre peritonitis fúngica en pacientes tratados con diálisis peritoneal. Utilizamos dos fuentes de búsqueda bibliográfica: por un lado, la plataforma Ovid Technologies, que contiene prácticamente todas las bases de datos existentes (Medline, Embase, Current Contents, Cinahl, Inspec, Psycinfo, etc.) y que permite consultar un importante número de artículos a texto completo y, por otro, el sistema de búsqueda PubMed desarrollado por el National Center for Biotechnology Information, que faculta el acceso a las bases de datos bibliográficas compiladas en la National Library of Medicine. Adicionalmente se consultaron otras fuentes habituales: EBSCO Open Journals, Proquest Medical Library, Science Direct, Springer Links y Wiley Interscience.

Los términos de búsqueda empleados fueron los siguientes: fungal peritonitis, peritoneal dialysis, continuous ambulatory peritoneal dialysis, Candida, Cryptococcus, Geotrichum, Saccharomyces, Malassezia, Pichia, Rhodotorula, Trichosporon, Blastomyces, Coccidioides, Paracoccidioides, Histoplasma, Acremonium, Alternaria, Aspergillus, Aureobasidium, Beauveria, Bipolaris, Chaetomium, Chrysonilia, Chrysosporum, Cladophialophora, Cladosporium, Curvularia, Drechslera, Emmonsia, Exophiala, Fonsecaea, Fusarium, Natrassia, Onychocola, Paecilomyces, Penicillium, Phialemonium, Phialophora, Rhamichloridium, Rhinocladiella, Scedosporium, Scopulariopsis, Scytalidium, Sporothrix, Trichoderma, Absidia, Cunninghamella, Mucor, Rhizomucor, Rhizopus, Syncephalastrum.

A partir de la bibliografía consultada se recabó información referente a la epidemiología y la patogenia de la peritonitis fúngica, los factores de riesgo para su desarrollo, la distribución de los agentes etiológicos (tanto levaduras como hongos filamentosos) responsables de los episodios de peritonitis, las manifestaciones clínicas, las técnicas de diagnóstico microbiológico y las opciones terapéuticas.

 

Epidemiología y factores de riesgo

La peritonitis fúngica en diálisis peritoneal es una complicación infrecuente. Su incidencia es similar en la diálisis peritoneal automatizada y la diálisis peritoneal continua ambulatoria, aunque el menor número de conexiones puede reducir los episodios en la técnica automatizada. Los hongos penetran en la cavidad peritoneal por vía intraluminal o periluminal, atravesando la mucosa intestinal, y por vía hematógena, a partir de una infección fúngica a distancia.

Aunque la infección fúngica supone alrededor del 4-10% de las peritonitis en niños y del 1-23% en adultos, según las series^1-18, lo que supone un promedio del 4-6% de los episodios de peritonitis, presenta peor pronóstico que la de etiología bacteriana, pues la infección fúngica favorece la obstrucción del catéter, la formación de abscesos y el desarrollo de peritonitis esclerosante^{3,4,7,8,10,19-23}. Se ha comunicado una mortalidad del 5-53% en los pacientes que la presentan y un 40-55% de fallos de la técnica, que obligan a suspender el programa de diálisis peritoneal y transferir a los pacientes a hemodiálisis^{1,4,9,10,12,13,19,23-27}.

Los factores de riesgo para el desarrollo de peritonitis fúngica no se han determinado con exactitud. Se han enumerado diversas situaciones que desempeñan un papel importante en la aparición de la infección micótica, entre las que destacan los episodios previos de peritonitis bacteriana y la antibioterapia de amplio espectro. A menudo se identifica más de un factor de riesgo en los pacientes. En la tabla 1 se reflejan los factores de riesgo descritos con mayor frecuencia.

