REVISIÓN

 

Comparación entre personas con malnutrición por exceso, con y sin trastorno por atracón

Comparison between people with overnutrition, with and without binge eating disorder

 

 

Neli Escandón-Nagel

Carrera de Psicología. Facultad de Ciencias Sociales. Universidad Católica de Temuco. Chile

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: si bien el trastorno por atracón es un trastorno de la conducta alimentaria que no se da exclusivamente en personas obesas, es más común en este grupo que en sujetos con normopeso. Sin embargo, no todas las personas con malnutrición por exceso presentan trastorno por atracón.
Objetivo: identificar el conocimiento actual respecto a las diferencias y semejanzas existentes entre personas con malnutrición por exceso, con y sin trastorno por atracón.
Método: para lograr el objetivo anterior, se realizó una revisión de artículos científicos en torno al tema.
Resultados: primero se analizó la comorbilidad psicopatológica en obesidad y después se detectaron similitudes y diferencias entre los grupos de interés, tanto en sintomatología general, como en sintomatología de la conducta alimentaria. Además, se identificaron algunos aspectos controversiales, en que existe evidencia contradictoria respecto a la comparación intergrupal.
Conclusión: de esta revisión se concluye que en el estudio de la obesidad se hace necesario conocer en mayor profundidad las características del subgrupo de pacientes que además presenta trastorno por atracón, ya que estas personas poseen características distintivas cuyo conocimiento permitirá ofrecer tratamientos integrales más adecuados a las necesidades de los pacientes, lo que posibilitará, en consecuencia, diseñar intervenciones más eficaces.

Palabras clave: Trastornos de la conducta alimentaria. Obesidad. Trastorno por atracón.

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ABSTRACT

Introduction: Even though binge eating disorder is an eating disorder that does not occur exclusively in obese people, it is more common in this group than in subjects with normal weight. However, it has to be said that not all people with overnutrition have binge eating disorder.
Objective: Identify current knowledge about the differences and similarities between people with overnutrition with and without binge eating disorder.
Method: A review of scientific articles on the subject was conducted in order to achieve the above mentioned objective.
Results: First, psychopathological comorbidity obesity was analyzed and then similarities and differences between the groups of interest were detected, both in general symptoms as well as in symptoms of eating behavior. Furthermore, controversial aspects were found since there is conflicting evidence regarding the intergroup comparison.
Conclusion: This review concludes that within the study of obesity it is necessary to know in greater depth the characteristics of the subset of patients who also presents binge eating disorder, because these people have distinctive characteristics that can generate new knowledge that will provide more adequate comprehensive treatment needs of patients, which ultimately will enable to design more effective interventions.

Key words: Eating disorders. Obesity. Binge eating disorder.

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Introducción

La primera alusión a los atracones de comida la realizó hace más de cinco décadas Stunkard (1), quien identificó tres patrones de alimentación en obesidad: el comer de noche, los atracones y la dificultad para saciarse. Sin embargo, no fue hasta varios años después que se definieron los primeros criterios diagnósticos para el trastorno por atracón (TA) (2).

Posteriormente, en el año 2013 el TA se incluyó dentro del DSM-5 (3) en el apartado de "Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos" como una categoría independiente, pues anteriormente se clasificaba dentro de los trastornos de la conducta alimentaria no especificados (TCANE).

Según el DSM-5 (3), un atracón se define por comer en un periodo determinado de tiempo grandes cantidades de comida, mayor a lo que otras personas comerían en un periodo similar y bajo circunstancias parecidas, todo lo cual se acompaña de una sensación de pérdida de control.

Además de lo anterior, deben presentarse al menos tres de los siguientes criterios asociados a los atracones: ingesta más rápida de lo normal, comer hasta sentirse desagradablemente satisfecho, sin sensación de hambre, comer en soledad a causa de sentimientos de vergüenza; y/o sentimientos negativos sobre sí mismo posteriores a la ingesta. Los atracones además se asocian a un intenso malestar (3).

Para configurar el diagnóstico de TA debe darse, al menos, un atracón a la semana durante un periodo de tres meses, sin que existan comportamientos compensatorios inadecuados recurrentes, tales como vómitos o uso de laxantes, como ocurre en la bulimia nerviosa (BN) (3).

