REVISIÓN

 

Avances en el conocimiento del uso de micronutrientes en nutrición artificial

Advances in the knowledge of the use of micronutrients in artificial nutrition

 

 

M.^a Muñoz García, C. Pérez Menéndez-Conde y T. Bermejo Vicedo

Servicio de Farmacia. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Los micronutrientes se definen como compuestos necesarios para un adecuado estado fisiológico del organismo que pueden ser administrados vía oral en la dieta diaria, enteral o parenteral. El término micronutriente engloba las vitaminas y los oligoelementos, también llamados elementos traza.
Las vitaminas no pueden ser sintetizadas por el organismo y se dividen en dos grupos: vitaminas hidrosolubles (grupo vitamina B, C, ácido fólico y biotina) y vitaminas liposolubles (A, D, E y K). Los oligoelementos se encuentran en pequeñas cantidades en el cuerpo humano, se consideran esenciales el cobre, cobalto, cromo, hierro, yodo, manganeso, molibdeno, níquel, selenio y zinc.
La importancia del papel de los micronutrientes en los pacientes críticos es un hecho constatado, al igual que su influencia en la respuesta inmune en el cáncer, quemados, sepsis y politraumatizados está ampliamente evidenciada.
Es importante establecer los requerimientos y necesidades de micronutrientes en cada individuo para que el aporte de los mismos sea adecuado. No obstante, existe poca evidencia sobre el aporte necesario para conseguir un adecuado funcionamiento fisiológico en las distintas patologías, por lo que se hace necesario desarrollar estudios que aclaren esta situación
El objetivo de esta revisión es actualizar el estado del conocimiento de la suplementación de micronutrientes en patologías como el cáncer, la enfermedad coronaria y cardiovascular, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de intestino corto, fibrosis quística, enfermedad hepática, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, paciente quirúrgico, grandes quemados, pancreatitis, politraumatizados, sepsis y VIH, en pacientes adultos.
Tras los resultados de la búsqueda bibliográfica detallamos el estado actual del conocimiento relativo al aporte de micronutrientes en nutrición artificial en las patologías anteriormente mencionadas.

Palabras clave: Micronutrientes. Vitaminas. Elementos traza. Nutrición.

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ABSTRACT

Micronutrients are defined as those compounds necessary for the adequate physiological status of the organism and that may be administered through the daily diet either enteral or parenteral. The term micronutrient encompasses the vitamins and oligoelements, also termed trace elements.
Vitamins cannot be synthesized by the organism and are categorized in two groups: water-soluble vitamins (the vitamin B group, C, folic acid, and biotin) and lipid-soluble vitamins (A, D, E, and K). Oligoelements are found in small amounts in the human body, and copper, cobalt, chrome, iron, iodine, manganese, molybdenum, nickel, selenium, and zinc are considered to be essential.
The important role of micronutrients in critically-ill patients has been demonstrated, and their influence on the immune system, cancer, burnt, septic, and poly-traumatized patients has extensively been put in evidence.
It is important to establish the micronutrients demands for each individual in order to achieve an adequate intake. However, there is little evidence on the necessary intake to achieve proper physiological functioning under different pathologies; therefore, studies bringing light to this situation are needed.
The aim of this review is to update the current state of knowledge on micronutrients supplementation in the adult population with pathologies such as cancer, coronary and cardiovascular disease, bowel inflammatory disease, short-bowel syndrome, cystic fibrosis, liver disease, renal failure, respiratory failure, the surgical patient, big-burnt patient, pancreatitis, poly-traumatized patients, sepsis and HIV.
After the bibliographical search, we describe the current state of knowledge regarding micronutrients intake in artificial nutrition under the above-mentioned pathologies.

Key words: Micronutrients. Vitamins. Trace elements. Nutrition.

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Abreviaturas

AMA: American Medical Association.
ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism.
FDA. Food and Drug Administration.
IR: Insuficiencia renal.
NAG: National Advisory Group.
SNC: Sistema Nervioso Central.
TNF-α Factor de Necrosis Tumoral α
VIH: Virus Inmunodeficiencia Humana.

