INTRODUCCIÓN

Se podría definir la fibromialgia como un cuadro clínico de origen desconocido. Fue definido en 1990 por el Colegio Americano de Reumatología como la presencia de dolor crónico, durante más de tres meses de duración, así como generalizado, es decir, que afecte al menos a tres de los cuatro cuadrantes coporales ¹. Además, los pacientes que la presentan refieren once o más puntos dolorosos específicos, de los dieciocho posibles.

Sin embargo, a medida que se evoluciona en el conocimiento de dicha enfermedad, parece ser que el contenido de esta ha dejado de centrarse exclusivamente en la sintomatología asociada al aparato locomotor ^2,3. Por este motivo, el mismo Colegio Americano de Reumatología reformula su propuesta, estableciendo nuevos criterios que ya no requieren la palpación de puntos dolorosos y que evalúan al paciente en función del número de regiones dolorosas, una escala de gravedad de la fatiga, del sueño no reparador y de los síntomas cognitivos ^1,2,3.

Al respecto, quedan constatadas las dificultades que se pueden presentar a la hora de realizar un diagnóstico para la fibromialgia, que acompañados de la falta de conocimientos en relación a los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad, complica las propuestas terapéuticas. Sin embargo, los criterios del Colegio Americano de Reumatología son los más aceptados pese a sus limitaciones ². En definitiva, cabe indicar que el diagnóstico de la fibromialgia se basa principalmente en síntomas. Asimismo, hay que incidir en que la fibromialgia presenta un tratamiento y seguimiento complejo, ya que a pesar de las investigaciones al respecto, no queda del todo definido ^2,4,5.

Según datos epidemiológics del año 2000, en España, existe una prevalencia próxima al 2,5%, siendo la población de mujeres las que presentan un mayor número de afecciones por fibromialgia, y cuya edad con mayor prevalencia se sitúa en el rango de los 40 a los 50 años ^1,6. A nivel europeo la prevalencia también oscila alrededor del 2,5%, mientras que a nivel mundial aumenta, obteniéndose informes del 3-6% de la patología. Dentro de las enfermedades crónicas, las estadísticas ponen de manifiesto que la fibromialgia está en segunda posición en cuanto a prevalencia ^2,4,7,8.

Actualmente, se pone de manifiesto la importancia de una gestión multidisciplinar en el tratamiento de la fibromialgia, cuyo objetivo no es otro que proporcionar al colectivo con esta enfermedad un cuidado más completo en busca de una mejora de la salud y la calidad de vida ^7,8. Entre estas estrategias se encuentran el ejercicio físico y el apoyo dietético-nutricional.

Por un lado, la fibromialgia está asociada con niveles bajos de capacidad funcional y capacidad física ⁹. Es por ello que la realización de ejercicio va a conllevar efectos beneficiosos en pacientes con dolores musculares crónicos ¹⁰. Esto se debe a que la fibromialgia está íntimamente relacionada con otros trastornos reumáticos y musculoesqueléticos, como es el dolor bajo de espalda o LBP por sus siglas en inglés "low back pain" ^2). Cabe destacar que hay diversos autores ^11,12,13,14 que afirman que diferentes estudios biomecánicos y epidemiológicos han relacionado alteraciones en el control neuromuscular de la estabilización del core con la aparición de lesiones en la columna lumbar y en los miembros inferiores. El core se podría definir como un núcleo, que está representado como un cilindro de doble pared, situado en la zona lumbar, abdomen, espalda superior y pecho. En la parte interna de este cilindro se encuentran los músculos más profundos del core, también llamados musculatura local: diafragma, transverso del abdomen, multífido lumbar o segmentario, psoas posterior, y musculatura del suelo pélvico. La parte externa del cilindro está compuesta por los músculos más superficiales o musculatura exterior global del núcleo: oblicuos del abdomen, multífidos superficial y espinales, psoas anterior, fibras oblicuas del cuadrado lumbar y contribuciones de la musculatura del suelo pélvico.

En este sentido, en las últimas décadas, los profesionales de la salud han incrementado la aplicación y desarrollo de los ejercicios de estabilidad del core ^15,16,17. En cuanto a los programas de rehabilitación basados en ejercicios de estabilización de core, estos ejercicios se centran básicamente en el mantenimiento del raquis en posición neutra, conservando las curvaturas fisiológicas cuando este es sometido a fuerzas internas o externas que ponen a prueba su estabilidad.

