ORIGINAL / Obesidad

 

Déficit de micronutrientes a más de un año de postoperatorio en gastrectomía en manga

Micronutrient deficiencies one year after sleeve gastrectomy

 

 

Verónica Alvarez¹, Ada Cuevas¹, Cristina Olivos¹, Marcos Berry² y María Magdalena Farías¹

Departamento de Nutrición. Departamento de Cirugía Bariátrica. Clínica Las Condes. Santiago. Chile

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: La obesidad es uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial. Para aquellos pacientes con obesidad severa asociada a comorbilidades, se recomienda el tratamiento quirúrgico.
Objetivo: Analizar la frecuencia de déficit de micronutrientes e ingesta alimentaria en pacientes sometidos a gastrectomía en manga (GM) en un tiempo post operatorio del al menos 12 meses.
Material y métodos: Se realizó un estudio transversal entre los meses de octubre y diciembre de 2009. Se estudió a pacientes que habían sido sometidos a GM al menos 12 atrás y se les midió niveles séricos de vitamina B 12, vitamina D, folato, calcio, ferritina, zinc, paratohormona y densidad mineral ósea. Además se aplicó un cuestionario de ingesta alimentaria. Se utilizó el test de Pearson o Spearman para el análisis estadístico.
Resultados: Se evaluó un total de 40 pacientes con una edad promedio de 40 ± 10 años y un tiempo post operatorio de 26 ± 6 meses. El nivel promedio de vitamina D fue de 20.9 ± 10.5 ng/ml. El 43% presentó nivel bajo de vitamina D (< 20 ng/ml), un 68% presentó nivel disminuido de calcio (< 1,1 mmol/L) sin hiperparatoroidismo secundario. Se encontró anemia en un 28% y déficit de hierro en el 38% de la muestra. El déficit de ácido fólico y vitamina B12 se observó en un 13% de los pacientes. El consumo calórico promedio fue de 1.256 kcal/día, de las cuales un 54% correspondió a hidratos de carbono, un 26% a grasa y un 21% a proteínas.
Conclusión: El déficit de hierro, calcio y vitamina D son los más prevalentes luego de la GM. La suplementación de vitaminas y minerales debiera ser considerada en todo paciente. Se requiere mayor estudio a largo plazo para establecer las recomendaciones específicas de suplementación luego de la GM.

Palabras clave: Cirugía bariátrica. Gastrectomía en manga. Deficiencia. Suplementación. Obesidad. Vitamina.

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ABSTRACT

Introduction: Obesity is one of the largest problems in public health worldwide today. For patients with severe obesity and associated comorbidities, surgical treatment is recommended.
Objective: To analyze the frequency of micronutrient deficiencies and food intake at least 12 months after sleeve gastrectomy (SG).
Materials and methods: This is a cross sectional study carried out between October and December 2009 with measure of serum levels of vitamin B12, vitamin D, folate, calcium, ferritin, zinc, parathyroid hormone and bone mineral density on patients underwent SG at least 12 months before the study. A food intake questionnaire was also performed. For the statistical analysis, the Pearson or Spearman tests was used.
Results: Forty patients were evaluated with a mean age of 40 ± 10 years and mean time post surgery of 26 ± 6 months. Mean plasma level of 25 OH-vitamin D was 20.9 ± 10.5 ng/ml. Forty-three percent had low levels of vitamin D (< 20 ng/ml), and 68% showed low levels of calcium (< 1,1 mmol/L) without secondary hyperparathyroidism. Anemia was present in 28% and iron deficiency occurred in 38% of these patients. Deficit of folic acid and vitamin B12 were observed in 13% of the patients. Average daily food intake was 1,256 kcal, 54% of total calories as carbohydrates, 26% as fat and 21% as protein.
Conclusion: Iron, calcium and vitamin D are the most prevalent micronutrient deficiencies after SG. Long-term vitamin and mineral supplementation should be considered on every patient. Additional long-term studies are needed to establish specific supplementation recommendations after SG.

Key words: Bariatric surgery. Sleeve gastrectomy. Deficiency. Supplementation. Obesity. Vitamin.