 

Introducción

Los micronutrientes son compuestos necesarios para un adecuado estado fisiológico del organismo que pueden ser administrados vía oral en la dieta diaria, enteral o parenteral¹. El término micronutriente engloba las vitaminas y los oligoelementos, también llamados elementos traza².

Las vitaminas son compuestos orgánicos que no pueden ser sintetizados por el organismo y son necesarios para el metabolismo³. Se dividen en dos grupos: vitaminas hidrosolubles (grupo vitamina B, C, ácido fólico, nicotinamida, ácido pantoténico y biotina) y vitaminas liposolubles (A, D, E, y K). Los oligoelementos son metales que se encuentran en pequeñas cantidades en el cuerpo humano e intervienen en la estructura general de los organismos biológicos donde desempeñan un cometido específico a nivel físico-químico⁴. Se consideran esenciales el cobre, cobalto, cromo, hierro, manganeso, molibdeno, níquel, selenio, yodo y zinc¹. El aporte de vitaminas y oligoelementos de nutrición parenteral que recomiendan las guías clínicas de AMA, ASPEN y FDA se detallan en la tabla I^5,6.

La importancia del papel de los micronutrientes en los pacientes críticos es un hecho constatado^7-10, al igual que su influencia en la respuesta inmune en el cáncer, quemados, sepsis y politraumatizados está ampliamente evidenciada^11-14.

Los micronutrientes se encuentran en cantidades adecuadas en el organismo, sin embargo, en situaciones patológicas pueden verse alteradas sus necesidades generándose deficiencias cuyas consecuencias clínicas son diferentes para cada uno de ellos^15,16; estos déficits pueden originar, o agravar, una situación patológica, la cual sólo podrá ser corregida por un aporte apropiado⁴.

Es importante establecer los requerimientos y necesidades de micronutrientes en cada individuo para que el aporte de los mismos sea adecuado⁴. No obstante, existe poca evidencia sobre el aporte necesario para conseguir un adecuado funcionamiento fisiológico en las distintas patologías, por lo que se hace necesario desarrollar estudios que aclaren esta situación¹⁵.

Por otra parte, la correcta monitorización de los niveles plasmáticos de micronutrientes se dificulta por su elevado coste, falta de tecnología, y escasez de marcadores que reflejen su situación en el organismo¹.

El objetivo de esta revisión es actualizar el estado del conocimiento de la suplementación de micronutrientes en patologías como el cáncer, la enfermedad coronaria y cardiovascular, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de intestino corto, fibrosis quística, enfermedad hepática, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, paciente quirúrgico, grandes quemados, pancreatitis, politraumatizados, sepsis y VIH, en pacientes adultos.

 

Cáncer

En el paciente oncológico con frecuencia se produce desnutrición grave y caquexia¹⁷, siendo sus causas complejas, y estando relacionadas con el tumor, las características del paciente y su tratamiento^18,19. La eficacia de éste puede estar condicionada en parte por el estado nutricional, lo cual conlleva el aporte nutricional, enteral o parenteral, requiriéndose en éste último caso un aporte adicional de electrolitos, elementos traza y vitaminas. Gimble recomienda la suplementación de vitamina K (> 10 mg/día), vitamina B1 y B6 (> 100 mg/día), selenio (120 μg/día)y zinc (15-20 mg/día)²⁰.

El elevado grado de estrés inflamatorio de estos pacientes requiere la suplementación de altos niveles de vitaminas antioxidantes (A, C y E) a fin de mejorar su situación clínica, reducir la prevalencia y severidad de los efectos adversos de la quimioterapia, y revertir la pérdida de peso^11,20-24. Algunos autores indican que niveles plasmáticos elevados de selenio, vitamina E, vitamina C y beta-caroteno se han relacionado con un disminución de la mortalidad por cáncer^25,26.

