Respecto del trabajo firmado por D de Luis y cols. aparecido en su revista¹, queremos exponer mediante la presente que, considerando dicho artículo ambiguo en su objetivo y poco riguroso en la metodología empleada, los resultados del mismo aparentan ser poco relevantes y válidos. A continuación citamos los motivos en los que nos basamos:

1. El objetivo de este trabajo: "determinar la situación funcional y recursos de las Unidades de Nutrición de los Hospitales de la red pública (SACYL) de la Comunidad de Castilla y León" resulta poco preciso y ambiguo, pudiendo ser interpretado de modo diverso según el observador-lector interesado, lo que nunca debe de suceder en un estudio epidemiológico. Junto a ello, a la luz del objetivo, el estudio resultaría irrelevante tras una correcta etapa previa de búsqueda de información: habría bastado acceder a la web oficial del Registro de Centros Sanitarios de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León² para comprobar la NO existencia de NINGÚN hospital público en nuestra Comunidad que, oficialmente, tenga como finalidad asistencial la Nutrición y Dietética; aún menos se describen en dicha página recursos de unidades asistenciales de Nutrición y Dietética. Ante esto, el objetivo del artículo resulta inverosímil y poco plausible.

2. Los autores refieren que se realizó una encuesta y que esta fue "remitida a todos los Hospitales de la red pública de la Comunidad de Castilla y León (SACYL)"; más tarde afirman que "del total de 12 Hospitales encuestados contestaron nueve, realizándose el estudio con estos Centros y considerando representativa la muestra al suponer un 75% de los encuestados". Pues bien, en el estudio referido lo que se realizó o remitió no fue una encuesta, sino al parecer un cuestionario cerrado. Tampoco detectaron todos los hospitales públicos de la red: en la misma dirección² referida, se puede comprobar que faltan algunos hospitales del SACYL (el Hospital del Bierzo, el Hospital Provincial de Zamora y el Hospital Comarcal de Benavente), no incluídos en el listado del artículo. Ello implica que de un total de 15 centros, no estuvieron representados 6. Asimismo cabe destacar que la representatividad muestral de los hospitales que contestaron no viene dada, por supuesto, únicamente por el porcentaje de hospitales que respondieron como afirman los autores, sino sobre todo por lo diferentes o no que puedan ser los hospitales que no contestaron o no detectaron respecto a los que contestaron (y que en el artículo no se mencionan).

3. Queda ampliamente reconocido que, ante tamaños muestrales pequeños, no deben emplearse porcentajes como los usados de modo prolijo en este estudio, para describir resultados. Lo anterior puede resultar al lector no avezado engañoso y poco útil, amén de producir una falsa sensación de firmeza en los valores obtenidos. Igualmente, el uso de medias y desviaciones estándar aquí para describir datos que difícilmente tienen una distribución normal (como lo sugieren esos mismos datos) tampoco es correcto, dado que dicha descripción lleva a la posibilidad de que en algunos centros no solo no existan especialistas dedicados a la actividad asistencial referida (cero), sino que incluso estos esten en negativo. Por ello, deben los autores detallar que pruebas emplearon para detectar vulneraciones de la normalidad en las variables analizadas.

4. Por lo referido, no creemos necesario hacer mas comentarios sobre la validez de diversos items del cuestionario emitido, ni de otros resultados obtenidos, mas cuando observamos que la recogida de variables en cada centro fue realizada por miembros de un único colectivo (servicios de endocrinología y nutrición). Es conocido como la actividad asistencial, incluso "específicamente", de la nutrición clínica es pluriprofesional o se encuentra parcelada. Esto y lo anterior puede producir, como pensamos sucede en este artículo, evidentes sesgos de selección y de información que provocan errores o diferencias sistemáticas en los resultados y que lesionan su validez interna.

Como muestra citemos 2 circunstancias: a) Al jefe de la sección de Nutrición y Dietética del HCU de Valladolid ni le fue solicitada información ni participó en las respuestas del cuestionario citado, en su ámbito de trabajo. b) Se ignora la situación funcional y los recursos del complejo asistencial de Burgos, donde trabajan ininterrumpidamente y desde tiempo atrás (1991 y 2004), 2 médicos a tiempo completo en nutrición clínica y dietética en su área de salud, con dependencia jerárquica directa de la dirección médica, como puede acreditarse.

5. Por idénticas razones a las citadas, tampoco comentaremos el apartado Discusión, salvo en 2 aspectos. El primero se refiere al párrafo donde basándose en un documento de consenso³ publicado en 1999 describen los recursos humanos necesarios"1 especialista por cada 400 camas...". Al leer dicha afirmación hemos recordado con cariño como la misma había sido expresada ya en 1987 por Abraham García Almansa, adelantándose en al menos 12 años^{4, 5} a la referencia citada; bueno es recordarlo ahora.

6. Para finalizar, el segundo aspecto trata que los autores hacen mención en la discusión que "son necesarios esfuerzos por parte de la administración para poder seguir las recomendaciones del Consejo Europeo". Coincidimos totalmente con esta reflexión, pero nos gustaría añadir, que también ya es hora de que se aplique el RD 1277/2003, donde queda explicitada la unidad asistencial de Nutrición y Dietética (U11)⁶. Asimismo, no estaría de mas el desarrollo de la ley 44/2003 de ordenación sobre profesiones sanitarias⁷(LOPS), que facilitaría en mucho la actividad asistencial de Nutrición Clínica y Dietética.