El TA puede manifestarse en personas con normopeso, sobrepeso u obesidad, sin embargo, suele asociarse a individuos con malnutrición por exceso que buscan tratamiento para la pérdida de peso. No obstante, se ha de tener en cuenta que obesidad y TA no son lo mismo, pues hay personas con malnutrición por exceso que no suelen tener atracones de forma recurrente (3). En esta misma línea, se ha comparado a personas con trastornos de la conducta alimentaria (TCA), específicamente TA o BN, con personas sin TCA en una amplia muestra comunitaria, observándose que de aquellos sin TCA, el 15,8% presenta obesidad, mientras que del grupo que alguna vez había tenido TA o BN, el 36,2% son obesos, evidenciándose así el nexo entre TCA y obesidad (4).

Hay distintas formas de entender el TA. Se le ha considerado como una variante de la BN, como un subtipo conductual de la obesidad, como conducta reflejo de alteraciones psicopatológicas en la obesidad o como un trastorno independiente, por derecho propio (5). Esta última perspectiva es la que prevalece actualmente, con la inclusión de este cuadro psicopatológico en el DSM-5 (3).

Según el primer estudio de prevalencia de TA, este trastorno se da en el 30,1% de las personas que se encuentran en tratamiento para la pérdida de peso, mientras que en la población general se presenta solamente en el 2% (2). Específicamente en personas con obesidad candidatos a cirugía bariátrica, se ha observado que el 48,3% presentan TA, es decir, casi la mitad manifiesta este trastorno psicopatológico (6).

La obesidad y los TCA comparten elementos comunes. Tal es así que la obesidad actúa como un factor de riesgo para TCA, a la vez que los TCA también suponen riesgo de obesidad en muchos casos (7).

Llama la atención que menos de la mitad de las personas con TA ha recibido tratamiento a lo largo de su vida para el trastorno alimentario (38,3%), a pesar de que la mayoría alguna vez recibió algún tipo de tratamiento psicológico para problemas emocionales (57,7%) (4).

Distintas son las razones por las que poca gente consulta por problemas relacionados con la presencia de atracones de comida. En ocasiones los médicos le restan importancia a este tipo de patologías y además, a veces, los profesionales sanitarios no ofrecen la ayuda adecuada, indicando solamente dietas, cuando en realidad sería necesario ofrecer intervenciones más complejas que esa (8).

Considerando los antecedentes expuestos, esta investigación tiene por objetivo realizar una comparación entre personas con malnutrición por exceso con y sin TA, a fin de identificar el conocimiento actual existente respecto a las similitudes y diferencias entre ambos grupos de personas, ya que es necesario reconocer las particularidades de cada grupo a fin de ofrecer intervenciones que puedan resultar más eficaces. Para esto, primero se realiza un análisis general de la comorbilidad psicopatológica en obesidad.

 

Método

Se realizó una revisión teórica de artículos electrónicos sobre comorbilidad psicopatológica en obesidad, profundizando específicamente en investigaciones en que se comparara a personas con malnutrición por exceso con y sin TA. La búsqueda se realizó principalmente en dos bases de datos: Scopus y Web of Science, considerando como criterios de inclusión artículos tanto teóricos como empíricos, en inglés o español, que analizaran posibles diferencias y/o similitudes entre personas con obesidad con y sin TA, focalizando la búsqueda particularmente en estudios publicados en el periodo 2010-2015. A partir de las investigaciones así seleccionadas se identificaron algunos estudios previos a dicho periodo vinculados con el tema. Se excluyeron investigaciones realizadas en animales.

 

Resultados

Primero se realizó un análisis general de alteraciones psicopatológicas en obesidad, para luego presentar un análisis de similitudes y diferencias entre personas con malnutrición por exceso con y sin TA. Finalmente, se identificaron también algunos aspectos controversiales, es decir, variables que cuentan con evidencia contradictoria respecto a la comparación entre los grupos de interés.

COMORBILIDAD PSICOPATOLÓGIA EN OBESIDAD

La relación entre obesidad y psicopatología no está del todo clara, siendo difícil reconocer si cuando existen alteraciones psicopatológicas, estas son causa o efecto de la obesidad. En una revisión de la literatura se concluyó que las comorbilidades más habituales en malnutrición por exceso son alteraciones del estado de ánimo, ansiedad, consumo de sustancias y TCA, aunque se advierte que estos resultados pueden tal vez estar sesgados, ya que generalmente las investigaciones tienden a buscar evidencias respecto a estos trastornos y no a otros (9).