No obstante, indican que altas dosis de suplementos de beta-caroteno (> 600 μcg) y retinol (> 1.200 μcg) durante largos periodos de tiempo pueden producir mayor riesgo de desarrollar cáncer de pulmón²⁷.

 

Enfermedad coronaria y cardiovascular

Los pacientes con fallo cardíaco presentan requerimientos nutricionales diferentes a individuos sanos^28-30 y el déficit específico de alguno de ellos puede causar o agravar esta situación clínica. Estudios experimentales^31,32 en pacientes con insuficiencia cardíaca, han mostrado la importancia de la nutrición, y algunos autores han indicado que los desequilibrios en la homeostasis del calcio, magnesio, zinc, selenio, y de las vitaminas B1, B12 y D, pueden tener una implicación importante en el desarrollo de la enfermedad^33-36.

También la tiamina, riboflavina y piridoxina son importantes para la producción de energía miocárdica, homeostasis de calcio y reducción de estrés oxidativo²⁹. Algunos autores indican en pacientes con fallo cardíaco²⁹ un déficit de tiamina (13-93%), de riboflavina (27%) y piridoxina (19-38%), recomendándose la suplementación de complejos de vitamina B en estos pacientes^29,37.

Por otra parte, bajos niveles séricos de zinc se han correlacionado con un aumento de hipertensión, enfermedad coronaria, diabetes mellitus tipo II e hiperlipidemia^33,35. Asimismo, la ingesta elevada de magnesio (> 500-1.000 mg/día) puede disminuir la hipertensión arterial, y ser eficaz en el infarto agudo de miocardio y la arteroesclerosis³³. Houston recomienda, para prevenir la aparición y el desarrollo de hipertensión arterial, la administración adicional de vitaminas y oligoelementos (tabla II)³³.

 

Por último, el estrés oxidativo juega un papel importante en el inicio y el mantenimiento de la patogénesis de las enfermedades cardiovasculares y sus complicaciones³³. Para algunos autores, antioxidantes como las vitaminas E y C, beta-caroteno, selenio y zinc^29,35,38, pueden actuar disminuyendo el riesgo cardiovascular, aunque la evidencia es limitada^29,33.

 

Enfermedad inflamatoria intestinal

La malnutrición es una característica común de las enfermedades inflamatorias intestinales³⁹, siendo frecuente el déficit de vitaminas B12, A, D, E y K por esteatorrea, resección ileal o lesiones extensas a nivel intestinal^39,40,41,42. Las hemorragias digestivas contribuyen a pérdidas de hierro, y a través de las diarreas y fístulas se produce pérdida de electrolitos y oligoelementos (cobre, magnesio, selenio y zinc)³⁹.

Por otro lado, el tratamiento farmacológico de estas patologías puede potenciar el déficit de micronutrientes y electrolitos; Así, los glucocorticoides pueden estimular la eliminación urinaria de magnesio; y la sulfasalazina y metotrexato pueden disminuir la absorción de folatos. Igualmente se sabe que los antibióticos pueden disminuir la síntesis intestinal de vitamina K, y que la colestiramina, al unirse a lípidos y vitaminas liposolubles en el lumen intestinal, disminuye su absorción.

En la nutrición parenteral se recomienda suministrar las dosis estándar recomendadas de vitaminas y elementos traza, y un aporte extra de tiamina (100 mg x 3 días)¹, junto a suplementos semanales de vitamina K. Los pacientes con fístula, ileostomía o diarrea profusa ven incrementadas sus necesidades de zinc, siendo insuficiente el aporte de los preparados de oligoele-mentos disponibles en el mercado⁴³.

Estudios recientes han demostrado que en pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales existe correlación entre el nivel de algunos antioxidantes como el selenio, la vitamina C y E y la mejoría clínica, así como la reducción en los niveles séricos de TNF-α, y disminución en las dosis de corticoides hasta el 65%^44-47.

