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Introducción
En los últimos años se ha propuesto el inicio de diálisis peritoneal (DP) con la modalidad incremental (DPI), definida como el inicio en DP con 3 o menos recambios peritoneales al día. La modalidad de DPI se postula como una opción para los pacientes que inician diálisis de forma programada y sin clínica de uremia severa1,2.
Al realizarse menos recambios al día, el paciente en DPI tendría una disminución del riesgo de peritonitis y mejor calidad de vida. Por otra parte, al reducir la exposición del peritoneo a la glucosa y su absorción, se preservaría por más tiempo la membrana peritoneal, con menor inflamación crónica y alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono. Todo ello contribuiría a preservar por más tiempo los futuros accesos vasculares3-5, en caso de necesidad de transferencia a hemodiálisis (HD). También se ha comunicado que en DPI se mantienen niveles aceptables de aclaramiento de solutos y un adecuado control del resto de los parámetros bioquímicos, a la vez que se preserva la función renal residual (FRR). Cabe destacar que un estudio muestra un enlentecimiento de la pérdida de función renal en DPI comparado con la observada en el período prediálisis6.
Otro estudio compara la evolución de los pacientes que se trasplantan durante los primeros 3 años en diálisis. Los pacientes en DPI tienen una incidencia más baja de retraso en la función del injerto y mejores resultados clínicos, tanto del paciente,como del injerto a largo plazo, que los pacientes en HD7.
Por último, la posibilidad de iniciar tratamiento con DPI favorece que los pacientes elijan con más frecuencia la DP, y especialmente la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)6.
El aumento de pacientes que inician tratamiento renal sustitutivo (TSR) de forma programada y las ventajas potenciales de la DPI han hecho que en los últimos años muchas unidades de DP hayan adoptado esta modalidad. Sin embargo, existe escasa evidencia de los beneficios y de la experiencia de manejo de estos pacientes. Disponemos de pocos estudios que analicen la DPI: la mayoría de ellos son retrospectivos, con muestras pequeñas de pacientes, sin grupo control y han sido realizados en el mismo país, por lo que los resultados no se pueden extrapolar a otras poblaciones de diálisis.
Por ello, el objetivo de este estudio es analizar el comportamiento clínico y analítico durante los 2 primeros años de los pacientes en DPI, así como la evolución y pronóstico del paciente y la modalidad.
Material y métodos
Diseño: estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo.
Pacientes
Se incluyó a todos los pacientes de la unidad de DP del Hospital Arnau de Vilanova de Lérida que iniciaron DPCA en modalidad incremental, es decir con 3 o menos recambios al día. Se excluyó a los pacientes que iniciaron DPCA con tratamiento convencional (4 recambios) o con diálisis peritoneal automática (DPA).
Datos
El período de estudio se inició en agosto de 2003 (fecha de la inclusión del primer paciente en DPI) y terminó en diciembre de 2012 (fecha final de recogida de datos).
Los datos de recogida incluyeron variables demográficas, antropométricas, analíticas y de tratamiento de diálisis y farmacológico (número de antihipertensivos, número de quelantes del fósforo, utilización de IECA o ARA II, diuréticos, paricalcitol y cinacalcet y dosis de darbepoetina). La comorbilidad se estimó con el índice de Charlson evaluado para DP sin la edad8. La adecuación se calculó con el Kt/V (renal, peritoneal y total) y la FRR con la semisuma del aclaramiento de urea y creatinina determinado en orina de 24 h. Estos datos se recogieron al inicio de la DPI y a los 6, 12, 18 y 24 meses de tratamiento con DPI. En el caso de la FRR también se recogió la evolución en el último año prediálisis de los pacientes estables y con un mínimo de 4 determinaciones válidas. La función peritoneal se estimó con el test de equilibrio peritoneal al inicio de la modalidad y se repitió cada año. También se calculó la tasa de peritonitis de los 2 primeros años en DPI.
Respecto a la evolución de la modalidad se registró el tiempo en DP, en DPI y las causas de suspensión de la DPI: trasplante renal, fallecimiento, transferencia a HD, clínica urémica, Kt/V < 2 sin clínica urémica, sobrecarga de líquidos y cambio a DPA por elección del paciente.
Estadística
Se comprobó la normalidad en la distribución de las variables continuas mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Expresamos las variables cuantitativas como medias y desviaciones estándar. Las comparaciones bivariadas se realizaron mediante la prueba t de Student para muestras apareadas. Las comparaciones entre variables cualitativas, expresadas como frecuencia o porcentaje, se realizaron con la prueba χ2. Se consideró un resultado significativo cuando el valor de p fue < 0,05 (95 % de confianza).
