Sr. Director:

La fotoaféresis extracorpórea es una técnica inmunomoduladora basada en los efectos apoptóticos sobre los leucocitos del 8-metoxipsoraleno (8-MOP) y la luz ultravioleta A (UVA), ampliamente utilizada en enfermedades mediadas por células T como el linfoma cutáneo de células T, la enfermedad injerto contra huésped, la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico¹. Su uso en profilaxis del rechazo agudo (RA) en trasplante de pulmón y corazón parece prometedor, siendo escasos los artículos publicados sobre su uso en el tratamiento del RA celular refractario al tratamiento convencional en pacientes trasplantados renales.

Presentamos el caso de un paciente de 56 años trasplantado renal de donante cadáver en mayo de 2013. La inducción fue con basiliximab, tacrolimus, micofenolato de mofetilo y corticoides. Evoluciona con función renal inmediata hasta 16 días postrasplante, que cursa con deterioro de la función renal, realizándose biopsia renal percutánea objetivándose RA celular tipo Ib de Banff. Los anticuerpos anti-HLA, anti-MICA y antiendoteliales eran negativos. Recibió tratamiento de rescate con bolsos de metilprednisolona (3 × 500 mg) y timoglobulina (1,25 mg/kg, dosis total acumulada 410 mg) sin evolución favorable y 17 días después se realiza una segunda biopsia renal, informada como RA celular tipo IIa de Banff, con arteritis intimal leve. Dada la evolución y la refractariedad al tratamiento, con creatinina sérica (Crs) de 2,97 mg/dl se indica fotoaféresis (14 sesiones con periodicidad semanal, equipo Therakos^® UVAR XTS^® System) y gammaglobulina humana inespecífica (200 mg/kg, dosis total 80 g), objetivándose tras esto mejoría progresiva de función renal, con Crs al alta de 2,3 mg/dl. Posteriormente permaneció 9 meses con la función renal estable, observándose entonces ligero deterioro de la misma con Crs 2,62 mg/dl, decidiéndose nueva tanda de fotoaféresis (6 sesiones semanales) con buena respuesta (Crs actual 7 meses después de 1,9 mg/dl), sin complicaciones infecciosas destacables relacionadas con el tratamiento.

El tratamiento profiláctico con fotoaféresis en trasplante renal añadido a la inmunosupresión estándar ha mostrado mejoría de función renal a 6 meses y aumento de linfocitos T reguladores (Tregs)². En cuanto a su uso en RA refractario, los datos en la literatura son escasos y, en ocasiones, contradictorios; Horina et al. describen 3 pacientes tratados con fotoaféresis con pauta mensual, en los que no se aprecia mejoría de la función renal, volviendo los pacientes a diálisis en pocos meses³. Sin embargo, pautas más frecuentes se han relacionado con mejoría de la función renal en otras publicaciones⁴. DallÁmico et al. describen 4 pacientes con distintos tipos de rechazos celulares, que previamente habían recibido OKT3 con mejoría de función renal tras el primer ciclo de tratamiento, manteniéndose la función renal inalterada un año después, y permitiendo un descenso en la carga inmunosupresora⁵; en este caso se emplearon esquemas semanales, quincenales y mensuales hasta un total de 19 sesiones.

No están plenamente comprendidos los diferentes mecanismos por los que la fotoaféresis ejerce sus efectos beneficiosos; parece tratarse del desencadenamiento de una respuesta inmunomoduladora de linfocitos T alorreactivos expuestos al 8-MOP y a la luz UVA, teniendo probablemente un papel relevante la síntesis de interleucinas (especialmente TNF, IL-10 e IL-6), y el aumento de linfocitos T reguladores (CD4+, CD25+ y FoxP3+), cuyo número aumenta progresivamente tras cada sesión. Estos mecanismos podrían explicar el beneficio en el linfoma cutáneo de células T a partir del 2.° o 3.° mes, mientras que en el RA puedan verse al cabo de pocos días.

En el momento actual, la fotoaféresis utilizada como tratamiento de rescate en casos de RA celular refractario al tratamiento convencional en trasplante renal podría ser útil. Son necesarios estudios más amplios para probar su eficacia y seguridad.