En cuanto a la investigación en relación a los requerimientos energéticos y hábitos alimentarios en esta población, parece ser que las dietas vegetarianas podrían tener algunos efectos beneficiosos, entre otros asociados al bajo consumo de grasas de origen animal y el aumento de la ingesta de antioxidantes ¹⁸. Además, debido a que hay una alta prevalencia de obesidad y sobrepeso en las personas con fibromialgia ^18,19, los programas dietético-nutricionales vegetarianos podrían ayudar también al control de peso, y de este modo, ser una herramienta complementaria para mejorar los síntomas de la enfermedad ^18,20.

Por todo ello, la hipótesis del estudio se basa en que una intervención con ejercicios que se centren en la estabilidad del tronco van a mejorar la lumbalgia en mujeres con fibromialgia. Asimismo, dicha intervención acompañada de una propuesta dietético-nutricional lacto-vegetariana adaptada a los requerimientos energéticos de las mujeres con fibromialgia, también contribuirá a que se produzca un cambio en la composición corporal, en base a un incremento de la masa muscular y mejora de la región muscular implicada dolorida.

El objetivo fue conocer los efectos después de la intervención, de un protocolo de rehabilitación, centrado en la lumbalgia o dolor bajo de espalda, en combinación con una intervención dietético-nutricional (dieta lacto-vegetariana) sobre el dolor y la composición corporal en mujeres diagnosticadas de fibromialgia, así como comparar los efectos obtenidos en cada grupo en función de la intervención. Además, se estudió la relación entre las variables de dolor y composición corporal en pacientes de fibromialgia.

METODOLOGÍA

PARTICIPANTES

Formaron parte del presente estudio 21 mujeres diagnosticadas de fibromialgia (edad: 34 ± 3 años; peso: 61,9 ± 5,6 kg; talla: 1,63 ± 0,06 m). Se realizó un muestreo aleatorio simple con el fin de agrupar a la muestra en dos grupos experimentales y un grupo control (C). La selección y distribución de las participantes, según los criterios Consort ²³ se representan en la Figura 1. Las mujeres del grupo experimental A (n = 7) realizaron un programa de rehabilitación basado en la estabilización del core y una dieta isocalórica lacto-vegetariana. El grupo experimental B (n = 7), grupo placebo, realizaron un programa de rehabilitación basado en la aplicación de ultrasonidos con el dispositivo apagado y sin la utilización de gel conductor; y que también siguieron una dieta isocalórica lacto-vegetariana. El grupo C (n = 7) no realizó ningún programa de rehabilitación y siguieron una dieta isocalórica sin restricciones de grupos de alimentos.

Figura 1 Diagrama de flujo Consort de selección de la muestra (23). 

Los criterios de inclusión para el estudio fueron: ser mujer mayor de 21 años de edad (finalización etapa desarrollo y crecimiento) hasta los 40 años de límite de edad con independencia funcional. Tener diagnosticada fibromialgia (no solamente presentar la sintomatología, para asegurar su presencia). No presentar problemas cardiovasculares o cardiorrespiratorios (que pudieran condicionar la aplicación del programa de rehabilitación). No consumir fármacos analgésicos (que pudiesen enmascarar los efectos del programa propuesto sobre la reducción del dolor), psicofármacos u otros. Los criterios de exclusión fueron dejar de realizar las actividades y programas propuestos (ya que no cumpliría con el propósito de la presente investigación para evaluar el efecto de los mismos) y/o dejar de cumplir con los criterios de inclusión.

Todas las participantes firmaron un consentimiento informado de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki.

RESULTADOS

En la Tabla I se presentaron los estadísticos descriptivos, comparaciones intragrupo e intergrupos (basal) de las participantes en el estudio. La comparación basal (ANOVA) entre grupos no mostró diferencias significativas entre estos.

La comparación intragrupo entre las pacientes mostró que aquellas pacientes dentro del grupo A incrementaron significativamente al final de la intervención la masa libre de grasa (kg y %), y disminuyeron también de forma significativa la masa grasa (kg y %) y la puntuación total en la escala EVA. Asimismo, también se observó que el TE fue grande en todas las variables indicadas a excepción de la masa libre de grasa en kg, que fue pequeño. Sin embargo, en el peso y el IMC no se observaron diferencias significativas y el TE fue despreciable.