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Introducción

La obesidad constituye un importante problema de salud pública cuya prevalencia mundial ha alcanzado dimensiones epidémicas. Esto conlleva un aumento de los costos asociados a la salud, dado el mayor riesgo de mortalidad y morbilidad de la población obesa¹. La obesidad, además de ser considerada como un factor de riesgo cardiovascular, se asocia a diversas patologías tales como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemia, apnea obstructiva del sueño y algunos tipos de cáncer^2,3.

Si bien el enfrentamiento terapéutico de la obesidad se basa en medidas dietéticas, ejercicio y algunos fármacos, el tratamiento quirúrgico constituye una alternativa a considerar en aquellos pacientes con obesidad severa y comorbilidades asociadas. La cirugía bariátrica brinda una reducción significativa del peso corporal a largo plazo, disminución de las comorbilidades asociadas y una importante mejoría de la calidad de vida⁴. El número de cirugías bariátricas ha aumentado de manera global, incluso en países en vías de desarrollo como es Chile.

Desde hace algunos años disponemos de una técnica quirúrgica conocida con el nombre de gastrectomía en manga (GM), la cual corresponde a una técnica restrictiva con resección del 80% del estómago disminuyendo significativamente la ingesta alimentaria. Este efecto se debe principalmente a una menor capacidad gástrica y a una reducción del número de células productoras de Grelina. Sus efectos a largo plazo son similares a los observados en otras técnicas quirúrgicas como el bypass gástrico^5-7.

Es frecuente que los pacientes sometidos a cirugía bariátrica enfrenten dificultades para lograr una dieta balanceada y por ende, que cumpla las necesidades del organismo en términos de macro y micronutrientes. Por una parte, es frecuente que algunos pacientes no toleren ciertos alimentos tales como carne roja y algunos hidratos de carbono complejos, limitando su ingesta⁸. Por otra parte, la disminución de la acidez estomacal podría determinar una menor absorción de algunos micronutrientes tales como hierro, vitamina B12, calcio, ácido fólico, zinc y tiamina, pudiendo desencadenar un déficit a largo plazo⁹.

El objetivo de este trabajo fue analizar la frecuencia de déficit de micronutrientes que pudiesen presentar los pacientes sometidos a GM dentro de un mediano a largo plazo. Nuestra hipótesis era que pacientes sometidos a GM presentarían deficiencias de micronutrientes similares a las observadas en otros tipos de gastrectomías. Estas deficiencias podrían incluir fierro, vitamina B12, ácido fólico, zinc y tiamina^9-13.

 

Materiales y métodos

Se desarrolló un estudio transversal, descriptivo y analítico. Se accedió a la base de datos de pacientes sometidos a GM en Clínica Las Condes entre Enero de 2006 y Octubre de 2008. Se seleccionaron de manera aleatoria a pacientes con al menos 12 meses transcurridos desde su cirugía, invitándolos a un control presencial con uno de los investigadores principales. Cada paciente firmó un documento de consentimiento informado. Posteriormente, se realizó registro de los antecedentes médicos, consumo de vitaminas u otros suplementos, encuesta de consumo alimentario y frecuencia de actividad física. Los datos se analizaron mediante el programa Food Processo 2, considerando una ingesta deficiente de micronutrientes de acuerdo a la recomendación de ingesta que se detalla en la tabla I. Se realizó medición de parámetros antropométricos (altura, peso y circunferencia de cintura) y se calculó el índice de masa corporal (IMC).

 

 

Se realizó medición de exámenes de laboratorio en ayuno cuantificando el nivel de Vitamina B12 y folato (ADVIA Centaur system); ferritina y calico iónico (ADVIA Chemistry system); zinc (colorimetría no depolarizante SPINREACT); vitamina D (25-OHD3) (ECLIA COBAS®); y paratohormona (i PTH). Todas las muestras se tomaron en un período de dos meses para evitar variaciones estacionales.