Resultados
Durante el período de estudio, se incluyó a 75 pacientes en el programa de DP; de estos, se excluyó a 28 pacientes por elegir la DPA y a un paciente por inicio con modalidad convencional por antecedente de cardiopatía severa. En total, se analizó a 46 pacientes que iniciaron DP en modalidad incremental, de los cuales, 39 (84,8%) procedían de la consulta de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA), 4 (8,7%) de HD y 3 (6,5%) de trasplante renal. En la tabla 1 se describen las características basales (epidemiológicas, antropométricas, FRR y tratamiento farmacológico) de los pacientes.
Tabla 1 Datos clínicos y de tratamiento basales
Valores expresados en porcentajes o media y desviación estándar ()
PAS: Presión arterial sistólica
PAD: Presión arterial diastólica
IECA: Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina
ARA 2: Antagonistas de los receptores de angiotensina 2.
Todos los pacientes iniciaron el tratamiento de DPI con 3 recambios al día, con un volumen entre 1.500 y 2.000 ml por intercambio. El tratamiento siempre incluía un recambio con icodextrina (Extraneal®) y en 18 (39,1%) de los pacientes un recambio con aminoácidos (Nutrineal®). En el resto de los intercambios la solución de diálisis empleada era Physioneal® con concentración de glucosa del 1,36%.
El tiempo medio de permanencia en DPI fue de 22,5 ± 14 meses (rango de 6-61). Durante el tiempo de seguimiento 11 (24%) de los pacientes se trasplantaron mientras estaban en DPI, 3 pacientes se transfirieron a HD (2 por peritonitis severa y uno por alteración no corregible de la pared abdominal), 2 pacientes fallecieron (por mieloma múltiple terminal y por neumonía con cáncer diseminado) y 22 (47,8%) de los pacientes pasaron a DP convencional. El tiempo medio de permanencia en DPI del subgrupo de pacientes que pasaron a DP convencional fue de 24,5 meses. Las causas de transferencia a DP convencional fueron: sobrecarga de líquidos en 9 (40,9%) pacientes; Kt/V < 2 sin sintomatología urémica en 7 (31,8%) pacientes; clínica urémica en 5 (22,7%) pacientes y preferencia de DPA en un paciente. Al finalizar el período del estudio 8 (36,36%) pacientes continuaban en DPI.
La tabla 2 muestra la evolución de la FRR, de los parámetros de adecuación y de la función peritoneal en los 2 primeros años de seguimiento en DPI. En este periodo se observó una disminución del filtrado glomerular (FG) de alrededor de 1,5 ml/min/año, acompañada de una disminución del Kt/V renal. También disminuyó el volumen total de líquido eliminado a expensas de una reducción del volumen de diuresis. Al comparar la pérdida anual en ERCA respecto a la pérdida anual durante los 2 primeros años en DP, se observa un enlentecimiento de la pérdida de FRR al iniciar DP: −7,06 vs. −1,58 ml/min/año; p = 0,0001. Ninguno de los pacientes que inició DPI llegó a anuria durante el tiempo de seguimiento. Respecto a la función peritoneal, se observó un incremento del transporte de solutos (D/P creatinina) que fue significativo en el segundo año, sin pérdida de la capacidad de UF.
Tabla 2 Evolución FRR, Adecuación y TEP
| BASAL (n = 46) | 6 MESES (n = 46) | 12 MESES (n = 36) | 18 MESES (n = 26) | 24 MESES (n = 24) | |
|---|---|---|---|---|---|
| FG (ml/min/1,73 m2) | 8,0 (3,2) | 7,3 (2,9)* | 6,9 (3,2)** | 6,5 (3,0)** | 5,7 (3,1)** |
| Volumen diuresis (ml) | 1366 (598) | 1324 (595) | 1229 (611) | 1210 (454)** | 1121 (409)** |
| UF total (ml) | 2305 (775) | 2256 (701) | 2215 (603) | 2157 (580)* | 2118 (523)** |
| Kt/V renal | 1,4 (0,6) | 1,3 (0,5) | 1,2 (0,6)* | 1,2 (0,5)* | 1,1 (0,6)** |
| Kt/V peritoneal | 1,1 (0,3) | 1,2 (0,3) | 1,2 (0,3) | 1,2 (0,4) | 1,2 (0,3) |
| D/P creatinina | 0,66 | - | 0,66 | - | 0,68* |
| Vol UF TEP | 2502 (334) | - | 2569 (206) | - | 2608 (226) |
En comparación con valor basal: * p < 0.05 ** p< 0.001
Valores expresados como media y desviación estándar ()
FRR: función renal residual
TEP: test de equilibrio peritoneal
La tabla 3 muestra la evolución de algunos parámetros clínicos, analíticos y farmacológicos. El peso se incrementó de forma no significativa, sin modificarse las cifras de PA excepto un descenso de la PA diastólica a los 2 años. Todo ello, sin cambios significativos en el número de antihipertensivos prescritos. Respecto a los parámetros del metabolismo mineral, también se observó una estabilidad de los niveles de calcio y fósforo sérico con una tendencia a la disminución de los niveles de parathormona intacta. Este control se consiguió con un incremento significativo de los quelantes del fósforo respecto al período basal y un aumento del número de pacientes en tratamiento con paricalcitol y cinacalcet. La figura 1 representa la evolución de los niveles de hemoglobina y de la dosis de darbepoetina. Los niveles de hemoglobina se mantienen estables y dentro de rangos aceptables. Cabe destacar que estos niveles se mantienen con una reducción significativa de las dosis de darbepoetina prescritas a lo largo del periodo de seguimiento.