Los pacientes con peritonitis fúngica presentan una mayor tasa de episodios de peritonitis bacteriana que los pacientes sin peritonitis fúngica^{2,5,10,11,13,14,20,23,28-31}, a veces más del doble^8,14,23, debido sobre todo a que la inflamación del peritoneo puede aumentar la susceptibilidad a la invasión por hongos. Se ha sugerido que la infección fúngica aparece sobre todo después de episodios de peritonitis bacteriana por bacilos gramnegativos^16,27. La administración de antibióticos de amplio espectro en los meses previos, en general como tratamiento de episodios de peritonitis bacteriana, está estrechamente relacionada con la aparición de peritonitis fúngica y se indica en un 30-95% de los episodios descritos en la literatura^{1-4,7-11,13-16,18,23,25,26,29,30}, aunque la ausencia de terapia antimicrobiana previa no excluye la posibilidad de infección¹⁵. En los casos de peritonitis por hongos filamentosos ambientales parece que el uso de antibióticos no desempeña un papel tan importante¹³.

Otros factores de riesgo mencionados son el tiempo prolongado de permanencia en programa de diálisis peritoneal y el tiempo desde la inserción del catéter peritoneal^3-5,8,12,30. El mantenimiento del catéter una vez detectada la infección fúngica se ha relacionado con un peor pronóstico y constituye en ocasiones el principal factor desencadenante del fallo de la técnica y de la mortalidad^{8,12,13,15,18,25,26}.

La edad avanzada se ha referido en varias ocasiones como un rasgo destacado en los pacientes con peritonitis fúngica^{6,8,14,26,30,31}. Del mismo modo, también se señala la administración de fármacos inmunosupresores, como los corticoides^1,15, y la presencia de enfermedades inmunodepresoras o debilitantes, como el lupus eritematoso sistémico^27,32, la infección por el VIH³³ y, especialmente, la diabetes mellitus, que se identifica como factor de riesgo en el 30-65% de los episodios^{7,13-15,19,23,25,26,31}, aunque también es frecuente en la peritonitis bacteriana. La hospitalización se ha considerado un factor de riesgo cuando acontece una infección de origen nosocomial, así como la coexistencia de una infección fúngica extraperitoneal que causa infección peritoneal por vía hematógena^14,29.

Por otra parte, no se observan diferencias significativas con respecto al sexo, pues hay autores que señalan una mayor incidencia en el sexo femenino^31,34 y otros en el masculino²⁶. Tampoco se han relacionado la etiología de la insuficiencia renal (por causa vascular, glomerulonefritis, nefropatía diabética, nefropatía tubulointersticial, poliquistosis renal, otras), la comorbilidad cardiovascular (arritmias, cardiopatía isquémica, vasculopatía cerebral, vasculopatía periférica) o el período estacional^8,35.

 

Agentes etiológicos

La peritonitis infecciosa en pacientes en tratamiento con diálisis peritoneal está originada comúnmente por bacterias. Los agentes más habituales son Staphylococcus coagulasa negativa y Staphylococcus aureus, seguidos de Streptococcus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae; otras bacterias son ocasionales. En algunos casos la etiología es mixta (bacteriana y fúngica) o polimicrobiana^13,36-38. La etiología de la peritonitis fúngica, sin embargo, es muy diversa e incluye a la mayoría de las especies de levaduras y de hongos filamentosos patógenos humanos, así como a otras levaduras y hongos ambientales inusuales en la práctica clínica.

Levaduras

Las levaduras están ampliamente distribuidas en la naturaleza, pues son organismos capaces de sobrevivir en condiciones ambientales extraordinarias. De las aproximadamente 500 especies conocidas, sólo unas 25 o 30 eran consideradas patógenas hasta hace unos años, pero en la actualidad este número se ha incrementado de forma notable. En la tabla 2 se relacionan las levaduras implicadas en episodios de peritonitis en pacientes tratados con diálisis peritoneal.

Las especies del género Candida son las de mayor incidencia en peritonitis fúngica en diálisis peritoneal, responsables aproximadamente del 60-90% de los casos^{1,4,15,19,20,23,30,31,34}. Candida albicans se ha considerado clásicamente la especie predominante. En los últimos años, C. parapsilosis, un colonizador habitual de la piel con manifiesta capacidad de adherencia a materiales sintéticos, se ha implicado en ocasiones en igual o mayor proporción que C. albicans^{1,4,15,19,20,23, 30,31,34} y su presencia se ha considerado un factor de peor pronóstico que conlleva la necesidad de realizar un tratamiento más agresivo^4,20,39. Actualmente se puede afirmar que C. parapsilosis es el patógeno más habitual en peritonitis fúngica en pacientes en diálisis peritoneal.