 

Síndrome de intestino corto

En el síndrome de intestino corto se produce una reducción de la superficie absortiva intestinal efectiva, desencadenándose un cuadro clínico de graves cambios metabólicos y nutricionales, que incluye alteraciones electrolíticas, déficit de hierro, magnesio y zinc; vitamina B12 y vitaminas liposolubles. El tipo y grado de los micronutrientes afectados depende del tiempo de evolución de la enfermedad, del área de intestino afectada, de la resección de la válvula ileocecal, del grado de enfermedad del tracto intestinal remanente, así como de su capacidad de adaptación^48,49. Es importante destacar que un 90% de la digestión y absorción de macro y micronutrientes tiene lugar en los primeros 100-150 cm de yeyuno y que en el íleon ocurre la absorción de grasas, vitaminas liposolubles, y vitamina B12 unida al factor intrínseco secretado en el estómago en su parte terminal^44,50.

En esta situación clínica, la suplementación de micronutrientes debe realizarse de manera individualizada⁵¹. Según Sundaram et al deben suplementarse las vitaminas liposolubles e hidrosolubles, y aportar 50.000 UI de vitamina D para normalizar sus niveles⁵¹. Respecto a las vitaminas hidrosolubles, la vitamina B12 debe ser aportada en pacientes con una resección ileal mayor de 60 cm, recomendándose además de una suplementación diaria de B12, administrar mensualmente un total de 1.000 μg. Los niveles plasmáticos del resto de vitaminas hidrosolubles pueden mantenerse con la administración de algún complejo multivitamínico.

Igualmente, en estos pacientes se producen pérdidas de zinc a través de las deposiciones, fístulas y aspirado nasogástrico, siendo necesaria su administración intravenosa para mantener un balance adecuado, si aquellas son elevadas; si éstas son leves, su suplementación en un complejo multivitamínico puede resultar suficiente⁵¹. Además, han de suplementarse el hierro y el selenio.

En caso de esteatorrea, la suplementación de magnesio puede prevenir la formación de piedras de oxalato cálcico en el riñón⁵¹.

Por último, indicar que en los pacientes con síndrome de sobrecrecimiento bacteriano aparecen alteraciones específicas en la digestión y absorción intestinal de micronutrientes. La flora desconjuga los ácidos biliares, produciendo malabsorción de la grasa, y como consecuencia un déficit de vitaminas liposolubles A, D y E⁵², pero no de la vitamina K pues es sintetizada por las bacterias intestinales. Además, se produce malabsorción de vitamina B12 y anemia megaloblástica por aumento del catabolismo por acción bacteriana. Los niveles del ácido fólico aumentarán o permanecerán en los valores normales, pues las bacterias son capaces de sintetizarlo^52,53.

 

Fibrosis quística

La fibrosis quística es un trastorno genético multisistémico, produciéndose insuficiencia pancreática en el 90% de los pacientes, que consecuentemente ocasiona malabsorción de grasa, y el riesgo de sufrir un déficit de vitaminas liposolubles (A, D, E y K)^54-58. Por otro lado, el aumento del estrés oxidativo conlleva un incremento de requerimientos vitamínicos⁵⁷. El Consenso Europeo de Nutrición recomienda que en caso de insuficiencia pancreática exocrina se suplementen las vitaminas liposolubles, ajustando su aporte en función de los niveles plasmáticos, los cuales deberán determinarse al menos una vez al año, cuando se produzcan cambios en la malabsorción, o se modifique el aporte de suplementos vitamínicos⁵⁹ (tabla III).

Estos pacientes frecuentemente desarrollan osteoporosis, osteopenia e infecciones. Holick y Aris et al recomiendan mantener en el rango normal los niveles séricos de 25-OH-Vitamina D^60,61. Además, los antibióticos producen una destrucción de la flora intestinal, disminuyéndose la síntesis intrínseca de vitamina K, hecho que sumado a las afectaciones intestinales hace necesaria su suplementación regular, fundamentalmente en pacientes con insuficiencia pancreática exocrina no controlada, hemoptisis, antibioterapia prolongada, hepatopatía severa, o con amplia resección de colon^62,63.

