Introducción

El número de pacientes ancianos con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA), filtrado glomerular estimado (FGe) inferior a 30 ml/min/1,73 m², estadios 4 y 5 según la clasificación de las guías DOQI¹, se ha incrementado drásticamente². En algunas series, se ha duplicado en los últimos 25 años³. En nuestro medio, según los datos de 2013 del Sistema de Información de la Coordinación Autonómica de Trasplante renal de Andalucía (SICATA), base de datos de pacientes renales tratados mediante diálisis y trasplante de Andalucía, los pacientes mayores de 70 años representaban el 38% de los enfermos renales crónicos incidentes y el 41,4% de los prevalentes en programas de diálisis⁴. En las consultas de ERCA de nuestro hospital en 2013, los adultos de 70 años o más representaban un 58% de los incidentes y hasta un 66% de los prevalentes. El alargamiento de la esperanza de vida y los avances médicos han contribuido al aumento del tiempo de exposición para que se desarrollen afectación arteriosclerótica renal y de la diabetes mellitus (DM), ya que, previamente, estos pacientes fallecían antes de llegar a estadios avanzados de la ERC⁵. No está claro en la actualidad si el tratamiento renal sustitutivo (TRS) es la mejor opción frente al tratamiento conservador en este grupo de pacientes, ya que una gran proporción de ellos presentan una fragilidad aumentada, con altos índices de dependencia y mayor comorbilidad, que incluye DM, enfermedad arteriosclerótica de localización diversa, cardiopatías, con o sin insuficiencia cardiaca, dificultades en los accesos vasculares… por lo que el TRS puede no mejorar su supervivencia^11-13 y menos aún su calidad de vida. En este sentido debe tenerse en cuanta cómo afecta a un paciente concreto el cambio en el estilo de vida derivado de la propia técnica de diálisis (intercambios en diálisis peritoneal, desplazamientos a centros de diálisis, seguimiento de horarios, dependencia de otros cuidadores o familiares…) y de sus complicaciones (disminución funcional tras las sesiones, elevado índice de hospitalizaciones, utilización de catéteres venosos con sus complicaciones…)^14,15.

Actualmente existe un creciente interés en un enfoque más conservador del tratamiento de la ERCA en los pacientes ancianos⁷. Hay que puntualizar que el tratamiento conservador en este grupo de pacientes no debe conllevar la «ausencia de tratamiento» ni una menor atención asistencial especializada^8-10, sino por el contrario, en las consultas de ERCA se debe proporcionar una asistencia multidisciplinaria que proporcione la mejor calidad de vida posible a los enfermos con ERC terminal no susceptible de terapia dialítica.

En este estudio nuestros objetivos han sido conocer la evolución a largo plazo de los pacientes de edad avanzada incidentes en nuestra consulta de ERCA (estadios 4 y 5) y comparar de forma retrospectiva en el grupo de pacientes en estadio 5 la supervivencia de los que se dializaron y los que siguieron tratamiento conservador.

Métodos

Estudio retrospectivo, observacional, en el que se incluyó a todos los pacientes de 70 años o más que iniciaron su seguimiento en la consulta de ERCA del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla (área hospitalaria de 1.400.000 habitantes), desde el día 1 de enero de 2007 hasta el 31 de diciembre de 2008 y se observó su evolución por un periodo de 5 años desde esta última fecha (final del periodo de observación: 31 de diciembre de 2013). Se utilizó la base de datos propia de nuestra consulta para la detección de los pacientes y su evolución. Asimismo, se manejó el sistema DAE (plataforma electrónica de información) que se utiliza en el sistema sanitario público de Andalucía como soporte de la historia clínica electrónica, y el registro SICATA.

En el estudio se ha utilizado la función renal en el momento de su entrada (FGe basal) en consultas de ERCA estimada mediante el FGe aplicando la ecuación MDRD-4, y en el momento del paso a estadio 5 (FGe < 15 ml/min/1,73 m²), en el caso de los pacientes que alcanzaron este momento a lo largo del periodo de seguimiento. De su historia clínica se extrajeron los siguientes datos: causa de la enfermedad renal, acceso vascular en el caso de pacientes que iniciaron tratamiento con hemodiálisis, antecedentes de DM, cardiopatía isquémica (entendida como antecedente de episodio isquémico constatado) y se calculó el índice de comorbilidad de Charlson, tiempo de seguimiento en consulta antes de su salida y motivo de la misma (fallecimiento, diálisis, o hasta la finalización del periodo de observación el 31 de diciembre de 2013). En el caso de los pacientes que fallecieron se constató la fecha y la causa cuando se produjo en nuestro hospital o en su domicilio tras enfermedad conocida previamente. En algunos casos no llegamos a determinar la causa de su fallecimiento, dado que nuestro servicio atiende a pacientes que pertenecen a otras 3 áreas hospitalarias además de la propia y los ingresos de los pacientes en seguimiento en nuestras consultas han tenido lugar, en ocasiones, en otro hospital distinto al nuestro.

