Editorial

La desnutrición hospitalaria

J. I. de Ulíbarri

Hospital Universitario de la Princesa. Sección de Nutrición Clínica y Dietética. Madrid. España.

 

Desde hace más de 25 años se viene escribiendo, por autores reconocidos y en trabajos bien diseñados, sobre la desnutrición en los hospitales de países en distinto grado de desarrollo. En el tiempo, los datos de prevalencia e incidencia de casos de desnutrición hospitalaria (DH) expresan cifras muy parecidas desde los primeros estudios a nuestros días. En esta línea merece especial mención el estudio realizado por el grupo de expertos convocado por el Consejo de Europa, cuyas conclusiones finales fueron acordadas en febrero de 2002¹.

Siendo obvias grandes mejoras en técnicas de alimentación, dietética y soporte nutricional artificial, la más plausible explicación a la persistencia del fenómeno desnutrición se basa en que el efecto positivo de estas mejoras es absorbido por la creciente complejidad de la patología tratada actualmente y por la mayor agresividad de los procedimientos terapéuticos, abordando acciones terapéuticas impensables en los años de los primeros estudios (cirugía y edad, oncología, trasplantes, quemaduras, etc.). Ahora bien, lo que no ha cambiado, salvo excepciones, han sido la educación o formación y la Administración sanitaria.

Tampoco se han actualizado sustancialmente las técnicas para la prevención, la detección y el control de la desnutrición en nuestros hospitales. Seguimos utilizando para estudios masivos el esquema clásico de actuación para el diagnóstico individualizado de la desnutrición, más o menos simplificado, y aplicando unos conceptos y parámetros desfasados, válidos para la valoración del estado de nutrición del individuo, pero demasiado engorrosos para su aplicación a colectividades. Varios métodos simplificados de este tipo se proponen como procedimientos de cribado (MNA, evaluación subjetiva global, etc.), pero ninguno puede prosperar por los requerimientos de tiempo que han de dedicarles personas con un cierto grado de especialización. Son útiles para estudios epidemiológicos, pero inaplicables a la práctica diaria.

En el espacio, la dificultad para el desarrollo del trabajo de estos expertos es de la misma índole en la Europa más desarrollada que en un país de la complejidad del Brasil: falta de apoyo administrativo e institucional para educar a los profesionales en conocimientos básicos de nutrición y falta de medios para su diagnóstico y tratamiento. Es de suponer que las dificultades son mayores cuantitativamente en los países menos desarrollados, pero también entre ellos surgen grupos de estudiosos sensibles al problema y dispuestos a combatirlo, como vemos en el estudio IBRANUTRI desarrollado en Brasil en los últimos años².

Situación actual

Las causas de que persistan tasas tan elevadas de desnutrición hospitalaria se pueden atribuir a diferentes circunstancias.

1. La administración

No se tienen en cuenta institucionalmente las necesidades nutricionales de los pacientes. Oficialmente se ignora la dependencia del ser humano, en cuanto que unidad biológica viva, de un aporte que cubra sus gastos, gastos que aumentan tanto en la enfermedad como a consecuencia de muchas acciones terapéuticas, situaciones ambas que tienden, precisamente, a limitar los ingresos y que confluyen en el paciente ingresado.

Se sigue ignorando este hecho, desgraciadamente incluso por profesionales de la medicina y enfermería. Cuanto más por la Administración.

La alimentación en nuestros hospitales no está adecuadamente regulada ni controlada, dependiendo todavía del criterio de los directores gerentes o de gestión para su programación y control, dado que no disponen oficialmente en sus plantillas de personas expertas en su diseño calibración y control.