En cuanto al zinc, se recomienda su suplementación en caso de déficit e insuficiencia pancreática exocrina no controlada con niveles séricos normales, y si se asocia con déficit de vitamina A⁵⁷.

La excreción renal de magnesio se incrementa en los pacientes con deterioro de función renal debido al tratamiento con aminoglucósidos, y por ello se recomienda valorar su suplementación⁵⁹.

Por último, con frecuencia existe déficit de hierro debido tanto a una baja ingesta, como a infecciones crónicas y sangrado intestinal o pulmonar, y por la administración de enzimas pancreáticas que pueden interferir en su absorción. No obstante, el hierro es un sustrato esencial para el crecimiento de Pseudomonas aeruginosa, y por tanto, no se recomienda su suplementación de forma rutinaria, debiéndose administrar preparados férricos según hemograma y niveles plasmáticos de hierro, ferritina y transferrina⁶⁴.

 

Enfermedad hepática

En el hígado se acumulan micronutrientes como vitamina A, E y hierro^65,66, y por ello, en los pacientes con insuficiencia hepática se produce un déficit de los mismos debido a reducción de la ingesta, así como del transporte intestinal y de las reservas hepáticas^67-70.

La alteración de las vitaminas liposolubles es especialmente importante en los pacientes con esteatorrea o colestasis^67,71-75.

Por otra parte, en los paciente alcohólicos los niveles de las vitaminas hidrosolubles son bajos por el efecto del etanol sobre su metabolismo^70,76, produciéndose déficit de piridoxina, retinol, cobalamina, ácido fólico y niacina^67,77. De hecho, en el enolismo crónico puede desarrollarse encefalopatía de Wernicke⁷³.

También se ha demostrado una relación directa entre el estrés oxidativo y la gravedad de la enfermedad hepática, siendo necesario el aporte de micronutrientes con función antioxidante^78-80, estando aumentadas las necesidades de vitamina E y C⁸¹.

Algunos autores han descrito déficit frecuentes de distintos oligoelementos frecuentemente, así se ha visto déficit de magnesio en pacientes alcohólicos, y con afectación hepática severa por el uso de diuréticos⁷³.

Asimismo, existe un riesgo de déficit de hierro en pacientes con hepatopatía aguda con hemorragias. Igualmente el déficit de zinc y selenio es frecuente en el hepatópata agudo y en aquellos con descompensación de hepatopatía crónica^73,78,82; relacionándose ambos con la patogénesis de ésta enfermedad. Niveles bajos de zinc podrían precipitar la aparición de encefalopatía hepática, recomendándose su suplementación al doble de la dosis diaria recomendada (10 mg/día)⁷³.

Por último, se recomienda la restricción de oligoele-mentos que se excretan por vía biliar (cobre y manganeso), se han descrito depósitos de manganeso en los ganglios de la base del SNC^1,43 y de cobre en el hígado⁶⁷, por acumulación de estos minerales.

Algunos autores señalan que el retinol presenta propiedades antineoplásicas⁸³, asociándose su déficit a un aumento del riesgo de desarrollar cáncer hepático^84,85.

 

Insuficiencia renal

Las necesidades de micronutrientes de pacientes con insuficiencia renal (IR) dependen de su situación nutricional y el grado de IR^86-89.

En pacientes con IR aguda debe monitorizarse la vitamina A, a fin de detectar signos de intoxicación, por la posibilidad de su acumulación en el organismo. Del mismo modo, se ha recomendado que el aporte de vitamina C no exceda los 50 mg/día, pues una suplementación inadecuada puede originar una oxalosis secundaria⁸⁷. Sin embargo, en pacientes críticos puede ser necesaria una dosis de 100 mg/día⁸⁷.

