INTRODUCCIÓN

La hiponatremia es la disminución de la concentración sérica de sodio; se trata del trastorno electrolítico más frecuente a nivel hospitalario. Su prevalencia a nivel hospitalario varía desde un 30-42 % cuando se define como una natremia < 136 mmol/L (¹,²) hasta un 19,7 % en aquellos con natremia < 135 mmol/L (³). Esta prevalencia es aún mayor en los pacientes con nutrición artificial por vía parenteral, pudiendo llegar a ser del 40 % frente al 25,8 % que presentan los controles (⁴).

La hiponatremia es un trastorno importante tanto por su elevada prevalencia como por la morbimortalidad asociada. Existen varios estudios en los cuales se objetiva una mayor mortalidad en los pacientes con hiponatremia frente a aquellos con natremia sérica dentro de la normalidad durante la hospitalización (¹,³,⁵,⁶). Este aumento de la mortalidad no está influenciado por la severidad de la hiponatremia, objetivándose también en las hiponatremias leves (130-14 mmol/L) (³). A su vez, algunos autores han observado un incremento de la mortalidad con discretos descensos de la natremia (4-5 mmol/L) (⁷); Incluso en algunos casos reportados, se ha observado menor mortalidad en los pacientes hospitalizados con natremias comprendidas entre 138 y 142 mmol/L, definiéndose este rango como normonatremia (⁸).

Otro punto a destacar es la relación entre la hiponatremia y la estancia hospitalaria, ya que en varios estudios se ha objetivado una asociación independiente y, por consiguiente, un aumento de los costes sociosanitarios (⁸). También se ha observado que esta relación es más fuerte cuanto mayor es la severidad de la hiponatremia.

En una gran mayoría de los casos, la hiponatremia es consecuencia de la alteración de los mecanismos que regulan el agua corporal, produciéndose una disminución de la capacidad renal de eliminar agua libre (antidiuresis), secundaria a un incremento no osmótico de la arginina vasopresina (AVP), la hormona antidiurética (ADH) del ser humano (⁹). Este incremento puede estar causado bien por estímulos fisiológicos (estrés posquirúrgico, dolor, náuseas…) o por una secreción no fisiológica e inapropiada de ADH (síndrome de secreción inapropiada de ADH o SIADH). La elevación persistente de la ADH, combinada con un aumento del aporte de líquidos, origina dilución del plasma con la consecuente aparición de hiponatremia (¹⁰). Estas dos situaciones son frecuentes en los pacientes hospitalizados, principalmente en los pacientes con nutrición artificial por vía parenteral. De hecho, en un estudio prospectivo multicéntrico reciente (⁴), en los pacientes con NP no se objetivó ninguna influencia del aporte total de sodio y el volumen total de líquidos aportados sobre el desarrollo de hiponatremia. Sin embargo, sí se identificaron como factores de riesgo la desnutrición grave, el sexo femenino, los opiáceos y las náuseas/vómitos, todos ellos involucrados en el desarrollo de la hiponatremia mediante el estímulo no osmótico de la secreción de ADH o de su acción.

En el ámbito de la nutrición enteral, los pacientes candidatos a la misma presentan también patologías que con relativa frecuencia se asocian a situaciones de antidiuresis. Entre ellas se encuentran los pacientes con disfagia neurológica secundaria a accidente cerebrovascular y TCE (¹¹), en los que podría verse estimulada la secreción no osmótica de ADH por el incremento de la presión intracraneal, sobre todo en aquellos con ACV de origen hemorrágico (¹²).

Otro grupo de pacientes subsidiarios de NE son los pacientes con disfagia mecánica secundaria a tumores de cabeza y cuello (¹¹), así como a neoplasias del tracto gastrointestinal superior. En ambas neoplasias se ha objetivado hiponatremia secundaria a la secreción ectópica de ADH (¹²). Hasta el momento, únicamente se ha analizado la prevalencia de la hiponatremia en pacientes con NE por disfagia neurológica secundaria a ACV. En estos pacientes se ha descrito la tendencia a la hiponatremia con una frecuencia del 28,1 % en la población anciana y del 23,5 % en la población no anciana (¹³). Sin embargo, aún permanece sin dilucidar la prevalencia en el resto de patologías que precisan NE, así como otros posibles factores relacionados con su desarrollo.