Nos resulta grato contemplar cómo nuestros grandes complejos hospitalarios son dotados con sofisticadísimos y carísimos medios de diagnóstico o novísimos procedimientos terapéuticos que, aparte de los medios materiales, requieren buen número de personal especializado para la atención de un número limitado de pacientes. Para ello es frecuente que se admitan sub o supraespecialidades dentro, o independientes de los servicios clásicos y generosas partidas presupuestarias. Lo curioso es que no se contemple sistemáticamente la necesidad vital, básica, esencial, de estos pacientes de élite en su patología específica, ni del resto de los ingresados en los hospitales modernos: su adecuada nutrición. De aquí surge la pregunta ¿de qué les valen a estos enfermos todos los cuidados del mundo si, al final, se mueren de hambre?

El descuido institucional por la alimentación de los enfermos dependientes de los hospitales llega en España al extremo de que, en la mayoría de ellos, no está contemplada en su plantilla la especialidad de Dietética, a ningún nivel de formación académica. En los últimos 15 años se consiguió la formación oficial de técnicos superiores en Dietética, llegando a titularse mas de 10.000 hasta ahora, pero no se han creado plazas en los hospitales públicos, salvo en Andalucía. No contentos con esta experiencia, se ha empezado a prodigar la formación de diplomados en Dietética, de los que también se han formado varias promociones en diferentes facultades, con las mismas expectativas de no trabajo.

Afortunadamente, son ya muchos los hospitales que disponen de hecho de expertos en Nutrición, llegando a constituir Unidades de Nutrición Clínica y Dietética en complicidad con los gerentes aun cometiendo irregularidades administrativas para conseguirlo, ya que actúan fuera de la normativa vigente al no estar contemplada su existencia, salvo en la Comunidad Autónoma Andaluza.

2. La formación de los sanitarios

Pero, incluso en las circunstancias más favorables, quedan sin la deseable asistencia nutricional más del 90% de los pacientes que la necesitarían, porque los responsables del paciente no emiten la correspondiente consulta. Generalmente se debe a que los médicos y enfermeras no den importancia o desconozcan la trascendencia de que un paciente a su cargo permanezca días y días sin alimentarse adecuadamente. No son conscientes de que, transcurrido el tiempo, esa desnutrición creciente del paciente va a limitar la capacidad de respuesta de su debilitado organismo, mermando así el beneficio de los procedimientos terapéuticos quizás previstos desde el principio (cirugía, radio y quimioterapia actúan con más eficacia sobre el paciente mejor nutrido).

Por el contrario, se da la paradoja de que junto a este inmovilismo en el campo de la alimentación y dietética, hemos progresado notablemente en el diseño de técnicas de nutrición artificial, de productos conteniendo los nutrientes adecuados para multitud de situaciones patológicas, sea a nivel digestivo, metabólico o dificultades derivadas de la afectación de distintos órganos/sistemas y que podemos administrarlos por procedimientos impensables hace veinte años.

En lo que no nos hemos puesto al día es en la formación del médico y resto del personal sanitario para mentalizarles, desde las primeras épocas de sus estudios, de la naturaleza esencial de la alimentación y nutrición en la salud del ser vivo, tanto mas en el proceso de recuperación de la salud perdida. Esto hace que se nos escape el problema sin detectarlo, sin abordarlo en consecuencia, y desperdiciando la oportunidad de recurrir a los avances logrados en materia de nutrición artificial, o prevenir simplemente el deterioro orgánico aportando los alimentos adecuados antes de llegar a situaciones carenciales. Sería necesario que todo sanitario terminase su período de formación convencido de que la desnutrición es la fiel compañera de la enfermedad hacia la muerte.

La organización de nuestros métodos de soporte nutricional no propiciará ningún progreso en este sentido mientras se mantenga el actual sistema, por el cual dejamos en manos de personas no sensibles a la trascendencia de la desnutrición, el encargo de prevenirla, detectarla o tratarla.

3. Personal

Falta personal especializado en el diagnóstico y tratamiento de la desnutrición. Falta de conocimiento y sensibilidad del personal sanitario respecto a la desnutrición. Estos son hechos estudiados y divulgados desde hace casi 30 años, pero que parecen no hacer mella en el estamento médico.