En la IR crónica los requerimientos de vitaminas y oligoelementos dependerán si el paciente está dializado⁸⁷. Así, en pacientes en pre-diálisis, se recomienda el aporte de vitamina B6 (5 mg/ día), ácido fólico (0,25 mg/día) y vitamina C (30-50 mg/día)⁸⁶. Además, el hierro debe ser aportado en aquellos pacientes en tratamiento con eritropoyetina^1,90. En estos pacientes, la administración de nutrición parenteral durante un periodo superior a 2 semanas, puede producir acumulación de vitamina A y de elementos traza⁸⁷.

Cuando el paciente comienza a dializarse se producen profundos efectos sobre el metabolismo y los balances de micronutrientes^91,92 por pérdidas de vitaminas (sobre todo hidrosolubles), recomendándose su suplementación⁹³. Igualmente, la vitamina D debe suplementarse en función de los niveles de calcio, fósforo y hormona paratiroidea.

Por último, indicar que aunque en hemodiálisis la pérdida de oligoelementos es mínima, estudios recientes muestran que en tratamiento prolongado deberían administrarse suplementos de zinc (15 μg/día) y selenio (50-70 mg/día)^87,93,94.

En la tabla IV se recogen las dosis de vitaminas y oli-goelementos en este grupo de pacientes.

 

Insuficiencia respiratoria

En los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica es fundamental el aporte de ciertos micronutrientes.

La vitamina A y la vitamina D son esenciales para preservar la integridad del epitelio pulmonar; también se sabe que poseen propiedades antiinflamatorias^95,96. Biesalski y Nohr indican que el déficit de vitamina A provoca una pérdida de células ciliadas, necrosis de la mucosa bronquial, incremento de la secreción de las células mucosas, y un aumento de la incidencia de infecciones del tracto respiratorio⁹⁷. Asimismo, otros autores han indicado que el déficit de vitamina D se ha asociado a un aumento de las enfermedades del tracto respiratorio y de tuberculosis, disminución del volumen espiratorio en el asma y enfermedades de carácter obstructivo⁹⁶.

López et al indican que es fundamental el aporte de magnesio⁹⁸, pues su déficit produce una importante disminución de la capacidad de la musculatura respiratoria y favorece la hiperreactividad bronquial⁹⁸.

Por otro lado, el papel de los micronutrientes antioxidantes en la mejoría clínica y funcional ha sido descrito por distintos autores. Así, un aporte bajo de selenio, beta-carotenos y vitaminas E y C, puede reducir las defensas naturales del organismo e incrementar la inflamación de las vías aéreas^98-99, y por ello el aporte de selenio (100-200 μg/d) se ha asociado a una mejoría de la función respiratoria, sobre todo en pacientes fuma-dores^100-101. Gazdík et al indican que la suplementación de 200 μg/d de selenio en pacientes asmáticos, produce una disminución estadísticamente significativa en el consumo de corticoides¹⁰².

 

Paciente quirúrgico

Según algunos autores, el estrés quirúrgico puede hacer necesaria la suplementación de acido ascórbico, alfa tocoferol y de elementos traza^103,104, asociándose también niveles bajos preoperatorios de vitamina A(< 0,77 pmol/L) con un incremento de la infección postoperatoria y de mortalidad¹⁰⁵.

En la actualidad, se desconoce si la suplementación de micronutrientes durante un periodo corto de tiempo podría restablecer los niveles de antioxidantes plasmáticos tras la cirugía¹⁰³. Algunos autores indican que los antioxidantes podrían producir una mejora del metabolismo y de la función ventricular tras la cirugía cardíaca. Igualmente establecen que los pacientes sometidos a cirugía mayor podrían beneficiarse del aporte de selenio, incluso antes de una intervención quirúrgica, al actuar a nivel del estrés oxidativo¹⁰⁶.

La ESPEN recomienda en estos pacientes quirúrgicos en tratamiento con nutrición parenteral, suplementar los micronutrientes a las dosis diarias recomendadas¹⁰³; la suplementación de vitaminas resulta innecesaria si el paciente se encuentra en tratamiento concomitante de nutrición enteral, oral o parenteral¹⁰³.