A. Miján¹, E. Martín de la Torre¹ y H. Romero²

¹Complejo Asistencial de Burgos. ²Hospital Clínico Universitario de Valladolid. España.

Referencias

1. D de Luis, M Ballesteros, I Cano, M Fernández y cols. Situación actual de la nutrición clínica en la red de hospitales públicos de Castilla y León". Nutr Hosp 2006; 21(3):357-361.

2. http://www.sanidad.jcyl.es/sanidad/cm/institucion/tkContent?idContent=380&locale=es_ES&textOnly=false. Acceso 12 octubre 2006.

3. Monereo S, Barcelo B, López J, Marco Mur A, Marañés JP, Pallardo LF. Cartera de servicios de endocrinología y nutrición. Endocrinología y nutrición 1999; 46:180-202.

4. A García Almansa. Panorama actual de la nutrición hospitalaria. Tribuna Médica 1987; 19; 43-47.

5. García Almansa A. Planificación general de las unidades de nutrición clínica y dietética. Su ubicación en el organigrama del hospital. Dotación de personal y distribución de funciones. En: I jornadas nacionales sobre organización de la alimentación y nutrición en el hospital. Servicio de Documentación y Publicaciones. Ministerio de Sanidad y Consumo/Insalud 1988, 103-114.

6. RD 1277/2003. BOE 254. 23 Octubre 2003. pp. 37893-37902.

7. Ley 44/2003. BOE 280. 22 Noviembre 2003. pp. 41442-41458.

Replica de los autores

Sr. Director de Nutrición Hospitalaria:

Respecto al reciente comentario sobre nuestro trabajo publicado en mayo del 2005, queremos exponer:

1. El objetivo queda claramente expresado en el texto; "la situación funcional y recursos de las U. de Nutrición de los Hospitales de la red pública de Castilla y León". Esta claro que estas Unidades están infradotadas y a veces no aparecen en los catálogos de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas, de ahí el interés de estos estudios de campo, que aunque con sus limitaciones, permiten demandar a las Autoridades Sanitarias más medios y recursos para tratar los problemas relacionados con la situación nutricional de nuestros pacientes, como así indican las recomendaciones del Consejo Europeo¹.

2. Una lectura detenida y constructiva del artículo², muestra como las encuestas se enviaron a los "Svos/ Sccs. de Endocrinología y Nutrición", al pertencer los autores del artículo a la Sociedad Castellano Leonesa de Endocrinología, Diabetes y Nutrición. También se subraya en el artículo que solo se disponen de los datos del "75% de los Centros" (no habiendo recibido respuesta del resto). No salimos de nuestro asombro cuando comprobamos que el mismo autor que replica nuestra carta, figura como coautor de una encuesta del mismo tipo publicada a nivel nacional³, en la cual solo responden el 60% de los hospitales encuestados. A pesar de su bajo nivel de cumplimentación nos fue útil su lectura para tener otra visión de las carencias de las Unidades de nutrición, por cierto nuestro Hospital figura como colaborador en ese trabajo⁴ y ningún médico de nuestra Unidad recibió esa encuesta.

3. Como se reconocen en los manuales de estadística y epidemiología, "la estadística debe considerarse como una parte integrante del método científico"⁴. Si tenemos en cuenta el correcto análisis univariante realizado en nuestro trabajo, este permite realizar una generalización externa de los resultados dentro de las limitaciones existentes en cualquier trabajo de investigación. Siempre y cuando el lector tenga una visión constructiva y se realizae una generalización en función del ambiente de trabajo donde realicemos nuestra práctica clínica. Tenemos que recordarles que en una lectura crítica de cualquier artículo "el médico llega a entender los resultados y los aplica en el cuidado de sus pacientes"⁵. Tampoco entendemos el razonamiento de la replica con referencia al número de especialistas dedicados a la nutrición "sino que incluso estos estén en negativos", es bien conocido que el sumatorio de valores positivos junto a ceros y posteriormente dividido por un valor entero producirá un valor entero y positivo^6-7.

4. Por otra parte, como se indica en la discusión;"En nuestro caso seguiremos las recomendaciones de la SEEN al ser contestadas las encuestas por endocrinólogos, aunque entendemos que sería correcta cualquier otra aproximación desde otra especialidad y/o Sociedad científica". Creemos que nuestros pacientes se merecen trabajos y grupos colaborativos, que puedan mostrar con su propia experiencia como un correcto soporte nutricional puede mejorar su situación clínica, dentro y fuera de los hospitales^8-14 y como estos estudios pueden dar una visión cercana de la situación en diferentes centros de la misma Comunidad Autónoma¹⁵.

Por tanto, animamos a todos los profesionales de la salud a "arrimar el hombro" para tratar a nuestros pacientes con los mejores medios disponibles en el área de la nutrición clínica y demandar de manera constructiva más medios teniendo en cuenta las peculiaridades regionales de nuestra práctica asistencial. En la actual práctica asistencial, con su alto nivel de tecnificación, nunca debemos olvidarnos de nuestros maestros, por ello remontándonos y parafraseado al sabio Dr Hipócrates"Según sean las personas hay que darle alimento una sola vez o dos, o más o menos cantidad y por partes. Hay que hacer alguna concesión, a la estación, al país=Comunidad Autónoma=Identidad nacional, a la costumbre y a la edad"¹⁶.