Tabla 3 Evolución parámetros clínicos, analíticos y farmacológicos
| BASAL n = 46 | 6 MESES n = 45 | 12 MESES n = 36 | 18 MESES n = 26 | 24 MESES n = 24 | |
|---|---|---|---|---|---|
| Peso, Kg | 67,2 (1,7) | 67,9 (11,6) | 70,7 (11,3) | 70,6 (10,8) | 70,4 (10,6) |
| PAS, mm Hg | 138 (19,6) | 134 (21,7) | 134 (19,9) | 135 (23,4) | 130 (22,6) |
| PAD, mm Hg | 72 (11,7) | 69 (10,7) | 71 (11,6) | 66 (7,9)* | |
| No. Hipotensores | 2,4 (1,2) | 2,3 (1,2) | 2,4 (1,2) | 2,4 (1,3) | 2,3 (1,5) |
| Calcio, mmol/L | 2,19 (0,17) | 2,19 (0,02) | 2,22 (0,02) | 2,24 (0,02) | 2,24 (0,02) |
| Fósforo, mmol/L | 1,42 (0,22) | 1.35 (0,03) | 1,42 (0,03) | 1,43 (0,03) | 1,42 (0,06) |
| PTH, pg/ml | 322 (170,9) | 290 (20,7) | 260 (20,5) | 223 (10,3)* | 240 (20) |
| Número quelantes fósforo | 0,64 (0,61) | 1 (0,78)** | 1,12 (0,79)** | 1,25 (0,73)** | 1,12 (0,78)* |
| Paricalcitol n (%) | 17 (39) | 26 (60,5) | 28 (70) | 29 (81) | 28 (85) |
| Cinacalcet n (%) | 1 (2,3) | 5 (12) | 7 (17) | 5 (14)* | 3 (9) |
En comparación con su valor basal: * p < 0.05 ** p < 0.001
Valores expresados como media y desviación estándar ()
Por último, de la población estudiada, 10 (21,7%) de los pacientes presentaron algún episodio de peritonitis durante los 2 primeros años de DPI. La tasa de peritonitis fue de un episodio cada 99 meses, que es comparable a la tasa que presentó el resto de la población en DP de nuestra unidad en el mismo periodo.
Discusión
Este estudio muestra que la mayoría de los pacientes que inician DPI presentan una considerable estabilidad clínica y analítica durante los 2 primeros años en esta modalidad. Además, se observa un enlentecimiento de la pérdida de la FRR respecto al año anterior al inicio de DP.
La definición de DPI en DPCA no está plenamente establecida. En la mayoría de los estudios se define como DPI cuando el paciente incidente en DP empieza con 2 o menos recambios manuales1,9. Sin embargo, en otros estudios6,10,11 la modalidad incremental incluye a los pacientes con 3 o menos recambios y la prescripción se realiza según el filtrado glomerular o el Kt/V. Se ha tomado como definición de DPI el inicio de DP con 3 o menos intercambios, puesto que la descripción clásica y estándar de DPCA fue hecha con 4 recambios peritoneales12, y este ha sido el esquema que se ha utilizado durante varias décadas. En los últimos años muchas unidades hemos adoptado como forma de inicio habitual, cuando las condiciones clínicas lo permiten, 3 o menos recambios peritoneales. Este cambio coincide con el descenso de los objetivos de adecuación13,14. Además, gracias a las consultas ERCA, un mayor número de pacientes inician TSR programado. A pesar de ser una práctica clínica rutinaria, disponemos de pocos datos de resultados publicados.