La incidencia de otras especies de Candida no está bien establecida porque en muchos casos no se identifica la especie y se menciona como Candida sp. En la última década el número de especies no-albicans ha ido en aumento y su participación se ha asociado con una mayor mortalidad, ya que algunas de ellas presentan resistencia a los antifúngicos empleados usualmente en el tratamiento^{1,2,4-6,8,9,13,15,19,21,23,28,30,31,34,40-49}. No hemos encontrado en la literatura ningún caso de infección por C. krusei, que presenta resistencia natural a fluconazol.

Otras levaduras productoras de peritonitis son excepcionales y sólo se han referido en contados episodios. Del género Cryptococcus se han publicado algunos casos de infección peritoneal como manifestación de una infección sistémica por C. neoformans^43,50,51 y un caso debido a C. laurentii⁵². El género Trichosporon es un patógeno peritoneal más constante, bien la especie T. beigelii^31,53-55, la única reconocida hasta hace unos años, o bien algunas de las nuevas especies (T. inkin^56-58, T. cutaneum^30,59, T. asahii^30,60). Del género Rhodotorula, una levadura que raramente causa infecciones humanas, se han comunicado casos de peritonitis por R. mucilaginosa antes denominada rubra)^{15,16,30,61-63}, R. glutinis⁶⁴ y R. pilimanae⁶. Hemos encontrado también casos aislados de infección peritoneal por Pichia ohmeri⁶⁵ y Geotrichum sp.⁶⁶, así como por Malassezia furfur⁶⁷, levadura lipófila productora de la pitiriasis versicolor, y Malassezia pachydermatis⁶⁸, comensal del conducto auditivo externo de cánidos.

Algunos hongos dimórficos, con morfología levaduriforme y filamentosa, se han descrito ocasionalmente en peritonitis en diálisis peritoneal: Histoplasma capsulatum^69,70 y Coccidioides immitis⁷¹, ambos patógenos, y Blastobrotys proliferans⁷², nunca mencionado en infecciones humanas.

Hongos filamentosos

Los hongos filamentosos o mohos, como las levaduras, se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza. Se describen en un porcentaje muy bajo de peritonitis en comparación con las levaduras, pero su participación está creciendo y en algunas series suponen hasta un 40% de los casos²⁶. El hecho de que estos hongos presenten mayor resistencia a los antifúngicos ha suscitado un especial interés clínico. Los géneros y especies descritos son muy variados e incluyen hongos hialinos, dematiáceos y zigomicetos, algunos de ellos relacionados con infecciones humanas y otros saprofitos que sólo excepcionalmente se han descrito en clínica. En la tabla 3 se relacionan los hongos filamentosos que se han implicado en peritonitis fúngica en diálisis peritoneal.

A pesar de que el género Aspergillus es uno de los más frecuentes en clínica, los casos de infección peritoneal no son muy numerosos^{6,13,22,,26,34,35,64,73-83}. Penicillium se refiere en varias ocasiones, pero sin concretar la especie^26,38,84-87. También con cierta periodicidad se detectan episodios de peritonitis por Paecilomyces^6,88-94. Especial interés presentan los géneros Acremonium y Fusarium, por su resistencia a los antifúngicos^{6,23,26,34,90,95-102}. Las llamadas levaduras negras del género Exophiala también se han implicado en casos de infección peritoneal^94,103-107, así como el género Curvularia, raramente patógeno humano^53,108-111.

Otros hongos filamentosos son menos habituales en casos de peritonitis en pacientes sometidos a diálisis peritoneal. Algunos son conocidos como patógenos oportunistas: Alternaria^112,113, Bipolaris^114,115, Aureobasidium pullulans^116,117, Scedosporium apiospermum¹¹⁸, Scopulariopsis sp.¹¹⁹, Cladosporium sp.²⁶ y Madurella mycetomatis³⁰; otros se han documentado raramente como patógenos: Trichoderma^90,120-122, Chaetomium globosum¹²³, Chrysonilia sitophila¹²³, Lecythophora mutabilis¹²⁴, Hormonema dematioides¹²⁵ y Verticillium sp.¹²⁶.

