CARTAS AL DIRECTOR

 

Deterioro de función renal asociado a hipotiroidismo

Decrease in renal function associated with hypothyroidism

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

La relación funcional "tiroides-riñón" esta descrita desde mediados del siglo XX¹ y ha sido objeto de múltiples publicaciones con diversos planteamientos fisiopatologicos^2-5.

Presentamos el caso de una paciente con llamativa recuperación del filtrado glomerular (FG) tras corrección del hipotiroidismo diagnosticado.

Se trata de una mujer de 89 años con hipertensión arterial, cardiopatía hipertensiva, fibrilación auricular (FA), insuficiencia mitral y aórtica moderadas, enfermedad cerebral de pequeño vaso y síndrome hipoventilación-obesidad. Había sido sometida a una colecistectomía en abril de 2008, objetivándose creatinina plasmática en rango normal en este momento.

En el periodo comprendido entre abril de 2008 y marzo de 2009, precisa varios ingresos hospitalarios por cuadros de FA rápida, ictus lacunar, insuficiencia cardiaca e intoxicación por digoxina. Se observa deterioro progresivo de la función renal (FR) hasta mayo de 2009, cuando se solicita valoración por parte del servicio de nefrología (Tabla 1).

 

Tabla 1. Evolución analítica de creatinina plasmática, TSH, T4, sodio, pH y hemoglobina

 

En la ecografía realizada se observa atrofia renal izquierda (diámetro de 76 mm con desestructuración córtico-medular) y riñón derecho de 118 mm con moderada atrofia cortical.

En este momento fue diagnosticada de enfermedad renal crónica (ERC) de grado 4 secundaria a reducción de la masa renal funcionante y comorbilidad cardiovascular severa, con cambios terapéuticos correspondientes al grado de ERC.

Tras la detección analítica de hipotiroidismo primario y el posterior diagnóstico de bocio multinodular por tiroiditis autoinmune se inicia tratamiento hormonal con levotiroxina.

En los 6 meses posteriores se objetiva un adecuado control del hipotiroidismo con recuperación progresiva del FG y aumento de las cifras de hemoglobina, superando las expectativas de reversibilidad del deterioro renal (tabla 1 y figura 1).

Figura 1. Evolución tras inicio de tratamiento con levotiroxina.

 

Los trastornos tiroideos inducen alteraciones en numerosas localizaciones y el corazón y los riñones los principales objetivos de actuación de las hormonas tiroideas^2-5.

El hipotiroidismo primario, desarrollado con posterioridad al crecimiento intrauterino, se asocia con deterioro del FG reversible con tratamiento hormonal en aproximadamente un 55% de los casos². Es frecuente la presencia de hiponatremia (en el 45% de los casos si coexiste ERC frente al 21% con FR previamente normal) y sobrecarga hídrica².

El deterioro de FR secundario a hipotiroidismo implica mecanismos heterogéneos con dominancia de las alteraciones hemodinámicas: efecto inotrópico negativo sobre el corazón, reducción del volumen intravascular circulante y aumento de resistencias periféricas con vasoconstricción renal^2-4.

Entre los efectos de las hormonas tiroideas cabe destacar:

1. Regulación génica sobre proteínas estructurales y reguladoras como Na⁺/K⁺ ATPasa, Ca²⁺ ATPasa, el intercambiador Na⁺/Ca²⁺, receptores betaadrenérgicos, adenilatociclasa, fosfolamban, miosina, canales de potasio voltaje dependientes, proteinas G, etc^3-7.

2. Regulación extragénica sobre canales de Na⁺, K⁺ y Ca²⁺ en la membrana celular ^3,7.

3. Correlación con el Sistema Renina-Angiotensina- Aldosterona^4,6.

4. Correlación con los niveles de arginin vasopresina (ADH)^4,5, péptido natriurético (BNP)^4,6, creatinina plasmática no dependiente de la función renal⁸ y eritropoyetina⁴.

5. Actividad sobre el tono de la musculatura lisa vascular mediada por receptores alfaadrenergicos, actividad de la sintasa de oxido  nítrico (NOS) y el factor hiperpolarizante endotelial (EDHF)^3,7.