Además de lo anterior, la obesidad también parece asociarse a una peor calidad de vida en relación a la salud, mayor insatisfacción corporal, una autoestima más negativa, trastornos de personalidad y descontrol de impulsos (10).

Respecto a los TCA, en relación a una muestra de niños y adolescentes en tratamiento para la pérdida de peso, se ha observado que el 6% presenta TA, en tanto que el 14% muestra formas subclínicas de esta patología (11). En pacientes adultos que siguen tratamiento para adelgazar, el 20,6% presenta conductas alimentaria anómalas, tales como comer en secreto, darse atracones, levantarse de noche a comer, etc., el 4,1% cumple criterios para TA y el 2,5% para BN (12). Sin embargo, las cifras son dispares, pues estudios como el de Fandiño y cols. (13) realizado solo con una muestra de mujeres que siguen tratamiento para perder peso indican que el 26% cumple criterios de TA, en tanto que Wright y cols. (14) reportan que un 13% de hombres y mujeres con sobrepeso y obesidad pertenecientes a una muestra general presentan atracones. La disparidad en las cifras puede deberse a que se trata de grupos etarios y de género diferentes.

Se suele encontrar mayor comorbilidad con psicopatología en estudios que incluyen pacientes obesos en programas de cirugía bariátrica, lo que se explica debido a que la obesidad mórbida es más probable que se asocie a problemas psicosociales graves (9). Respecto a esta población, se ha observado que personas con un grado de obesidad elevado que buscan someterse a cirugía bariátrica, muestran una peor calidad de vida, así como mayor sintomatología depresiva que quienes buscan tratamientos tendientes a modificar el estilo de vida. En este grupo, además, un elevado IMC, la presencia de sintomatología ansiosa y el deseo de alcanzar un peso bajo se asocian a una mala calidad de vida (15).

En esta misma línea Somerville y cols. (16) también señalan que las personas con obesidad severa (IMC > 40) experimentan menos bienestar psicológico y cuentan con una autopercepción de su salud peor que la población general, independientemente de las comorbilidades médicas, como la depresión, patología que se presenta en un 43,2% de los pacientes obesos. Finalmente, estos autores concluyen también que el apoyo social interviene como un factor que favorece el bienestar psicológico. Según Magallares y cols. (17) las personas con obesidad manifiestan menor bienestar subjetivo que sujetos con peso normal.

Además de todo lo anterior, quienes presentan obesidad sufren el estigma social y la discriminación por su peso y apariencia, lo que afecta negativamente su bienestar subjetivo y su calidad de vida relacionada con la salud (18).

En general, los estudios que investigan la comorbilidad en obesidad suelen emplear una metodología de tipo correlacional, a partir de lo cual se hace difícil determinar causalidad (9).

La comorbilidad entre obesidad y psicopatología pudiera estar dada, en parte, porque en ambos casos se producen alteraciones neurobiológicas similares, por lo que la reducción del peso sería una estrategia no solo beneficiosa para la salud física de las personas con obesidad, sino que también para su bienestar psicológico (19).

COMPARACIÓN ENTRE PERSONAS CON MALNUTRICIÓN POR EXCESO CON Y SIN TA

Diferencias

Distintos autores coinciden en que las personas con malnutrición por exceso con TA presentan mayor comorbilidad psiquiátrica que personas con obesidad sin TA, específicamente manifiestan que el grupo con TA presenta mayor sintomatología afectiva y ansiosa (20-23). Tal es así que se estima que el 47,7%, es decir, cerca de la mitad de quienes tienen obesidad y TA, cumplen criterios para algún trastorno psicopatológico, a diferencia del 16,4% de los obesos sin TA (22).