 

Grandes quemados

Existen pocos datos sobre las necesidades vitamínicas y de oligoelementos en estos pacientes^107-108. La gran pérdida tisular, la disminución de la absorción gastrointestinal, el incremento de las pérdidas urinarias, las alteraciones en la distribución, y un elevado grado de catabolismo, hacen que se encuentren incrementadas las necesidades vitamínicas y de oligoelementos¹⁰⁹. Las guías clínicas¹¹⁰ recomiendan administrar, además de los requerimientos diarios establecidos, dosis adicionales de determinados micronutrientes.

Se recomienda aumentar el aporte de vitamina C (1.000 mg/día) ya que favorece el proceso de cicatrización, y de vitamina A (10.000 UI/día) por su efecto inmunológico y protector de piel y mucosas. Asimismo, es necesaria la suplementación de vitamina D debido al alto riesgo de fracturas de este grupo de pacientes, aunque todavía no se han establecido los requerimientos exactos diarios¹¹¹.

Es adecuado suplementar el zinc a dosis de 220 mg/ día¹¹¹, pues está implicado en la síntesis de proteínas y la regeneración tisular¹¹². Por otro lado, Chan et al indican que en la semana de post-agresión, hay elevadas pérdidas exudativas de cobre, siendo necesario incrementar sus requerimientos (4,5 μg/día de sulfato de cobre)¹¹¹.

El incremento de la producción de especies de oxígeno reactivas en esta situación clínica requiere la administración de sustancias antioxidantes (ácido ascórbico, glutatión, carotenos, vitamina A y E) que han demostrado reducir la mortalidad, protegiendo la circulación microvascular, disminuyendo la peroxida-ción lipídica tisular^111,113.

 

Pancreatitis

La pancreatitis puede producir una alteración tanto en la digestión como en la absorción de nutrientes, a corto o a largo plazo^114,115. Aunque se ha demostrado que los pacientes con pancreatitis aguda severa o crónica presentan déficits en las concentraciones plasmáticas y tisulares de algunos micronutrientes, no existe consenso sobre las dosis a suplementar¹¹⁶.

Se produce un déficit de vitaminas liposolubles, como resultado de la esteatorrea¹¹⁶; sin embargo, dada la controversia existente, la ESPEN no recomienda generalizar la suplementación de estos micronutrientes por encima de la dosis diaria recomendada¹¹⁶.

Ioannidis y McClave et al indican que antioxidantes como selenio, vitamina A, vitamina C y vitamina E disminuyen la inflamación pancreática y el dolor, y previenen la aparición de exacerbaciones^114,117. Recientemente en un estudio doble ciego en pacientes con pancreatitis crónica se administraron suplementos diarios de 600 μg de selenio, 9.000 UI de beta-caroteno, 540 mg de vitamina C, 270 UI de vitamina E y 2.000 mg de metionina; el dolor se redujo de manera significativa, así como los marcadores de estrés oxidativo, normalizándose las concentraciones plasmáticas de antioxidantes¹¹⁸. Sin embargo, estos datos son controvertidos, ya que otros autores no han demostrado tal asociación, y por ello es necesario realizar más estudios¹¹⁹.

 

Politraumatizados

Aunque el politraumatismo tiene lugar muchas veces en sujetos sanos, los cambios metabólicos desencadenados por la agresión traumática sitúan a estos pacientes en riesgo nutricional¹²⁰, en la fase aguda del traumatismo pueden verse afectados las vitaminas y los elementos traza¹²¹.

Según Berger y Shenkin la suplementación vitamínica, reduce el riesgo de presentar un fallo multiorgánico, recomendándose su administración inmediata¹²², principalmente de vitaminas hidrosolubles. Además, elementos traza, como el cobre, el selenio y el zinc, también son esenciales en la fase anabólica post-traumatismo. Klein et al aconsejan en pacientes con nutrición parenteral, reducir el aporte de manganeso a 30-60 μg/día¹²³.