Se realizó un análisis descriptivo de las distintas variables cuantitativas mediante la mediana y percentiles 25 y 75, ya que no mostraban una distribución normal; en el caso de las variables cualitativas se expresan el número y porcentaje de pacientes afectados. Se analizó mediante los test de la U de Mann-Whitney y de la chi cuadrado la diferencia entre los pacientes con <15 ml/min/1,73 m² que recibieron tratamiento con diálisis y los que no, así como los pacientes que fallecieron y los que seguían vivos al finalizar su seguimiento, tanto en el total del grupo (314 pacientes) como en los de estadio 5 (162 pacientes). Para estimar y comparar la supervivencia de ambos grupos se utilizó el método de Kaplan-Meier y log rank. Para investigar el impacto del tratamiento con diálisis y otras variables independientes en la supervivencia se utilizó el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox. Se analizó en primer lugar la relación entre cada variable (edad, FGe, antecedentes de DM, antecedentes de cardiopatía isquémica, índice de Charlson y tratamiento con diálisis), de forma aislada y la supervivencia (variable dependiente) en un análisis de regresión bivariante. Posteriormente, las variables que resultaron significativas y las que se consideraron de especial significado clínico se incluyeron en el análisis de regresión de Cox. Se utilizó el paquete estadístico IBM SPSS-19.

Resultados

Se estudió inicialmente a 348 pacientes que fueron atendidos por primera vez en la consulta de ERCA de forma sucesiva en el periodo especificado y que tenían en ese momento 70 años o más. A lo largo de su seguimiento 16 pacientes recuperaron parcialmente la función renal y pasaron/volvieron a la consulta de Nefrología General. Asimismo, 18 pacientes se perdieron para seguimiento. Estos 348 pacientes representaban el 61% del total de 571 pacientes de todas las edades atendidos por primera vez en el periodo de inclusión. La muestra final estaba formada por 314 pacientes; de estos, 242 iniciaron su seguimiento con ERC estadio 4 y 90 (37%) progresaron a estadio 5. En el momento de la primera consulta (en el caso de 72 pacientes) o bien a lo largo del seguimiento (en el caso de los 90 pacientes antes mencionados) 162 pacientes alcanzaron el estadio 5 (FGe < 15 ml/min/1,73 m²). La figura 1 muestra estos datos de forma esquemática para mejorar su comprensión.

Figura 1 Flujograma y evolución de los pacientes desde su inclusión en el estudio. 

No se descartó ningún paciente, por lo que en algún caso su FGe es superior a 30 ml/min/1,73 m² al haberse producido una ligera mejoría transitoria sobre el valor previo con el que fue derivado a nuestra consulta; en el caso en el que esta mejoría perdurara se remitía a las consultas de Nefrología General, como ya se ha mencionado. En la tabla 1 se expresan los datos demográficos y otras características, tanto del grupo completo (314 pacientes) como del subgrupo de pacientes con ERC estadio 5 (162 pacientes). En la tabla 2 se muestra la supervivencia de los 2 grupos según el año de seguimiento y la supervivencia global medida desde la primera visita (basal) hasta el final del periodo de seguimiento o fallecimiento. En el caso de los 90 pacientes que inician con FGe en estadio 4 y pasan al estadio 5 se consideran la supervivencia y el tiempo en consulta desde el momento en el que el FGe es inferior a 15 cc/m/1,73 m².

En el grupo de 69 pacientes que se dializaron (87% hemodiálisis, 13% diálisis peritoneal), tenían acceso vascular 35 pacientes (51%), empezaron con catéter venoso transitorio 18 pacientes (26%, en 10 de los casos el acceso vascular estaba solicitado), en 7 pacientes (10%) no se pudo conocer este dato, 9 pacientes portaban catéter peritoneal (13%).La mediana del tiempo en diálisis fue de 27 meses (9-51) para el grupo completo de ≥70 años, 30 meses (14-46) para los 46 pacientes de ≥75 años y de 14 meses (2-39) para los 15 de ≥80 años. Para el subgrupo de 54 pacientes de 70-80 años la mediana del tiempo en diálisis fue de 30 meses (10-52). Ningún paciente fue trasplantado.