Los zigomicetos son hongos inusuales como agentes de peritonitis en diálisis peritoneal, pero se asocian con un alto índice de mortalidad, debido a la falta de respuesta a los antifúngicos⁷⁸. Se han comunicado casos de peritonitis por Rhizopus sp.^16,127,128, Mucor sp.^78,129,130 y Cuninghamella^26,131.

 

Manifestaciones clínicas

Desde el punto de vista clínico, las peritonitis fúngicas son indistinguibles de las bacterianas, compartiendo la sintomatología de dolor abdominal y, menos frecuentemente, fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, deterioro del estado general y efluente peritoneal turbio. El diagnóstico se realiza por análisis bioquímico del líquido peritoneal cuando se detecta un recuento de 100 o más leucocitos por microlitro y, al menos, el 50% de polimorfonucleares, pero el análisis microbiológico es imprescindible para establecer la etiología fúngica¹⁵. Hay que tener en cuenta que a veces el líquido puede ofrecer un recuento bajo si ha permanecido menos de 2 horas en la cavidad peritoneal; el predominio de polimorfonucleares puede ser indicativo de infección en estos casos. Como es rara la existencia de fungemia, no suele haber leucocitosis sistémica.

Se puede sospechar un episodio de peritonitis fúngica cuando acontecen episodios recurrentes de peritonitis bacteriana y se observa falta de respuesta a la antibioterapia. Entre los datos analíticos asociados con infección por hongos únicamente se han descrito como significativos la presencia de anemia y el descenso de la albúmina plasmática por debajo de 3 g/dl; ocasionalmente se ha observado eosinofilia en el líquido de diálisis^{8,14,52,71,75,77}. La hipoalbuminemia podría explicarse por el déficit de ultrafiltración que acontece durante el episodio de peritonitis o por el incremento de la pérdida peritoneal de proteínas. Este factor se ha relacionado con un peor pronóstico¹⁸, aunque los factores pronósticos de la peritonitis fúngica tampoco están bien definidos. El mantenimiento del catéter peritoneal y la presencia de íleo y dolor abdominal parecen implicar una mayor mortalidad^4,7.

 

Diagnóstico microbiológico

El diagnóstico microbiológico se fundamenta en la visualización microscópica o en el aislamiento en cultivo de hongos a partir del dializado peritoneal. En general, y especialmente en el caso de hongos ambientales, es necesario demostrar su presencia en más de una muestra para poder confirmar su participación como agente causal de peritonitis, ya que es frecuente el aislamiento de estos hongos en los cultivos como contaminantes¹³¹.

Se deben enviar al laboratorio 50-100 ml de líquido peritoneal, de los que 10 ml se inoculan en frascos de hemocultivo aerobio y anaerobio, con incubación durante 7 días a 35-37 ^oC; el resto se centrifuga a 3.000 rpm durante 15 minutos. A partir del sedimento se realiza la observación microscópica directa en fresco y mediante tinción. Paralelamente se inocula la muestra en medios de cultivo generales y específicos para investigar bacterias y hongos. En el caso de clara sospecha de peritonitis fúngica, se puede añadir el medio de cultivo CHROMagar Candida, de gran utilidad para la diferenciación de levaduras³⁴.