Se midió densitometría ósea, a la altura de los cuerpos vertebrales de L2-L4 y cabezas femorales (Densitometría Lunar DPX Alpha) y se analizó la composición corporal mediante dual energy X-ray absorptiometry (DEXA).

Este estudio fue aprobado por el comité de ética de nuestra institución, de acuerdo a la declaración de Helsinki.

 

Resultados

Se incluyó un total de 40 pacientes (30 mujeres y 10 hombres), con una edad promedio de 40 ±10 años, cuyas características clínicas y antropométricas se detallan en la tabla II. El IMC preoperatorio fue de 35 ± 3 kg/m², mientras que al momento de la evaluación fue de 26 ± 3 kg/m².

 

 

En la tabla III se detallan los niveles de los distintos micronutrientes evaluados. Se observó un 43% (n = 17) de déficit de vitamina D, considerando un valor menor de 20 ng/dl, llegando este déficit a alcanzar un 80% (n = 32) cuando consideramos un valor de vitamina D menor de 30 ng/dl. La hipocalcemia se observó en un 67% (n = 27) de la muestra, sin asociación con nivel de PTH alterado. No obstante, se observó una correlación inversa (Pearson r: -0,306; p < 0,05) entre los niveles de PTH y vitamina D, tal como se muestra en la figura 1. Se observó una correlación inversa entre el nivel de vitamina D y el tiempo transcurrido desde la cirugía (Spearman r: -0,344; p < 0,02), tal como se muestra en la figura 2. No se encontró asociación entre el nivel de vitamina D y el porcentaje de grasa corporal (fig. 3).

 

 

 

 

Adicionalmente, se observó una disminución del nivel de ferritina en un 38% de la muestra (n = 15), siendo la mayoría (73,3%) mujeres en edad fértil. No encontramos correlación significativa con la edad o con el tiempo transcurrido desde la cirugía.

Notamos una gran variabilidad en el consumo de micronutrientes de la muestra estudiada (tabla IV). Impresiona el hecho de que un 43% (n = 17) de los pacientes no se encontraba recibiendo ningún suplemento nutricional. Tanto el consumo de vitamina D como el de calcio se observaron por debajo de la dosis recomendada. El consumo calórico promedio correspondió a 1.256 kcal/día (rango de 562-2.800 kcal/día). El consumo promedio de proteínas fue de 63 gr/día (rango de 32-100 g/día), correspondientes a un 21% de las calorías totales. El consumo promedio de hidratos de carbono fue de 170 g/día (rango de 68-357 gr/día), correspondientes a un 54% de las calorías totales. El consumo promedio de grasa fue de 36 gr/día (rango de 13-61 g/día), correspondientes a un 26% de las calorías totales.

Encontramos 3 casos de osteopenia, correspondientes a mujeres en edad reproductiva. No identificamos casos con osteoporosis. El porcentaje de grasa promedio correspondió a un 38%, lo cual se observa en la tabla III.

 

Discusión

Nuestro estudio confirma los resultados de trabajos previos en relación a la baja de peso posterior a la GM¹⁴. En promedio, nuestros pacientes disminuyeron su IMC en 9 puntos, cambiando su clasificación de obesidad a sobrepeso. Sin embargo, se observó un elevado porcentaje de grasa corporal. Esto concuerda con publicaciones que señalan que la población de América Latina presenta mayor porcentaje de grasa que la población caucásica, con mayor similitud a la población del sur de Asia¹⁵. Además, la población de América Latina presenta Síndrome Metabólico a un IMC menor con menores puntos de corte de perímetro abdominal^16-17. Este hecho podría estar relacionado con el estilo de vida sedentario, el cual afecta al 89% de la población de nuestro país, similar a la de otros países de América Latina¹⁸.

En concordancia con los reportes de otros autores^19-21, nosotros reportamos una alta frecuencia de deficiencias tanto de vitaminas como de minerales, probablemente secundarias a una baja ingesta de los mismos. No obstante, no encontramos relación significativa entre la ingesta dietaria y los niveles plasmáticos de micronutrientes. Esto último podría deberse al reducido tamaño muestral.