La revisión de nuestra experiencia es en conjunto positiva. En primer lugar, porque muchos de los pacientes que inician DP pueden hacerlo en la modalidad DPI. En un solo caso contraindicamos el inicio con 3 recambios, por presentar el paciente una cardiopatía severa y antecedentes de varios episodios de hiperhidratación. El resto de los pacientes no se incluyeron en DPI porque eligieron la DPA como modalidad de inicio. Sin embargo, hay un sesgo en la elección de la DPA, puesto que fue la modalidad de elección de un número considerable de pacientes que precisaban cuidador o que provenían de HD o trasplante renal. No disponemos de datos de inicio de DPA en modalidad incremental, definida en general como menos de 6 días de tratamiento semanal.
En segundo lugar, la experiencia es positiva, porque durante la estancia en DPI los pacientes mantienen una estabilidad clínica y analítica, con una baja tasa de peritonitis y sin precisar aumento de la medicación prescrita. De hecho, la hemoglobina se mantiene estable y las dosis de darbepoetina utilizada se reducen significativamente en DPI. Las cifras de PA se mantienen en rango sin necesidad de aumentar el tratamiento antihipertensivo. Por lo tanto, el incremento no significativo de peso no puede atribuirse a hiperhidratación. Por último, las cifras de calcio y fósforo se mantienen a lo largo del tiempo de seguimiento con descenso de los niveles de parathormona. En este caso sí que se ha aumentado el número de quelantes del fósforo y los pacientes tratados con paricalcitol y cinacalcet. Sin embargo, en ningún caso se ha tenido que transferir el paciente a DPCA estándar o a HD por mal control del metabolismo mineral.
Un tercer aspecto destacable es la evolución de la FRR. La media de filtrado glomerular (FG) al inicio de la DPI es de 8ml/min. Cabe considerar que durante la mayor parte del tiempo del estudio las recomendaciones, al igual que la práctica habitual, eran de inicio de TSR relativamente precoz. Actualmente, tras los resultados del estudio IDEAL15 y otras publicaciones, se replantea la indicación de inicio precoz. Sin embargo, cabe recordar que en el estudio IDEAL la media de FG del grupo de inicio tardío era de 9,2 ml/min, aunque se calculaba por estimación de fórmula de aclaramiento de creatinina corregida por la superficie corporal. En todo caso, los de nuestro estudio, no son pacientes que hayan iniciado TSR con FG muy elevados, y, sin embargo, se observa un enlentecimiento de la pérdida de FRR de −7,06 a −1,58 ml/min/año. Sin duda, este dato es fundamental para explicar la estabilidad de los pacientes en DPI y el mantenimiento durante 24 meses de media en esta modalidad. Viglino et al.6 también observaron un enlentecimiento de 2,4 ml/min/año con la DPI respecto el período de prediálisis. Esta reducción de la pérdida de FRR no puede atribuirse a la modalidad incremental, dado que Berlanga et al.16 ya comunicaron este mismo efecto con la DP en general. Sin embargo, es importante demostrar que la modalidad incremental también tiene este efecto, puesto que la importancia de la preservación de la FRR en DP va más allá del manejo clínico: como es bien conocido, también es un factor asociado a menor morbimortalidad del paciente en DP17.
Por último, cabe señalar que una cuarta parte de los pacientes se trasplantaron cuando aún estaban en modalidad incremental. Los pacientes transferidos a modalidad convencional se mantuvieron 2 años de media en buenas condiciones en DPI: el manejo de líquidos fue la principal causa de paso a DP convencional; en ningún caso se requirió ingreso hospitalario, puesto que la hiperhidratación no era severa. Un 32% de los pacientes fueron transferidos a DP convencional por presentar Kt/V < 2, estando totalmente asintomáticos. Probablemente, a la vista de los resultados y de las publicaciones de adecuación más recientes, debe revisarse este planteamiento: algunos de estos pacientes podrían haberse mantenido en DPI sin complicaciones. En todo caso, una evaluación individualizada de cada paciente y la experiencia adquirida serán fundamentales para una correcta optimización de la DPI y una adecuada transferencia a DP convencional.
En resumen, la experiencia en nuestro centro de inicio de DP con 3 recambios peritoneales es positiva. La mayoría de los pacientes se mantienen estables durante los 2 primeros años y una cuarta parte de ellos son trasplantados en esta modalidad de inicio. Asimismo, se confirma el enlentecimiento de la FRR respecto el período previo de prediálisis.