Tabla I Descriptivos, comparaciones intragrupo e intergrupos (basal) 

IMC: índice de masa corporal; Post: después de la intervención o evaluación final; DS: desviación estándar; TE: tamaño del efecto (d Cohen); *pvalor < 0,05; †pvalor < 0,01; ns: diferencias no significativas.

En cuanto a las pacientes del grupo B, no se observaron diferencias significativas antes y después de la intervención en las variables de composición corporal, tampoco en la escala EVA. El TE fue despreciable en todas ellas.

Aquellas participantes que no siguieron la intervención con el ejercicio ni dieta específica, grupo C, incrementaron la masa grasa significativamente (% y kg), así como redujeron significativamente la masa muscular en kg. La escala EVA también presentó un incremento de su puntuación al final de las 4 semanas sin intervención. El TE en las variables porcentuales de composición corporal presentó un efecto grande, al igual que en la puntuación de la escala EVA. En el caso de la masa grasa en kg, el TE fue mediano, así como en el resto de las variables el TE fue pequeño.

En lo relativo a la comparación entre los grupos con intervención A y B así como con el grupo control (Tabla II), hubieron diferencias significativas en cuanto a la masa grasa y la masa libre de grasa (en kg y %), además de en la escala EVA, entre ambos grupos y el grupo control. El grupo A mostró valores ∆ superiores frente al grupo B y al grupo C en relación a la masa libre de grasa (kg y %), con un TE grande en ambos casos. De igual forma, el grupo A presentó valores inferiores en las variables de masa grasa (kg y %), así como en la escala EVA, y que también mostraron un tamaño del efecto grande.

Tabla II Comparación intergrupos (ANOVA) 

∆: valor post intervención-valor basal; IMC: índice de masa corporal; DS: desviación estándar; TE: tamaño del efecto (d Cohen); TE (B): TE comparado con el grupo B; Sig (B): significación de p comparado con el grupo B; TE (C): TE comparado con el grupo control; Sig (C): significación de p comparado con el grupo control; *pvalor < 0,05; †pvalor < 0,01; ns: diferencias no significativas.

Entre el grupo B y el grupo C también se dieron diferencias significativas en las variables de masa grasa, masa libre de grasa y escala EVA. El grupo B mostró diferencias significativas frente al grupo C, cuyos valores ∆ de masa grasa y masa libre de grasa, fueron los dos primeros mayores y menores respectivamente frente al grupo B, que no mostró variaciones. En los valores de la escala EVA se observaron diferencias significativas entre ambos grupos, cuya puntuación mayor fue para el grupo C. En todos estos casos el TE fue grande para cada una de las variables estudiadas.

Se estudiaron las correlaciones entre todas las participantes del estudio y cada una de las variables de composición corporal en relación con la escala EVA y no se obtuvieron diferencias significativas. Asimismo, se realizó por separado el estudio correlacional entre las mismas variables en cada uno de los grupos de estudio, también en función de los momentos de la valoración: pre, post o ∆, y tampoco se encontraron relaciones entre estas, a excepción de las variables masa libre de grasa y escala EVA en la valoración post en el grupo A, con un relación negativa entre ambas (R = -0,856; p = 0,014).

DISCUSIÓN

En mujeres con fibromialgia que presentan dolor bajo de espalda, se encontró que un programa de estabilización del core acompañado de una dieta lacto-vegetariana isocalórica, redujo el dolor de las participantes de forma significativa, en base a los resultados de la escala EVA al final de la intervención. También mejoró los parámetros de composición corporal de las participantes del grupo A, incrementando su proporción de masa muscular y disminuyendo la masa grasa. Estos efectos no se consiguieron en pacientes que siguieron una dieta lacto-vegetariana isocalórica, pero que no recibieron un entrenamiento específico de estabilización del core, sino que fueron tratados con placebo. Los resultados obtenidos apuntan hacia la misma dirección que otros estudios con intervenciones sobre la estabilidad del core ^{11,12,15,16,17}, en las que la evidencia disponible sugiere que los especialistas en el tratamiento de estas lesiones o afecciones crónicas deben basarse en el fortalecimiento y acondicionamiento de la pared abdominal y la región lumbar. Todo ello en base a la implementación de ejercicios multifuncionales con autocargas, para entrenar adecuadamente los músculos estabilizadores del tronco ¹⁶.