Comparación fallecimiento vs. vivos (grupo completo y subgrupo estadio 5)

Se analizó la diferencia entre los pacientes fallecidos y los que siguen vivos tras el periodo de seguimiento. En la tabla 3 se exponen los resultados tanto en el grupo completo como en el subgrupo con ERC estadio 5. Las causas de muerte más frecuentes del grupo completo (196 fallecidos): enfermedad cardiovascular 137 pacientes (70%) y neoplasia 24 pacientes (12%). En 15 pacientes (8%) no se disponía de datos sobre la causa de la muerte.

Tabla 3 Fallecimiento vs. no fallecimiento 

Comparación diálisis vs. tratamiento conservador (subgrupo de 162 pacientes con estadio 5)

En la tabla 4 se muestran los datos demográficos del grupo y comparados según recibieron tratamiento con diálisis o no.

Tabla 4 Diálisis vs. no diálisis. Subgrupo con ERC estadio 5 (n = 162) 

	Diálisis n = 69	No diálisis n = 93	p
Edad, mediana (percentil 25-75)	76 (73-79)	78 (75-82)	0,004
Sexo (V)	35 (51%)	54 (58%)	0,2
Diabetes mellitus	34 (49%)	47 (51%)	0,5
Índice de Charlson, mediana (percentil 25-75)	7 (6-8)	8 (7-9)	<0,001
Cardiopatía isquémica	36 (52%)	42 (45%)	0,2
Seguimiento en consulta, meses, mediana (percentil 25-75)	10 (5-21)	22 (5-42)	0,008
Supervivencia, meses	65 (52-70)	39 (14-60)	<0,001
Supervivencia desde 5, meses, mediana (percentil 25-75)	46 (27-62)	21 (7-42)	<0,001
FGe estadio 5 (ml/min/1,73 m2), mediana (percentil 25-75)	14 (11-14)	14 (12-14)	0,7

En el análisis de Kaplan-Meier se confirma la diferencia de supervivencia, que favorece a los pacientes que se dializan: 69 vs. 93 pacientes con tratamiento conservador en pacientes con 70 años o más (log rank: 15,4; p < 0,001). Se realizó además un subanálisis de los 120 pacientes con 75 años o más (mediana 77; percentil 25-75: 74-81 años) (46 vs. 74 pacientes sin diálisis) resultando asimismo superior en los pacientes que recibieron diálisis (log rank: 8,9; p = 0,003). Asimismo se analizó en el grupo de 55 pacientes con 80 años o más (mediana 82; percentil 25-75: 81-84 años; 15 vs. 40 sin diálisis) perdiéndose la significación estadística (log rank: 1,6; p = 0,2). En la figura 2 se muestran las curvas de supervivencia de los 3 grupos de pacientes según la edad.

Figura 2 Efecto del tratamiento con diálisis en la supervivencia según grupos de edad (pacientes ERC estadio 5): diálisis vs. no diálisis. 

Influencia en la supervivencia de la comorbilidad (grupo completo y subgrupo con estadio 5)

Se realizó un análisis de supervivencia adicional (fig. 3) dentro del grupo de pacientes estadio 5 con cardiopatía isquémica (n = 78) para conocer si la diálisis mantenía en este subgrupo de pacientes el efecto favorable en la supervivencia, comprobándose que se mantenía (36 diálisis vs. 42 no diálisis; log rank 14,7; p < 0,001). Asimismo se analizó el efecto del tratamiento con diálisis dentro del grupo de pacientes con DM (n = 81), comprobándose que la mejor supervivencia correspondía a los pacientes tratados mediante diálisis (34 vs 47 pacientes no diálisis; log rank 26; p < 0,001). Dentro de los pacientes (n = 80) con Charlson elevado (superior 7, mediana del grupo) la diferencia de supervivencia con diálisis también fue significativa (log rank 6,9; p = 0,008).

Figura 3 Subgrupos de pacientes con cardiopatía isquémica, diabetes mellitus e índice de comorbilidad de Charlson elevado. Efecto del tratamiento con diálisis en la supervivencia. 

Asimismo, se analizó el efecto en la supervivencia de los antecedentes de DM, cardiopatía isquémica e índice de Charlson alto en los pacientes con ERC estadio 5 sin encontrar diferencias significativas (fig. 4). Al realizar este mismo análisis en el grupo completo (314 pacientes), la cardiopatía isquémica sí afecta a la supervivencia (ya se aprecia con el test de la Chi cuadrado, tabla 2) log rank 4,2; p = 0,04. En cuanto a la DM, la diferencia roza la significación estadística (log rank 3,3; p = 0,06) y con respecto al índice de Charlson superior a 8 (mediana del grupo) no hay diferencias en la supervivencia (fig. 5).

