CARTAS AL DIRECTOR

 

Síndrome de DRESS y nefritis tubulointersticial aguda tras tratamiento con vancomicina y betalactámicos. Descripción de un caso y revisión de la literatura

DRESS syndrome and acute tubulointerstitial nephritis after treatment with vancomycin and beta-lactam. Case report and literature review

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

El síndrome de hipersensibilidad a medicamentos o síndrome DRESS¹ es un cuadro poco frecuente y potencialmente grave que se caracteriza por presentar afectación cutánea, eosinofilia y compromiso sistémico.

Presentamos el caso de una mujer de 74 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial, fibrilación auricular, glaucoma de ojo derecho y epitelioma basocelular en la nariz extirpado. La paciente ingresa en Cardiología dos meses antes del traslado a nuestro Servicio, para estudio de síncope. Durante el ingreso, comienza con dolor cervical intenso, junto con fiebre y elevación de reactantes de fase aguda en la analítica. Se realiza resonancia magnética cervical, objetivándose cambios flemonosos a nivel de disco intervertebral C5-C6 con colección a ese nivel, y se le diagnostica espondilodiscitis cervical. En los hemocultivos crece un Staphylococcus epidermidis resistente a meticilina, por lo que se inicia tratamiento antibiótico intravenoso con vancomicina y cefepime. Se realiza ecocardiograma transesofágico, descartándose la presencia de endocarditis y la etiología embolígena de la espondilodiscitis. La evolución clínica es favorable en las primeras semanas, pero de manera brusca aparece a finales del tratamiento un rash cutáneo eritematoso y pruriginoso, con fiebre de 38 ^oC y disminución objetiva de la diuresis hasta situación de anuria, por lo que se decide traslado a nuestro Servicio. A su llegada, la paciente se encuentra consciente, hemodinámicamente estable y afebril. Presenta exantema maculopapular morbiliforme generalizado, así como datos sugestivos de sobrecarga hídrica con crepitantes bibasales y edemas en miembros inferiores.

En la analítica se objetiva: leucocitosis con importante eosinofilia y fracaso renal agudo con creatinina: 6,1 mg/dl, urea: 156 mg/dl y niveles de vancomicina en 36,19 µg/ml (niveles normales: 5-10 µg/ml). Se suspende la vancomicina y se canaliza vía femoral derecha y realización de sesión de hemodiálisis. El estudio inmunológico, incluyendo anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, anticuerpos antimembrana basal glomerular y proteinograma, fueron todos normales. Se extraen hemocultivos y urocultivo, ambos estériles. Se extrae serología para virus de la hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana, herpes virus, herpes 6, virus de Epstein-Barr, Chlamidia y Mycoplasma, todas negativas. Se instaura tratamiento con corticoides, 3 dosis diarias de 250 mg de metilprednisona, seguido de prednisona intravenosa a dosis de 1 mg/kg de peso, ante la sospecha inmunoalérgica del fracaso renal agudo. Posteriormente, cuando el estado general de la paciente lo permite, se decide la realización de biopsia renal. La biopsia renal incluye incluye 18 glomérulos, 6 de ellos con esclerosis global del ovillo capilar. En los 12 glomérulos conservados, no hay lesiones intracapilares significativas. Se observa una lesión tubulointersticial difusa de intensidad moderada con infiltrados inflamatorios polimorfos, formados por linfocitos pequeños, células plasmáticas y abundantes eosinófilos (figura 1) y numerosas imágenes de tubulitis con infiltrados de linfocitos a nivel del epitelio tubular. En las pequeñas arterias y en las pequeñas arterias intralobulillares no hay lesiones. Todo ello es compatible con el diagnóstico de nefritis tubulointersticial aguda con eosinófilos sugestiva de nefritis inmunoalérgica.

 

Figura 1. Tinción con hematoxilia-eosina.
El infiltrado tubulointersticial está compuesto por linfocitos pequeños, células plasmáticas y numerosos eosinófilos.

 

Durante la evolución, se instaura tratamiento con amoxicilina-clavulánico por tombroflebitis a nivel de vía periférica, con aparición de nuevo de rash cutáneo, junto con aumento de leucocitosis con intensa eosinofilia en analítica de sangre y cuadro de disnea brusco con presencia de sibilancias en relación con neumonitis eosinofílica. Se realiza interconsulta con el Servicio de Alergia, quienes desaconsejan el uso tanto de vancomicina como de betalactámicos. Desde el punto de vista pulmonar, se objetiva una mejoría sintomática en las siguientes 48 horas con manejo conservador. Durante la evolución, también se objetiva un aumento de glutamato-oxalacetato-transaminasa (GOT), glutamato-piruvato-transaminasa (GPT) y γ-glutamil-transferasa (GGT). La paciente es diagnosticada de síndrome de DRESS con afectación de piel, pulmón, hígado y riñón. Se mantiene la corticoterapia y se evidencia una mejoría progresiva de función renal, sin necesidad de nueva sesión de hemodiálisis. La paciente permanece ingresada 15 días en el hospital; al alta existe una evidente mejoría del rash y el fracaso renal agudo está en resolución. A los tres meses del alta presenta creatinina de 1,34 mg/dl, con proteinuria negativa.