Por ello, en base a las revisiones sistemáticas anteriores ^13,14, y en función de los hallazgos del presente trabajo, se ha demostrado que los programas de ejercicios básicos de estabilidad pueden ser efectivos para poblaciones específicas con dolor bajo de espalda, particularmente aquellas con afección crónica, como puede ser el caso de pacientes con fibromialgia, ya que reducen de forma significativa el dolor referido y que se han mostrado en los resultados de la escala EVA, con una disminución de más de 3 puntos en la escala de dolor.

En cuanto a los cambios en la composición corporal, debido a que las pacientes han llevado una dieta isocalórica lacto-vegetariana, es normal que no hayan presentado variaciones en el peso o IMC (ya que esta depende del peso) antes y después de la intervención en los grupos A y B. Sin embargo, el grupo control, con tan solo unas recomendaciones de hábitos alimentarios, sí que ha incrementado el peso final, en base a la masa grasa. La importancia de la aplicación conjunta entre dieta y ejercicio reside en las modificaciones que esta combinación va a reportar sobre los compartimentos corporales, y que ha sido estudiado en numerosas ocasiones ^{32,33,34,35,36,37}. Los resultados de la presente investigación apoyan también una mejora significativa cuando las participantes mantienen una dieta isocalórica lacto-vegetariana y ejercicio (grupo A) en la masa grasa, viéndose disminuida alrededor de 1 kg, con una compensación por su parte de la masa muscular, también de alrededor de 1 kg. En el caso de las pacientes del grupo B, no presentaron variaciones en la composición corporal; es decir, la dieta lacto-vegetariana de forma aislada no va a contribuir a la mejora de estos parámetros, no obstante, parece servir como medida de control para no aumentar de peso y mantener constante la proporción de masa grasa y masa muscular, que probablemente continúe estable debido a las actividades diarias cotidianas, ya que no se ingieren más calorías de las necesarias. Sin embargo, cuando la dieta no se controla, se ha observado en este estudio, que las pacientes incrementan el peso, lo que se asocia a un incremento significativo de masa grasa, al igual que en otros estudios ^38,39,40. Asimismo, también sería interesante poder comparar diferentes aplicaciones o programas dietético-nutricionales, ya que en otro estudio ⁴¹ también se ha empleado otra actuación diferente, como la dieta FOODMAP (low fermentable oligo-di-mono-saccharides and polyols diet) y se han conseguido resultados beneficiosos sobre el peso, pero no de forma significativa sobre la modificación en la masa grasa y masa muscular, o en la escala de dolor, como en la presente investigación.

Las correlaciones mostraron una relación entre la masa muscular y la reducción de la puntuación en la escala de dolor EVA. Esto parece indicar que debido a que mediante la dieta se consiguen mejores adaptaciones al entrenamiento en base a la mejora de la masa muscular en contrapartida de la masa grasa, las pacientes referirán progresivamente un menor dolor de la zona baja de la espalda, apoyado por un incremento en la estabilización del core.

Entre las limitaciones del estudio se presentan, entre otras, la posibilidad de realizar valoraciones electromiográficas de la activación de la musculatura afectada para contrastar los efectos asociados al programa de entrenamiento. Asimismo, también sería conveniente realizar valoraciones más exhaustivas de los cambios en la composición corporal mediante densitometría. En cuanto a los parámetros circulantes, para futuras investigaciones, puede ser interesante valorar los cambios en analíticas sanguíneas relacionados con el aporte específico de macro y micro-nutrientes asociados a dietas vegetarianas en combinación con un programa de entrenamiento. De este modo también se podrán obtener indicadores objetivos de la fatiga o daño muscular de los sujetos participantes, sobre todo en aquellas poblaciones que presentan un dolor crónico.

CONCLUSIONES

Un programa de intervención de 4 semanas de duración en el que se combinan ejercicios de estabilización del core más dieta vegetariana isocalórica en pacientes con fibromialgia que presentan dolor bajo de espalda, reduce el dolor y mejora la composición corporal, disminuyendo la masa grasa e incrementando la masa libre de grasa. Este estudio también sugiere que un incremento en la masa muscular alcanzada mediante entrenamientos de estabilización del core contribuye a la reducción del dolor bajo de espalda.