Figura 4 Influencia del antecedentes de cardiopatía isquémica, diabetes mellitus e índice de Charlson en la supervivencia. Subgrupo con enfermedad renal crónica estadio 5 (162 pacientes). 

Figura 5 Influencia del antecedente de cardiopatía isquémica, diabetes mellitus e índice de Charlson en la supervivencia. Grupo completo (314 pacientes). 

Discusión

Los resultados de nuestro estudio de pacientes de edad avanzada (≥70 años) con ERC estadio 5 muestran que la supervivencia fue mayor en los tratados con diálisis en comparación con el grupo de tratamiento conservador; sin embargo, esta ventaja se pierde cuando se consideran los pacientes de mayor edad (≥80 años). Los resultados muestran que, además del tratamiento con diálisis, la supervivencia de los pacientes en estadio 5 se favoreció por el mayor tiempo en consulta y no se modificó con relación a la mayor comorbilidad medida por el índice de Charlson y los antecedentes de DM o cardiopatía isquémica. En el total de los pacientes (314 pacientes, estadios 4 y 5), la supervivencia sí fue inferior en los pacientes con antecedentes de DM y cardiopatía isquémica.

Diversos estudios, todos observacionales, ya que por razones éticas y técnicas los estudios aleatorizados no son posibles en este campo, realizados la mayoría en el Reino Unido, han observado la evolución de los pacientes ancianos que se incluyen en programas de diálisis y unos pocos han comparado con el tratamiento conservador. En general, se comprueba una mejor supervivencia de los pacientes con diálisis, si bien esta ventaja se pierde cuando se consideran los antecedentes de cardiopatía isquémica¹¹ o comorbilidad medida por el índice de Charlson¹⁶ u otros índices que agrupan diversos factores de riesgo de mortalidad a los 6 meses de iniciar la diálisis¹⁷. Asimismo, la mayor supervivencia puede quedar neutralizada si se restan los días de hospitalización o los dedicados a las sesiones de diálisis, como se demuestra en el trabajo de da Silva-Gane¹⁶, en el que la diferencia en días de supervivencia de los pacientes tratados mediante diálisis de 404 días se pierde en gran parte si se restan los 326 días que se destinaron a las sesiones de hemodiálisis. El caso de la diálisis peritoneal puede tener otra lectura, al no precisar desplazamientos.

Los resultados de este estudio son muy similares a los publicados previamente. En el trabajo de Hussain¹⁸, con un grupo de pacientes muy similar al nuestro, en el que comparan la supervivencia a partir de FGe de 15 ml/min/1,73 m² de pacientes mayores de 70 años con tratamiento conservador con los tratados mediante diálisis, se aprecia una mayor supervivencia de forma global, si bien, al igual que en nuestro trabajo, se pierde en los mayores de 80 años y en los pacientes con mayor comorbilidad, medida por el índice de Charlson, entre otros. También el estudio de Murtagh¹¹ observó, al igual que el nuestro, que la supervivencia fue mayor en los pacientes tratados con diálisis, sobre todo en pacientes referidos de forma precoz a consultas de ERCA con FGe mayores. No está claro si esta ventaja en la supervivencia se deriva de la diálisis en sí o de la adecuada selección de los pacientes en estas consultas, sin embargo, este beneficio se perdía sustancialmente en los casos que presentaban índices de comorbilidad mayores, particularmente con la presencia de cardiopatía isquémica. En nuestro estudio, en cambio, no encontramos diferencias en relación con la comorbilidad en el grupo de ERC estadio 5 (sí en el total de nuestros 314 pacientes con estadios 4 y 5) y cuando se estudian por separado los pacientes con DM y cardiopatía isquémica, el efecto positivo de la diálisis sobre la supervivencia sigue manteniéndose. Una explicación pudiera ser el menor número de pacientes, que resta potencia estadística, también la alta prevalencia de ambos antecedentes en el grupo, que hace la muestra muy homogénea en este aspecto. Tampoco había diferencias en la prevalencia de DM y cardiopatía isquémica entre los que se dializaron o no, pero sí en la menor edad e índice de Charlson de los pacientes tratados con diálisis, lo que implica que los pacientes fueron seleccionados y se incluyeron los de menor morbilidad y menor edad, lo que favoreció la supervivencia además del tratamiento, y que está en la línea de los estudios previos en los que se advierte de la importancia de la individualización según comorbilidad de cada paciente a la hora de indicar o propiciar el tratamiento con diálisis versus el conservador en individuos de edad avanzada^6-10,14-16.