La generalidad de los médicos no son sensibles, receptivos o conocedores de la problemática de la desnutrición en el tema que manejan a diario: pacientes que, como causa o consecuencia de su enfermedad o de los procedimientos terapéuticos que reciben, están desnutridos. Estos médicos tampoco son conscientes de que a “sus” pacientes, a los pacientes de su responsabilidad, les va la salud y la vida en ello.

4. Herramientas

1. Existen herramientas de diagnóstico, pero no se pueden aplicar más que a determinados pacientes, seleccionados por su evidente situación de desnutrición o el alto riesgo que implican su patología o los procedimientos terapéuticos previstos para él, contando con que la sensibilidad y preocupación de sus médicos por la materia les mueva a iniciar el estudio diagnóstico mediante el correspondiente parte de interconsulta al experto en nutrición.

2. Existen herramientas de filtro pero su utilización sólo es aplicable a la realización de estudios clínicos. En la práctica asistencial resulta prohibitiva ante la falta de personal, medios y tiempo que requiere la practica de una anamnesis, una encuesta o la exploración antropométrica. No conocemos de ningún hospital que haya podido organizar a nivel asistencial un sistema de filtro para la detección precoz de la desnutrición a la totalidad de los pacientes que ingresan en sus camas, cuanto menos para vigilar la evolución durante el ingreso. De todas maneras, un defecto común a la mayor parte de estas técnicas es que utilizan parámetros de poca sensibilidad-especificidad y detectan la desnutrición en estadios ya demasiado avanzados. No se ha dispuesto de ninguna herramienta útil para la prevención, detección precoz, registro, seguimiento y control de la evolución nutricional de los pacientes ingresados.

5. El sistema sanitario

Al no comprender la dimensión del problema, no otorga los medios necesarios para cubrir las necesidades de personal.

1. Enfermeras: aunque proporcionalmente reciben mejor formación que el médico, actualmente su dedicación a aspectos tan básicos como el que nos ocupa, se ven absorbidos por otros quehaceres.

2. Dietistas: disponemos de gran número de dietistas, pero no está contemplado su lugar en las plantillas de la mayoría de nuestros hospitales, pese a que rebasa el 50% la proporción de personas ingresadas que requiere alimentarse siguiendo una dieta terapéutica, dietas que hay que diseñar, actualizar, adaptar a situaciones especiales, vigilar en su cumplimiento al elaborarlas, distribuirlas y consumirlas.

3. Existe un pequeño porcentaje de médicos conocedores del problema, tan pequeño que quizás no llegue a uno por hospital. A nosotros corresponde seguir luchando, hacer uso de los avances para combatir esta situación.

6. El sistema educativo

Tampoco a nivel Universitario, punto ideal para la divulgación de su conocimiento entre médicos y enfermeras, se alcanza un gran nivel. La Universidad comienza a dar los primeros pasos (tímidos) para la inclusión del conocimiento de la Nutrición como asignatura troncal multidepartamental. Personalmente me temo que esto no es ni mucho menos suficiente para sensibilizar y formar adecuadamente a los alumnos en todas las materias que afectan a la relación enfermedad/desnutrición, máxime cuando el actual profesorado de éstas materias no está sensibilizado de la problemática y, en consecuencia, no lo incluye en sus programas. Así, difícilmente el futuro médico de cualquier especialidad va a asumir espontáneamente la vigilancia de cómo se alimentan sus pacientes o de su estado nutricional como una rutina básica en el conocimiento de la persona que está tratando. 