La observación microscópica directa y la tinción de Gram tienen una sensibilidad muy variable, del 10-70% según diferentes autores, pero superior a la de las peritonitis bacterianas^6,13,26. A pesar de su dudoso rendimiento, resulta eficaz para la detección precoz de elementos fúngicos, lo que posibilita considerar la retirada del catéter peritoneal y el establecimiento de una terapia específica^13,25. El cultivo microbiológico tiene una sensibilidad próxima al 100% y permite identificar la especie del agente responsable del cuadro infeccioso. Las levaduras se identifican por sus características morfológicas, bioquímicas y nutricionales, esencialmente por el patrón de asimilación de compuestos de carbono, utilizando sistemas comerciales como el denominado ID 32C (bioMérieux, Francia) u otros¹³. Los hongos filamentosos, sin embargo, se identifican de forma exclusiva por el tiempo de crecimiento, las características morfológicas de la colonia (tamaño, color, textura, bordes, pigmento difusible) y las características microscópicas (hifas, fiálides, conidióforo, conidias). Actualmente se dispone de técnicas de diagnóstico serológico, como la detección del antígeno galactomanano de Aspergillus, y de técnicas moleculares de secuenciación de ADN para la identificación de levaduras y hongos filamentosos^132,133.

La determinación de sensibilidad a antifúngicos en los hongos productores de peritonitis no se realiza de manera sistemática, sino sólo en aquellas especies de reconocida resistencia y en caso de fallo terapéutico. En la actualidad se reconoce la importancia de determinar la sensibilidad de algunas especies de levaduras frente a compuestos azólicos frente a los que se ha constatado la aparición de cepas resistentes⁶.

 

Tratamiento

El tratamiento de la peritonitis fúngica no está claramente establecido debido al escaso número de pacientes tratados en las series revisadas y al empleo de diferentes antifúngicos, vías de administración, dosis y duración del tratamiento.

Las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal de 2005 y las de la Sociedad Española de Nefrología de 2006 argumentan que, además de la terapia antifúngica, la retirada precoz del catéter es fundamental para resolver el cuadro clínico^25,134. Se ha comprobado que en un gran número de episodios persisten los síntomas hasta 72 horas después de administrar antifúngicos, debido en parte a la capacidad de los hongos para formar biopelículas en la superficie de los catéteres, lo que disminuye la penetración de los fármacos. Se acepta, pues, que la retirada del catéter es necesaria para erradicar la infección, porque constituye un lugar primordial de colonización microbiana, pero el momento más adecuado no se concreta. Algunos autores indican la retirada del catéter en las primeras 24 horas, tras la administración de tratamiento antifúngico, y otros incluso sin haber administrado tratamiento, porque se ha constatado que el índice de mortalidad aumenta si la retirada del catéter se dilata más de 24 horas^{5,8,9,13,15,18,25,26}. La reinserción de un nuevo catéter peritoneal, si procede, debe efectuarse al menos 4-6 semanas después de la resolución del cuadro clínico^1,9,26.

Cualquier protocolo debe incluir, además de la retirada del catéter, la administración de antifúngicos por vía peritoneal, oral o intravenosa. Las opciones de tratamiento de la peritonitis fúngica han sido limitadas hasta la aparición de las nuevas formulaciones de anfotericina B, los triazoles de amplio espectro y las equinocandinas, que ofrecen mayor seguridad y presentan un mejor perfil farmacocinético. En la actualidad, entre los antifúngicos disponibles en el mercado existen polienos (anfotericina B), derivados azólicos (miconazol, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ravuconazol, isavuconazol), pirimidinas fluoradas (fluorocitosina) y equinocandinas (caspofungina, micafungina, anidulafungina). En casos aislados se ha usado terbinafina (del grupo de las alilaminas), un antifúngico activo frente a hongos dermatofitos, C. albicans y Malassezia⁹².

Fluconazol ha sido considerado desde hace años como el tratamiento de elección por su excelente penetración en el peritoneo, su buena biodisponibilidad, las escasas reacciones adversas que origina y la posibilidad de utilización en pacientes de forma ambulatoria¹³⁵. Incluso se ha indicado que el tratamiento con fluconazol oral y la retirada del catéter peritoneal serían comparables en cuanto a eficacia a la asociación de fluconazol intraperitoneal y 5-fluorocitosina oral²⁴. Se sabe que este antifúngico no es efectivo frente a muchos de los hongos filamentosos causantes de peritonitis, especialmente Aspergillus y Fusarium. Por otra parte, en años recientes se ha confirmado la aparición de especies de Candida resistentes a fluconazol (C. krusei, C. ciferrii, C. norvegensis, C. glabrata, C. famata, C. lusitaniae, C. guilliermondii y C. tropicalis) y otras levaduras (Trichosporon), lo que indica la conveniencia de no emplear fluconazol en monoterapia en ciertos episodios de peritonitis y la necesidad de evaluar su eficacia en algunas especies de levaduras²⁵. Los nuevos triazoles, especialmente voriconazol, son de gran utilidad por vía oral e intravenosa en la peritonitis fúngica e incluso permiten mantener el catéter peritoneal^73,136,137.