En nuestros pacientes tanto en el grupo completo con ERC estadio 4 y 5 como en el grupo con ERC estadio 5 el mayor tiempo en consulta favoreció la supervivencia, tanto en el análisis aislado como tras ajustar a diversas variables en el análisis multivariante. Nuestros resultados son similares a otros previos, como el publicado por de Nicola¹⁹, en el cual realizaron un seguimiento de un año de pacientes en consultas de ERCA, y concluyeron que los pacientes con un tiempo en consulta mayor tenían un riesgo menor de mortalidad. El seguimiento previo en consultas de ERCA es una factor importante en la preparación de estos pacientes, en la elección de la modalidad de diálisis según la situación de cada enfermo… y puede condicionar el pronóstico a corto y medio plazo en TRS^20-22. Otra lectura de nuestros resultados pudiera ser que la menor estancia en consulta se relacionó con procesos comórbidos graves no relacionados con la ERC que causaron el fallecimiento antes, sin relación con el seguimiento en la consulta.

Otro punto destacable de los resultados es el lento deterioro de la función renal en nuestros pacientes a pesar del deterioro importante basal, con mediana de FGe cercana a los 20 ml/min/1,73 m² (después de 5 años de seguimiento: un 27% no pasan a estadio 5; el 35% fallecen antes de progresar a estadio 5; el 37% pasan a estadio 5). Este comportamiento ha sido descrito previamente y en parte o en muchos casos se pudiera justificar por la ausencia de albuminuria, más frecuente en estos pacientes que la presencia de bajo filtrado y albuminuria concomitante^23,24. De cualquier forma, los conocimientos actuales no permiten distinguir entre el paciente con ERCA que va a progresar y el que no. En nuestro estudio la posibilidad de fallecer de los pacientes que inician su seguimiento en estadio 4 es similar a la de progresar a estadio 5. En otros estudios es superior el riesgo de fallecer al de progresar a la ERC terminal^25,26. Es posible que, de haber considerado un FGe más bajo en nuestro trabajo, como 8-10 ml/min/1,73 m² en lugar de los 15 ml/min/1,73 m², la probabilidad de fallecer fuera claramente superior a la de progresar y plantearse tratamiento con diálisis.

Dentro de las limitaciones del estudio hay que incluir el no disponer de otros datos potencialmente condicionantes de mortalidad o supervivencia, como apoyo familiar, autonomía, datos de calidad de vida tras iniciar TRS o tratamiento conservador. Asimismo hay que reseñar el escaso número de pacientes en los subgrupos de mayor edad tratados con diálisis. Por su propio ámbito de un solo centro, los hallazgos podrían no aplicarse plenamente a otros grupos de pacientes. Otro dato del que carece nuestro estudio al ser retrospectivo es si el paciente que no se dializa había renunciado al tratamiento, lo había rechazado, o tenía contraindicación médica. Los resultados, que muestran una edad e índice de Charlson superiores de los pacientes que se dializaron, hacen más probable esta última opción, ya que los pacientes estaban claramente seleccionados.

A tener en cuenta como aportaciones del estudio está el haber sido realizado en un solo centro, con lo que tiene la ventaja de ser una muestra homogénea y que el tratamiento aplicado es uniforme a todos los pacientes según nuestras guías actuales de manejo de pacientes en ERCA. Al ser el periodo de inclusión de corta duración, también se favorece un tratamiento similar a todos los pacientes sin el efecto de corrientes de opinión distintas o de nuevos fármacos. También es importante que el tiempo de seguimiento fuera prolongado, más de 5 años.

A diferencia de otros estudios en los que se compara a los pacientes según la intención de tratar o la decisión inicial sobre TRS o conservador, el nuestro compara según el tratamiento seguido por el paciente, lo que refleja la realidad y aumenta su utilidad como herramienta para orientar al paciente que nos pide datos concretos para tomar una decisión de tratamiento con diálisis o conservador. El tratamiento con diálisis conlleva en muchos casos un empeoramiento de la calidad de vida y según nuestro estudio en algunos casos ni siquiera alarga la supervivencia en comparación con los que siguen con tratamiento conservador, por lo que siempre debe individualizarse. Estrategias innovadoras como la atención a domicilio de pacientes de edad avanzada con ERCA que aceptan o eligen un tratamiento conservador de la insuficiencia renal en su fase más avanzada pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes y su familia, como ya se viene haciendo en algún hospital de nuestro país²⁷.

En conclusión, en nuestro grupo de pacientes de edad avanzada (≥70 años), hemos objetivado que el tratamiento con diálisis mejora la supervivencia en pacientes seleccionados, con edad e índices de comorbilidad menores. Este resultado se ve favorecido por el tiempo de seguimiento en consulta de ERCA.