Y queda por plantearse el perfil del profesional que puede ocuparse de esta amplia variedad de pacientes que presentan el elemento común de la desnutrición. La especialización está siendo motivo de discusión entre nosotros mismo con versiones para todos los gustos y, por supuesto, falta total de acuerdo, tanta como falta de rigor en varios de los planteamientos: desde quien opina que el tema no merece una especialización (hasta el 75% de los pacientes ingresados requieren los cuidados de un profesional experto en la materia) hasta quien afirma que le corresponde asumirla a una especialidad ya existente, conocedora de aspectos metabólicos y portadora además (y este es su principal argumento) de un segundo nombre idéntico a la misma materia que nos ocupa. Otras especialidad candidatas la de Intensivo, evidente pionera en el desarrollo de la nutrición artificial, junto con Cirugía. Incluso algunos consideran capacitada a la especialidad de Farmacia Hospitalaria. ¿Por qué no abordamos de una vez el problema en el foro y con las técnicas de consenso adecuadas, con la objetividad que se merece? Dejaríamos así de colaborar nosotros mismos en la perpetuación de las situación vergonzante que significan estas cifras de prevalencia, incidencia y complicaciones por desnutrición en nuestros hospitales. Personalmente opino que se impone la creación de una especialidad de nuevo cuño con un perfil específico. 

Razones para superar esta situación

Calidad asistencial

Es responsabilidad de los sistemas de salud procurar la calidad asistencial proporcional a sus disponibilidades, con la adecuada distribución de medios a la demanda asistencial.

Ética

El paciente hospitalizado tiene derecho a recibir un mínimo de asistencia y ser diagnosticado a tiempo de cuantas dolencias pueda ser portador o acreedor.

En el caso que nos ocupa es suficiente conque se le haga, al ingreso y semanalmente (como aconseja el citado grupo de expertos del Consejo de Europa), un control analítico básico.

Economía

Está demostrado que la desnutrición encarece el proceso asistencial al incrementar la morbilidad, las complicaciones postoperatorias, la estancia hospitalaria y la frecuencia de reingresos, todo ello hasta el punto de que incluso sólo en el plano económico estaría sobradamente justificado el abordaje de la prevención y tratamiento precoz de la desnutrición en nuestros enfermos.

Futuro

Según hemos planteado el problema, podría parecer que nos encontramos ante una causa perdida, pero no es así. Es cierto que no ha resultado fácil hasta ahora este empeño. Después de tantos años de vernos impotentes ante la degradación y muerte de nuestros pacientes, manteniendo cifras de morbilidad de siglos anteriores, ya podemos pensar en otra forma de actuar para atajar el problema.

Para ello hemos de contar con la introducción de la informática en la gestión y la investigación, que ya son un hecho, e incluirlas en nuestros procedimientos de trabajo, modernizando el quehacer cotidiano y rectificando los errores que venimos arrastrando.

Estrategia

La naturaleza de problema, por su extensión al afectar potencialmente a la totalidad de los pacientes ingresados en nuestros hospitales y por su gravedad, tanto en el aspecto sanitario como económico, exige centralizar su control, confiándolo a manos de expertos.

1. Profilaxis

Hay que procurar evitar la desnutrición en las personas que, al requerir hospitalización, reúnen las circunstancias más propicias a sufrirla, valorando el riesgo de forma sistemática.

2. Diagnóstico precoz

Es necesario detectar la desnutrición en cuanto asome en la evolución de los pacientes para iniciar su tratamiento precoz y montar el sistema de seguimiento. Estos aspectos se pueden automatizar en los hospitales modernos con unos recursos mínimos, gracias a la infraestructura informática de que están dotados para la administración de estancia, hostelería, análisis, farmacia, documentación.

3. El tratamiento

Exige unos recursos de personal todavía no previstos por los sistemas nacionales de salud, pero es algo que tienen que replantearse las administraciones centrales y autonómicas para cubrir en justicia un mínimo de calidad asistencial en un aspecto tan esencial como es la alimentación y nutrición de los pacientes que dependen de ellas.