Anfotericina B es un antifúngico con un espectro de acción amplio; sólo se ha detectado resistencia in vitro frente a un escaso número de especies de levaduras y hongos filamentosos, por lo que ofrece cierta seguridad⁴⁶. Uno de los problemas que presenta es que la administración intraperitoneal provoca irritación local y no permite alcanzar buenas concentraciones inhibitorias, por lo que se usa la vía intravenosa^135,136. La formulación liposomal disminuye la toxicidad sin pérdida de la eficacia. La resistencia primaria a anfotericina B ha emergido en paralelo con el incremento de infecciones causadas por ciertas levaduras (Trichosporon beigelii, C. lusitaniae, C. guilliermondii), hongos filamentosos hialinos (Fusarium, Scopulariosis, Scedosporium) y algunos hongos dematiáceos.

Las equinocandinas tienen capacidad de actuar sobre las biopelículas, lo que puede reforzar su indicación terapéutica en el tratamiento de infecciones asociadas con catéteres. Se administran mediante perfusión intravenosa. Caspofungina es la más utilizada, pero su análoga anidulafungina es de dos a cuatro veces más activa in vitro. El mayor inconveniente de las equinocandinas es que no se dispone de un método de referencia para valorar su actividad in vitro frente a levaduras y hongos filamentosos, por lo que hay que ser prudentes al extrapolar los datos in vivo.

Entre los antifúngicos empleados en la práctica clínica actual se incluyen: fluconazol (asociado o no a 5-fluorocitosina), anfotericina B, voriconazol y caspofungina, bien en monoterapia o en cualquiera de las posibles asociaciones entre ellos^4,9,28-30,90. Aunque la monoterapia con fluconazol (200 mg/día) suele ser efectiva, la terapia combinada o el uso de fármacos más potentes puede mejorar el pronóstico y disminuir la mortalidad¹⁰⁰, por lo que se recomienda en situaciones de fracaso terapéutico, resistencia o intolerancia a otros antifúngicos y episodios cuya etiología corresponda a hongos filamentosos^{13,25,29,56,138}. La terapia combinada con fluconazol permite reducir su dosis a 100 mg/día y acortar el tiempo de tratamiento, que por lo general debe ser de un mínimo de 2 semanas hasta 4-6 semanas, según los distintos autores.

Se ha notificado la utilidad de la administración de tratamiento profiláctico oral con fluconazol (100 mg/día), ketoconazol (200 mg/día) y nistatina (enjuagues diarios), para evitar la proliferación de hongos en aquellos pacientes con elevado riesgo de infección por antibioterapia prolongada, peritonitis de repetición o inmunodepresión^9,35,139-142. Sin embargo, algunos estudios no confirman la reducción de los episodios de peritonitis fúngica empleando nistatina como profilaxis^143-145.

Algunos estudios han demostrado una disminución de la incidencia de peritonitis bacteriana con los nuevos avances en los sistemas de diálisis peritoneal, el uso de soluciones más biocompatibles (carentes de productos de degradación de la glucosa, con bicarbonato o con bajas concentraciones de lactato)¹³⁸, el mejor conocimiento de los factores de riesgo y el empleo de medidas de prevención, pero no hay datos en relación con la infección fúngica. Es posible que este hecho, junto a la retirada precoz del catéter peritoneal y el empleo de potentes antifúngicos, contribuya decisivamente al descenso de episodios de peritonitis fúngica en diálisis peritoneal.

 

 

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Dirección para correspondencia:
Rebeca García Agudo,
Sección de Nefrología.
Complejo Hospitalario La Mancha-Centro,
Alcázar de San Juan, Ciudad Real
E-mail: rgarciaagudo@hotmail.com