El diagnóstico de síndrome de DRESS se establece por la aparición, tras la exposición a un fármaco, de erupción cutánea, alteraciones hematológicas como eosinofilia o linfocitosis atípica y compromiso sistémico en forma de adenopatías, hepatitis, neumonitis intersticial, carditis o nefritis intersticial. La incidencia se estima en 1 caso por cada 10.000 individuos expuestos a los fármacos implicados. Los medicamentos más frecuentemente asociados son los anticonvulsivantes, pero hay descritos casos con antiinflamatorios, alopurinol y antibióticos². Los síntomas aparecen con un período de latencia que varía desde 1 a 8 semanas tras la exposición al fármaco. Se ha planteado como mecanismo de acción la presencia de una reacción de hipersensibilidad alérgica³, en la que los medicamentos actúan directamente como antígenos o indirectamente como haptenos. También se ha encontrado una asociación entre la reactivación de la infección por virus del herpes humano 6⁴ o virus de Epstein-Barr y el síndrome de DRESS. El tratamiento implica la retirada del fármaco sospechoso y el tratamiento con corticoides⁵. La mortalidad varía, dependiendo de las series, entre un 10 y un 30%, y viene marcada por la afectación pulmonar y/o hepática⁶ y, algunas veces, por sobreinfecciones bacterianas.

En nuestro conocimiento, es el primer caso de síndrome de DRESS por vancomicina y betalactámicos con afectación sistémica y con biopsia renal que confirma el hallazgo de nefritis tubulointersticial alérgica, con buena evolución tras el tratamiento con corticoides. En la tabla 1 se pueden observar los casos diagnosticados de síndrome de DRESS secundarios a vancomicina descritos en la literatura.

 

Tabla 1. Síndrome de DRESS secundario a vancomicina

SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

 

Raquel Díaz-Mancebo¹, Olga Costero-Fernández¹, Cristina Vega-Cabrera¹,
Teresa Olea-Tejero¹, Laura Yébenes², M. Luz Picazo², Rafael Selgas-Gutiérrez^1
1Servicio de Nefrología. Hospital Universitario La Paz. Madrid
²Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario La Paz. Madrid

 

Referencias Bibliográficas

1. Walsh SA, Creamer D. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): a clinical update and review of current thinking. Clin Exp Dermatol 2011;36(1):6-11.         [ Links ]

2. Tas S, Simonart T. Management of drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS syndrome): an update. Dermatology 2003;206:353-6.         [ Links ]

3. Arellano F, Sacristán JA. Allopurinol hypersensitivity syndrome: a review. Ann Pharmacother 1993;27:337-43.         [ Links ]

4. Descamps V, Valance A, Edlinger C, Fillet AM, Grossin M, Lebrun-Vignes B, et al. Association of human herpesvirus 6 infection with drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms. Arch Dermatol 2001;137(3):301-4.         [ Links ]

5. Chopra S, Levell NJ, Cowley G, Gilkes JJ. Systemic corticosteroids in the phenytoin hypersensitivity syndrome. Br J Dermatol 1996;134(6):1109-12.         [ Links ]

6. Michel F, Navellou JC, Ferraud D, Toussirot E, Wendling D. DRESS syndrome in a patient on sulfasalazine for rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 2005;72:82-85.         [ Links ]

7. Schnetzke U, Bossert T, Scholl S, Freesmeyer M, Hochhaus A, La Rosée P. Drug-induced lymphadenopathy with eosinophilia and renal failure mimicking lymphoma disease: dramatic onset of DRESS syndrome associated with antibiotic treatment. Ann Hematol 2011;90(11):1353-5.         [ Links ]

8. O'Meara P, Borici-Mazi R, Morton AR, Ellis AK. DRESS with delayed onset acute interstitial nephritis and profound refractory eosinophilia secondary to Vancomycin. Allergy Asthma Clin Immunol 2011;7:16.         [ Links ]

9. Vauthey L, Uçkay I, Abrassart S, Bernard L, Assal M, Ferry T, et al. Vancomycin-induced DRESS syndrome in a female patient. Pharmacology 2008;82(2):138-41.         [ Links ]

10. Tamagawa-Mineoka R, Katoh N, Nara T, Nishimura Y, Yamamoto S, Kishimoto S. DRESS syndrome caused by teicoplanin and vancomycin, associated with reactivation of human herpesvirus-6. Int J Dermatol 2007;46(6):654-5.         [ Links ]

11. Kwon HS, Chang YS, Jeong YY, Lee SM, Song WJ, Kim HB, et al. A case of hypersensitivity syndrome to both vancomycin and teicoplanin. J Korean Med Sci 2006;21:1108-10.         [ Links ]

12. Yazganoglu KD, Özkaya E, Ergin-Özcan P, Çakar N. Vancomycin-induced drug hypersensitivity syndrome. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19:638-59.         [ Links ]

13. Zuliani E, Zwahlen H, Gilliet F, Marone C. Vancomycin-induced hypersensitivity reaction with acute renal failure: resolution following cyclosporine treatment. Clin Nephrol 2005;64(2):155-8.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Raquel Díaz-Mancebo,
Servicio de Nefrología,
Hospital Universitario La Paz,
Paseo de la Castellana 261,
28046, Madrid
E-mail: rdiazm.hulp@salud.madrid.org