Tendremos que analizarlo detenidamente, pero raro será que no se amortice el discreto aumento de personal necesario para cubrir estas necesidades nutricionales, sabiendo que el costo asistencial de los desnutridos se incrementa en un 60% de promedio sobre el de las personas no desnutridas. Por supuesto que si, a los criterios económicos, añadimos los sanitarios y éticos, queda sobradamente justificado.

4. Investigación, divulgación y docencia

En materia de nutrición, dietética y alimentación son tareas muy importantes del personal adscrito a estos servicios centrales (médicos, enfermeras y dietistas) para avanzar en su aplicación e inducir a los servicios asistenciales el cuidado en estas materias de sus propios pacientes.

¿Con qué?

Hemos visto publicado en estas páginas un procedimiento de criba para la detección precoz, seguimiento, e incluso prevención de la desnutrición en el enfermo hospitalizado, que no cuenta con la iniciativa del médico no experto en nutrición³. Por el contrario, al servicio asistencial se le avisa de las situaciones de riesgo de sus pacientes, de su evolución y de los recursos procedentes en cada caso. Esta puede ser la vía para el cambio ya que tampoco requiere más intervenciones sobre el paciente, sino que se basa en la valoración, por la propia aplicación informática, de la situación nutricional de todos los pacientes que han sido analizados en el día. Un experto, interpreta éstos y otros datos que han sido generados en el hospital para su atención mediante diferentes sistemas informáticos, generando un pronóstico de riesgo nutricional que permite iniciar acciones profilácticas en prevención de nuevas desnutriciones. 

La SENPE apoya esta iniciativa con la formación de grupos de trabajo a nivel estatal para su desarrollo y adaptación a protocolos de diferentes hospitales y áreas asistenciales, ya que este método permite también el control y seguimiento de colectivos no hospitalizados. El hecho de acumular amplísimas casuísticas nos permitirá reconsiderar y actualizar periódicamente los procedimientos de trabajo, la reponderación de las variables utilizadas y diferentes índices de riesgo.

En resumen, entrado ya el siglo XXI, soportamos una situación endémica de desnutrición en nuestros modernos hospitales, incapaces de detectarla y tratarla, por falta de organización, personal experto y métodos adecuados. 

Debemos esforzarnos en hacer una revisión a fondo de nuestra actuación (evidentemente errónea a la vista de los resultados) y de nuestra organización para proponer los cambios imprescindibles para el logro de los fines. La especialización en Nutrición Clínica es la única manera de formar expertos realmente capacitados para poder abordar toda la problemática de los trastornos nutricionales en el entorno clínico. Finalmente, los escasos expertos que nos dedicamos a la nutrición clínica debemos conseguir la detección precoz de la desnutrición, e incluso de su riesgo de aparición, recurriendo a herramientas de nuevo diseño y dejando las artesanales para la confirmar los casos dudosos o la práctica de estudios epidemiológicos dirigidos. 

Referencias

1. ”Food and Nutritional Care in Hospitals: How to prevent undernutrition” Ad hoc Group. Nutrition Programmes in Hospitals. Committee of Experts on Nutrition, food safety and consumer health... 6th meeting. Paris, 6-7 february 2002. Report and Recommendations. Draft final edition (revised). P-SG (2002) 2 REV.

2. Waitzberg DL, Caiaffa WT y Correia MI: Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition JID - 8802712, 2001, 17:573-580.

3. Ulíbarri JI, González-Madroño A, González A, Fernández G, Rodríguez F y Mancha A: Nuevo procedimiento para la detección precoz y control de la desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp, 2002, 17:179-188.

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Correspondencia: J. Ignacio de Ulíbarri.
Hospital Universitario de la Princesa. Sección de Nutrición Clínica y Dietética.
c/ Diego de León, 62, 7º. 28006 Madrid.
Correo electrónico: ji.uliba@arrakis.es / jiulibarri@conut.com
Tel.: 91 520 24 02 - Tel/Fax: 91 402 01 06.

Recibido: 13-I-2003.
Aceptado: 16-I-2003.