Por otra parte, encontramos que muchos pacientes no se encontraban recibiendo suplemento vitamínico. Este fenómeno podría explicarse por la baja adherencia a los controles post-operatorios que experimentan los pacientes de América Latina, en especial quienes se atienden en un sistema de salud privado. En este contexto, un estudio transversal nos presenta información relevante de la realidad del estado nutricional de los pacientes.

Uno de los resultados relevantes de este estudio fue la alta prevalencia de déficit de vitamina D, calcio y ferritina, lo cual ha sido previamente reportado^12,13,22. En caso del calcio, los pacientes presentaron un bajo consumo de este nutriente con tan solo un 27% (11 de 40) de nuestros pacientes recibiendo el aporte adecuado, y un amplio rango de consumo reportado. Otras condiciones que favorecerían los niveles bajos de calcio y vitamina D corresponderían a la intolerancia a la lactosa, condición frecuente en nuestra población, y a una disminución en la secreción ácida gástrica secundaria a la cirugía, lo cual determina una menor absorción intestinal de calcio²³.

Es sabido que la prevalencia de déficit de vitamina D es frecuente, tanto en la población general como en personas obesas que se someten a cirugía bariátrica²⁴. Los mecanismos fisiopatológicos involucrados incluyen una retroalimentación negativa hacia la síntesis hepática, una baja síntesis cutánea producto de exposición solar deficiente y un secuestro en el tejido adiposo dado las características lipofílicas de esta vitamina^25-30. Este ultimo mecanismo sería especialmente relevante en nuestra serie, quienes presentaron un elevado porcentaje de grasa corporal pese a la pérdida de peso post-quirúrgica.

Los datos disponibles sobre los niveles de vitamina D en pacientes con obesidad mórbida son limitados ya que hasta hace poco no se sabía que la deficiencia podía preceder a la cirugía³¹. No obstante, estudios tanto en población general como en obesos mórbidos han reportado prevalencias del déficit de vitamina D del orden del 80%^22,24,26,32, lo cual concuerda con nuestros resultados. A diferencia de los resultados de Geher y cols.¹⁹, probablemente debido a diferencias en la metodología, poblaciones estudiadas y valores de referencia utilizados para definir el déficit de vitamina D. Además, en dicho estudio la medición se desarrolló en diferentes períodos del año.

Nuestro estudio detectó un déficit de vitamina D a mayor tiempo transcurrido luego de la cirugía. La causa de esta observación se desconoce, pero coincide con varios otros estudios en los cuales no se ha observado una mejoría del nivel de vitamina D en los pacientes bariátricos a pesar de la gran pérdida de peso que experimentan^19,33.

Por lo tanto, el déficit de vitamina D no se explica únicamente por la GM. Este déficit debiera ser tratado ya que se asocia a alteraciones del metabolismo óseo y del sistema inmunológico, además de un posible rol como factor de riesgo cardiovascular. Además, el estudio de NHANES III ha mostrado una mayor mortalidad (especialmente en mujeres) asociada a niveles de OH-vitamina D menores de 30 ng/ml, mientras que niveles de 35-40 ng/ml corresponderían al rango asociado a una menor mortalidad. Este estudio también reportó una asociación inversa entre niveles de 25-vitamina D y cada uno de los componentes del Síndrome Metabólico, tales como hipertensión, obesidad abdominal, resistencia a insulina e intolerancia a la glucosa²⁹.

En relación al déficit de hierro, éste presenta diversos mecanismos fisiopatológicos relacionados con la GM, dado que su absorción se ve influenciada tanto por factores dietarios como fisiológicos³⁴. Para ser absorbido, el fierro iónico presente en los alimentos debe ser reducido a su estado ferroso, lo cual ocurre en el estomago y es facilitado por la presencia del ácido clorhídrico. La disminución del ácido clorhídrico, producto de la reducción del tamaño estomacal post-cirugía, podría generar una menor absorción de este micronutriente. Además, es frecuente el uso de inhibidores de la bomba de protones H2 entre los pacientes bariátricos, reduciendo más aun la absorción del hierro. Por otra parte, una mala tolerancia a las carnes rojas es frecuentemente reportada y muchos pacientes refieren no ingerir cereales fortificados en hierro, de acuerdo a las pautas nutricionales indicadas^35-37. Por lo tanto, el consumo adecuado de hierro hem se ve dificultado³⁸. Nosotros no encontramos asociación entre niveles de ferritina y el tiempo post-quirúrgico, lo cual refleja una variabilidad individual del déficit de este micronutriente, en concordancia con la literatura.