Jones-Corneille y cols. (22) analizaron lo que ocurre específicamente respecto a los trastornos del ánimo y trastornos de ansiedad, señalando que la prevalencia puntual de trastornos anímicos en TA es de 27,3%, en tanto que en obesidad sin TA la cifra es de 4,9%. La prevalencia de vida de estas patologías también es mayor en personas con TA (52,3% vs. 23%). En cuanto a los trastornos de ansiedad informan que la prevalencia puntual es de 27,3% en TA y de 8,2% en obesidad sin TA; mientras que la prevalencia de vida es de 36,4% y 16,4% respectivamente.

Dentro de los trastornos afectivos y ansiosos el trastorno depresivo mayor, junto con el trastorno de pánico sin agorafobia son los más comunes, tanto en obesidad sin TA, como en obesidad con TA, aunque es mayor su prevalencia en este último caso (22).

La presencia de atracones en obesidad no solo se asocia a mayor riesgo de depresión, trastorno de pánico y síntomas ansiosos en general, sino que también se asocia a fobias, dependencia de alcohol, insomnio, agitación, y baja autoestima (21). Ambos grupos difieren, también, en ansiedad social, desconfianza, alexitimia, siendo mayores estos síntomas en personas con TA (24).

A pesar de estas marcadas diferencias entre los grupos, no está clara la relación entre TA y comorbilidad psiquiátrica, pero parece ser que el atracón representa un modo de regular el estado de ánimo en personas que presentan disposición a afecto depresivo y/o ansioso (21).

Todo lo anterior va en la línea de las observaciones que indican que las personas con obesidad y TA manifiestan una autoestima más dañada y se sienten más infelices consigo mismos que quienes no tienen TA (22,25), a pesar de que en ambos grupos el peso y la figura influyen fuertemente en la autoestima (26). A su vez, el deterioro en la autoestima y la infelicidad pueden influir en que las personas obesas con TA presenten más ideación y conductas suicidas (20).

En cuanto a los trastornos de personalidad, un poco más del doble de las personas con obesidad y TA manifiestan este tipo de trastornos en comparación con quienes tienen obesidad sin trastorno alimentario (36,7% vs. 15,8%). En general, se trata de cuadros no especificados caracterizados por una elevada inestabilidad emocional, aspecto que suele ser mayor en quienes presentan TA (20). Según Bulik y cols. (21) los rasgos obsesivo-compulsivos, así como el neuroticismo y la dependencia, suelen ser mayores en las personas con TA.

No es de extrañar entonces, a partir de todo esto, que quienes tienen obesidad y TA presenten mayor deterioro funcional, peor calidad de vida, mayor malestar subjetivo (3) mayor insatisfacción con la salud (21) y mayor estrés percibido (23) que personas con el mismo índice de masa corporal (IMC), pero sin el trastorno alimentario.

Un aspecto importante de mencionar respecto a la sintomatología alimentaria, es que las investigaciones apuntan a que las personas con TA presentan más síntomas de trastornos alimentarios que quienes tienen obesidad sin TA (20,23,25-28).

El TA se relaciona con mayor obsesión respecto al peso, la silueta y la ingesta y, en general, las personas con obesidad y TA muestran mayor preocupación por estos aspectos (20,23,25,28). Además, parece ser que mientras mayor es la frecuencia de atracones en TA, menor es la restricción en la alimentación (25). La sobrevaloración del peso y la silueta también es mayor en TA que en obesos sin TA, lo que se asocia a más síntomas depresivos y alimentarios (28).

Ahrberg y cols. (29) distinguen entre distintos aspectos de la imagen corporal, observando que las personas obesas con TA difieren de los sin TA principalmente en lo referido a elementos cognitivo-afectivos, pues manifiestan una mayor preocupación por el peso y la silueta. El componente conductual, que alude a conductas de evaluación y medición del propio cuerpo, así como también a conductas de evitación de situaciones en que la atención está puesta sobre el cuerpo, ha sido menos estudiado, aunque se reconoce que este tipo de comportamientos son más habituales en TA que en personas con malnutrición por exceso sin esta patología.

El descontrol respecto a la alimentación es un tema central en TA, marcando la diferencia con quienes presentan obesidad sin un trastorno alimentario asociado. En el caso de personas obesas candidatas a cirugía bariátrica, quienes tienen atracones experimentan mayor descontrol, aunque de todos modos, el 40% de los obesos sin TA también manifiestan descontrol en la alimentación. Esta característica se relaciona con más psicopatología, independientemente del grado de obesidad, siendo así principalmente en mujeres (27).