6. En situación de déficit de hormonas tiroideas, posterior al desarrollo renal fetal, pueden observarse tanto alteraciones funcionales como anatómicas en relación con la presencia de inmunocomplejos en las tiroiditis autoinmunes⁹.

7. Alteraciones funcionales: aumento de creatinina plasmática, hiponatremia, retención hídrica, pérdida de la capacidad de concentración urinaria, anemia hiporregenerativa.

8. Alteraciones anatómicas¹⁰:

a) Glomerulares: engrosamiento de la membrana basal glomerular (MBG), depósitos de mucopolisacáridos amorfos en la matriz mesangial y vacuolización de células mesangiales.

b) Tubulares: engrosamiento de MBG, inclusiones citoplasmáticas en el epitelio tubular, necrosis tubular en caso de rabdomiolisis.

El deterioro de FR en el seno de hipotiroidismo se puede presentar con hiponatremia, sobrecarga de volumen, acidosis metabólica, hipoaldosteronismo hiporreninémico relativo, rabdomiolisis con proteinuria variable y/o anemia sin existir un patrón común de alteraciones analíticas.

Por otra parte, la ERC puede causar alteraciones en el ritmo circadiano de TSH, reducir la conversión periférica de T4 y disminuir la secreción renal de iodina, con prolongación del efecto Wolf-Chaikoff². La presencia de hipotiroidismo subclínico en pacientes con FG menor de 60 mL/min es de 17,9%, frente a tan solo 7% en pacientes con FG mayor de 90 mL/min²

Existen multitud de publicaciones de casos clínicos que confirman la frecuente asociación entre hipotiroidismo y deterioro de la FR tanto en presencia de ERC avanzada⁸ como en pacientes con función renal conservada¹¹. En series publicados de pacientes adultos con hipotiroidismo primario (Montenegro, con 41 pacientes¹²) o tiroidectomizados (Karanikas, con 27 pacientes⁵, Den Hollander, con 37 pacientes¹³, Baajafer, con 124 pacientes¹⁴, Kreisman, con 24 pacientes¹⁵) consta un deterioro reversible del FG que tiende a recuperarse a las 6-24 semanas tras la corrección de la función tiroidea. En más del 90% de los casos se encuentra clínica muscular con elevación de CPK⁸.

En el caso que presentamos, la espectacular recuperación de función renal tras la corrección del hipotiroidismo nos obligó a revisar la primera impresión diagnóstica. La edad avanzada de una paciente con abundantes factores de riesgo cardiovascular, patología respiratoria y probable anulación funcional del riñón izquierdo sumado a los frecuentes ingresos hospitalarios hacía muy probable el diagnóstico de ERC multifactorial con pocas esperanzas de mejoría. Durante el seguimiento no se detectaron alteraciones iónicas significativas en sangre ni en orina; no se objetivaron proteinuria, acidosis metabólica o aumento de enzimas musculares. No hubo modificaciones del tratamiento habitual ni otras causas de fracaso renal a las que poder atribuir la evolución ni tampoco se realizó tratamiento especifico de la anemia. Tanto la mejoría del FG, con el correspondiente descenso de la creatinina plasmática, como el aumento espontáneo del nivel de hemoglobina son atribuibles principalmente a la corrección hormonal del hipotiroidismo.

En nuestra opinión, el estudio de la función tiroidea en el proceso diagnostico de insuficiencia renal de causa no confirmada es, al menos, recomendable, considerando el hipotiroidismo subclínico o manifiesto entre las posibles causas de deterioro de la función renal.

 

Vladimir Petkov Stoyanov, Juan A. Martín Navarro, Evangelina Mérida Herrero, M^a José Gutiérrez Sánchez
Sección de Nefrología. Hospital del Tajo. Aranjuez, Madrid (España)

 

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15. Kreisman SH, Hennesey JV. Consistent reversible elevations of serum creatinine levels in severe hypothyroidism. Arch Intern Med 1999; 159:79-82.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Juan A. Martín Navarro,
Sección Nefrología, Hospital del Tajo, Aranjuez, Madrid, España
E-mail: juanmartinnav@hotmail.com