En pacientes operados de GM, el déficit de vitamina B12 se relaciona con una menor ingesta de proteína animal, disminución del contenido ácido del estómago (el cual es requerido para la conversión de pepsinógeno a pepsina, un paso necesario para la liberación de la vitamina B12 de la proteína ingerida), y reducción en la síntesis del factor intrínseco, necesario para la absorción intestinal de esta vitamina. En nuestro estudio, encontramos una baja prevalencia de 13% de este déficit, similar a otras series reportadas^19,33, y a diferencia de lo observado posterior al Bypass gástrico^39-40. Factores explicativos parecen ser la indemnidad del punto de vista anatómico en la absorción intestinal de la vitamina B12, junto con una buena ingesta total de este nutriente (93% de los sujetos cumplen con la RDA).

El ácido fólico corresponde a otro nutriente cuyo déficit post-quirúrgico es frecuentemente reportado. La absorción del folato se ve facilitada por el ácido clorhídrico y ocurre en el tercio superior del intestino delgado³⁷. Además, la vitamina B12 actúa como coenzima en el proceso de conversión de metiltetrahidrofolato a tetrahidrofolato, por lo que el déficit de la vitamina B12 contribuye al de ácido fólico. Nosotros encontramos una baja prevalencia de déficit de folato (13%), lo cual se explicaría por la ausencia de déficit de vitamina B12 y por el uso de harina fortificada en ácido fólico (200 iig por cada 100 g) de acuerdo a la campaña nacional establecida en el año 2000⁴¹.

En relación al zinc, encontramos una baja prevalencia del orden de un 5% de déficit, en contraste con los resultados del francés Sallé⁴², con diferente metodología en su estudio.

Es sabido que los pacientes obesos tienden a sub-reportar la cantidad de calorías ingeridas⁴³. En nuestro estudio encontramos un consumo promedio de 1256 kcal/día, lo cual concuerda con otros estudios^21,44. Si bien este aporte se acerca a las recomendaciones establecidas para pacientes bariátricos⁴⁵, se ha reportado que este consumo calórico promedio no es suficiente en cuanto al aporte de micronutrientes y vitaminas necesarias para un adulto^46,47.

 

Conclusión

El déficit de hierro, calcio y vitamina D fueron los más prevalentes en nuestra serie de pacientes sometidos a GM. Existe una significativa variabilidad en el desarrollo de deficiencias, por lo que es importante monitorizar niveles de vitaminas y micronutrientes de manera permanente y en una frecuencia de al menos una vez al año. Además es necesario incentivar el uso a largo plazo de suplementación⁴⁸.

Limitaciones de este estudio incluyen el pequeño número de la muestra, la ausencia de un grupo control, y la falta de antecedentes pre-operatorios que nos permitirían analizar la evolución en el tiempo de las variables nutricionales estudiadas. Esto último es de especial importancia considerando el déficit de micronutrientes presente en algunos obesos mórbidos en el pre-operatorio⁴⁹. Está planificado realizar un seguimiento de esta muestra de pacientes de manera prospectiva.

 

Agradecimientos

A Juan Pablo Torres por su ayuda en el análisis estadístico, a Patricio Anabalón por su colaboración en las mediciones, y a Patricio Trincado por su ayuda en el análisis.

 

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Dirección para correspondencia:
Verónica Alvarez
Departamento de Nutrición
Clínica Las Condes
Santiago, Chile
E-mail: valvarez@clc.cl

Recibido: 7-VIII-2013
1.^a Revisión: 16-X-2013
Aceptado: 18-X-2013