En esta misma línea, Schag y cols. (30) realizaron una revisión para estudiar la impulsividad respecto a la alimentación considerando dos aspectos de este fenómeno: la sensibilidad a la recompensa y la desinhibición conductual sin considerar consecuencias, observando que la impulsividad es mayor en obesos con TA que en aquellos sin el trastorno. Si bien la adicción a la comida es elevada en obesos con y sin TA, es aún mayor en las personas con el trastorno alimentario (31).

El concepto de adicción a la comida data de 1956 (32) y alude a que el consumo regular de ciertos alimentos puede generar cierta sensibilidad en algunas personas, provocando un patrón similar al de los procesos adictivos, lo que explicaría la sobreingesta alimentaria. Varios autores coinciden en que esta adicción se da tanto en obesos con TA, como también en personas con obesidad sin TA, sin embargo, añaden que si bien en ambos casos se produce una ingesta de grandes cantidades de comida, la vivencia subjetiva de esta ingesta difiere, de modo tal que quienes tienen TA enfatizan principalmente el descontrol en la alimentación, en tanto que los otros se centran en el gran tamaño de las porciones y en la elevada frecuencia de ingestas, es decir, problematizan la situación de manera diferente. Además, particularmente en el caso del grupo con TA, se mantiene la conducta problema a pesar del marcado malestar que puede generar las consecuencias negativas, como por ejemplo las molestias físicas producidas por los atracones (33).

Si bien el craving por los alimentos o ansias por la comida se da en ambos grupos, tiende a ser mayor en TA (75% vs. 41,7%), aunque en ambos casos tiene características similares, siendo desencadenado por la restricción de ciertos alimentos o por la exposición a estímulos relacionados con comida. En los dos casos se genera una sensación de desesperación por la ausencia del alimento deseado (33).

Según Zeeck y cols. (24), las mujeres con obesidad y TA, a diferencia de aquellas que solo tienen obesidad y de mujeres con normopeso sin TCA, experimentan en el día a día más emociones negativas, aunque no menos emociones positivas. Además, las emociones negativas en TA, sobre todo las de origen interpersonal, se asocian a más deseo de comer y a atracones. Leehr y cols. (34) coinciden en que las emociones negativas desencadenan atracones en personas obesas con TA.

Finalmente, se ha observado que quienes tienen TA presentan más antecedentes familiares de TCA y reportan más limitaciones funcionales debidas al sobrepeso (20).

Similitudes

Además de las diferencias antes mencionadas, se han identificado también ciertas similitudes entre personas con malnutrición por exceso con y sin TA. En el estudio de la adicción a la comida se ha observado que ambos grupos no difieren en cuanto al deseo de reducir el uso de la "sustancia" (comida), pues en ambos casos existe un deseo de disminuir la ingesta, recurriendo a estrategias similares, tales como evitar el consumo de ciertos alimentos que desencadenan atracones, recurrir a alternativas consideradas más saludables como el uso de productos dietéticos, saltarse comidas, seguir dietas, etc. Las personas con TA, sin embargo, resaltan la sensación de descontrol a pesar de desear comer menos (33).

Por otro lado, parece no existir diferencias entre ambos grupos en conductas alimentarias inadecuadas, tales como comer de noche. Tampoco difieren respecto a la dificultad para mantener un peso constante, es decir, los dos grupos presentan cambios habituales en el peso asociado a la dificultad para seguir una dieta (27).

Además, no se identifican diferencias significativas en variables sociodemográficas tales como género, estado civil (20,35), IMC (25,35), nivel educacional (35) ni tampoco en experiencias pasadas de abuso sexual y/o físico (22).

Se ha observado que la edad de inicio de la obesidad suele ser similar en personas obesas con y sin TA (22,35). Además, estos grupos tampoco difieren en el peso máximo alcanzado ni en el deseo de perder peso, siendo el peso ideal similar en ambos casos (22,26).

Respecto al impacto de las emociones en la comida, Leehr y cols. (34) señalan que la ingesta alimentaria produce una mejora en el estado anímico en ambos grupos de interés, es decir en personas con malnutrición por exceso con y sin TA.