 

Sepsis

El estado séptico puede desarrollarse tras cirugía, neumonía, infección de tejidos blandos malignos, enfermedad vascular periférica u otros eventos^124,125. Aunque la corrección del foco séptico, la antibioterapia y las medidas de soporte hemodinámico y ventilatorio constituyen la base del tratamiento, el soporte metabólico y nutricional también debe ser considerado¹²⁶.

Se han encontrado concentraciones plasmáticas bajas de ácido ascórbico en el paciente crítico en general, y en sepsis en particular^127,128. La cantidad de vitamina C incluida en los preparados multivitamínicos de nutrición parenteral estándar no es adecuada para normalizar sus niveles plasmáticos, aún cuando se administren durante 7 días^124,129, pues existe un incremento de los requerimientos debido a la oxidación de ascorbato por las especies reactivas de oxígeno¹²⁴. Para algunos autores la administración parenteral de ascórbico puede descender la morbi-mortalidad de estos pacientes; en un ensayo randomizado, doble ciego controlado por placebo, se observó que la mortalidad en el día 28 descendió en el grupo de pacientes que recibió ascor-bato y vitamina E en infusión intravenosa¹³⁰.

Algunos autores recomiendan incrementar el aporte de antioxidantes como vitamina C, retinol, vitamina E, beta-carotenos y selenio^131-134. También parece necesario aportar tiamina, niacina, vitamina A, E y C, complejo B, zinc (15-20 mg/día y 10 mg/L si hay pérdidas intestinales) y selenio (hasta 120 mg/día) en pacientes con sepsis⁷.

 

VIH

En pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es frecuente la desnutrición, debida a distintos factores orgánicos, psicológicos, sociales y económicos. Algunos autores indican que el déficit de micronutrientes juega un papel importante en la patogénesis de infección por VIH^135-140.

Se han descrito niveles anormalmente bajos en plasma o suero de vitamina C, niacina, retinol, vitamina B6, folato, hierro, magnesio, zinc y selenio^141-144. La diarrea y malabsorción de grasas probablemente reduce la absorción de vitaminas liposolubles como A y E, y de vitamina B12^141,145.Asimismo, varias funciones del sistema inmunológico pueden verse afectadas por déficit de vitamina A, B6, E, D, zinc y selenio^136,146-149.

Las pérdidas de retinol y de sus proteínas transportadoras, pueden provocar una depleción de las reservas de vitamina A¹⁴³, la cual participa en el crecimiento y función de células B y T, respuesta de anticuerpos y mantenimiento de epitelio de mucosa en tractos respiratorios, gastrointestinales y genitourinarios¹⁴⁰.

Allard et al en un ensayo clínico con aportes diarios de 800 UI de vitamina E y 1.000 mg de vitamina C evidenció un descenso en la carga viral¹⁵⁰. Para Singhal y Austin¹⁵¹ el aporte de vitamina B12 puede retardar la progresión de deficiencia inmune ocasionada por VIH, y revertir la afectación neurológica.

Asimismo, algunos estudios señalan una correlación entre las concentraciones de vitamina D y una disminución de la mortalidad, así como un aumento del número de CD4 en pacientes con VIH¹⁵².

Mocchegiani et al observaron que el aporte oral diario de zinc (200 mg/día) durante 30 días redujo la morbilidad infecciosa en pacientes VIH¹⁵³.

En el momento actual, desafortunadamente no existe la suficiente evidencia para mostrar que los aportes de micronutrientes podrían reducir de forma efectiva la morbimortalidad en pacientes adultos con VIH¹⁵⁴.

 

Referencias

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Dirección para correspondencia:
María Muñoz García.
Servicio de Farmacia.
Hospital Ramón y Cajal.
E-mail: mmunozg.hrc@salud.madrid.org

Recibido: 10-VIII-2010.
Aceptado: 2-X-2010.