Aspectos controversiales

En la revisión de la literatura se identificaron algunos aspectos controversiales referidos a las similitudes y diferencias entre personas obesas con y sin TA, encontrándose evidencias contradictorias en distintos estudios.

Uno de estos aspectos se refiere a la restricción alimentaria, ya que hay autores que señalan que esta característica se presenta con mayor frecuencia en personas obesas con TA que en obesos sin el trastorno (23,28). Sin embargo, otras investigaciones afirman que los grupos no difieren en esta variable (25,26). En general, parece ser que la restricción es mayor en aquellas personas que consideran que la obesidad se debe a causas que están bajo control personal, pues creerían que restringir la ingesta sería una estrategia adecuada para controlar el peso. Es decir, las creencias sobre el control que se tiene sobre la obesidad elementos que influyen en la restricción alimentaria (36).

En cuanto a la presencia de enfermedades médicas también encontramos evidencia contradictoria, ya que a diferencia de algunos estudios que indican que no existen discrepancias en este aspecto (20,35), otros señalan que los atracones en obesidad se asocian a mayor morbilidad médica (21).

Por otro lado, distintos autores señalan que la insatisfacción corporal es mayor en el caso de personas con malnutrición por exceso con TA, que en el grupo sin el trastorno alimentario (20,25,26), sin embargo, otras investigaciones no identifican diferencias entre ambos grupos respecto a la satisfacción con el peso, la silueta y la apariencia (22,27).

En esta misma línea, Ahrberg y cols. (29) concluyeron en una revisión de distintas investigaciones, que ambos grupos no difieren en cuanto a la insatisfacción corporal, siendo esta característica mayor en personas con malnutrición por exceso (con y sin TA) que en sujetos con normopeso. En general, una elevada insatisfacción con la imagen corporal se asocia a mayor obsesión por la delgadez y al seguimiento de más dietas extremas en el pasado (20,26).

Por otro lado, según Ahrberg y cols. (29), no existen discrepancias entre los grupos respecto a la percepción del tamaño del propio cuerpo, lo que resulta contradictorio con los aportes de Legenbauer y cols. (26), quienes señalan que quienes tienen TA se sienten más obesos, independientemente del IMC, sobreestimando las propias dimensiones corporales.

Finalmente, Arias y cols. (20) no identifican diferencias respecto a la obsesión por la delgadez, sin embargo, Legenbauer y cols. (26) señalan que los obesos con TA presentan una mayor obsesión por la delgadez que quienes no tienen el trastorno. No obstante, Legenbauer y cols. (26) añaden que ambos grupos desean alcanzar dimensiones corporales similares, coincidiendo con Jones-Corneille y cols. (22) en cuanto a las similitudes en el peso ideal.

En la tabla I se presenta un resumen de los estudios revisados que aportan datos comparativos de personas obesas con y sin TA.

 

 

Conclusión

Los antecedentes aquí expuestos analizan inicialmente la comorbilidad psicopatológica en obesidad, para dar paso a la indagación de diferencias, similitudes y aspectos controversiales en la comparación de personas con malnutrición por exceso con y sin TA. Esto resalta, por una parte, la importancia de tratar de manera diferenciada ambos fenómenos y además, destaca la necesidad de continuar desarrollando investigaciones que permitan conocer mejor los aspectos diferenciadores entre ambos grupos, favoreciendo así la pesquisa y tratamiento del TA en obesidad.

Parece ser que no es el IMC lo que explica la mayor psicopatología en personas con malnutrición por exceso con TA, sino que son otras características del trastorno, como el descontrol en la alimentación y la insatisfacción corporal, las que explican la mayor sintomatología en personas con obesidad con TA en comparación con personas con malnutrición por exceso sin el trastorno alimentario.

Toda la información aquí presentada pone en evidencia, una vez más, la necesidad de incorporar los aspectos psicológicos en la evaluación y en el abordaje de pacientes con malnutrición por exceso.

 

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Dirección para correspondencia:
Neli Escandón-Nagel.
Carrera de Psicología.
Facultad de Ciencias Sociales.
Universidad Católica de Temuco.
Manuel Montt 056. Temuco, IX región, Chile
e-mail: nescandon@uct.cl

Recibido: 02/08/2016
Aceptado: 02/09/2016