En base a lo previamente expuesto, el objetivo de este estudio fue describir la prevalencia de la hiponatremia en pacientes hospitalizados con soporte nutricional enteral y los factores asociados a la misma.

MATERIAL Y MÉTODOS

RESULTADOS

Se realizó un análisis descriptivo de los 1651 pacientes que fueron reclutados y se observó que el 53,9 % eran varones. La mediana de edad de los pacientes se situó en 76,8 [65,7-85,3] años. En cuanto a los diagnósticos principales al ingreso, en la figura 1 se refleja su frecuencia, siendo el más prevalente la patología neurológica.

Figura 1. Distribución de las diferentes patologías principales del total de la muestra. 

Al evaluar los diferentes subtipos dentro de la patología neurológica, el más prevalente fue el accidente cerebrovascular isquémico, representando el 23,61 %, frente a un 5,72 % de pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico, un 2,39 % con trastorno secundario a traumatismo craneoencefálico (TCE) y un 4,36 % representado por deterioro neurológico.

Según los datos antropométricos recogidos, el total de pacientes presentó un IMC medio de 23,92 ± 4,8 kg/m². Por otro lado, al analizar la situación nutricional de la muestra mediante el cuestionario MNA, el 18,47 % del total estaban en riesgo de desnutrición frente al 41,1 % que presentaban desnutrición.

En cuanto a la presencia de hiponatremia, esta fue detectada en un 26,1 % del total de pacientes. Al analizar la aparición temporal de la hiponatremia, se observó que hasta un 11,0 % ya presentaban hiponatremia cuando se inició la NE y, por otro lado, el 16,7 % la desarrollaron durante su administración. En cuanto a la severidad de la hiponatremia, hasta un 0,6 % presentaron hiponatremia grave (Na < 125 mmol/L).

En el análisis comparativo se observó que la frecuencia de desnutrición era estadísticamente superior en los pacientes con hiponatremia (76,3 % vs. 56,8 %; p < 0,001) frente a los pacientes sin hiponatremia, no encontrándose diferencias en cuanto a sexo, edad, ni IMC al comparar a los pacientes con y sin hiponatremia. Además, se realizó una comparativa entre la frecuencia de las diferentes patologías evaluadas en los pacientes con y sin hiponatremia, observándose que la patología neurológica fue estadísticamente más frecuente en el grupo de pacientes con eunatremia (42,18 % vs. 28,48 %; p < 0,001) que en el grupo con hiponatremia, no encontrándose diferencias al analizar el resto de patologías según se refleja en la tabla I.

Tabla I. Distribución de hiponatremia en función de los diagnósticos principales. 

Por último, se realizó un análisis multivariante en el que únicamente la desnutrición se asoció de manera significativa a la presencia de hiponatremia, siendo la hiponatremia hasta dos veces más frecuente en los pacientes desnutridos. Los datos del análisis multivariante se representan en la tabla II.

Tabla II. Análisis multivariante donde se reflejan los factores asociados al desarrollo de hiponatremia durante la administración de la nutrición enteral. 

DISCUSIÓN

Dentro de los hallazgos más destacables del presente estudio encontramos que hasta un tercio de los pacientes con soporte nutricional enteral presentaron hiponatremia tanto al inicio como en el transcurso de la administración de la nutrición artificial.

En cuanto los factores relacionados con el desarrollo de hiponatremia, la desnutrición se asoció de manera independiente con la aparición de hiponatremia durante la administración de la nutrición enteral, hallazgo similar al objetivado en los pacientes con nutrición parenteral (⁴).

La frecuencia de la hiponatremia en nuestro estudio fue del 26,1 %, discretamente superior al 19 % documentado en la población general hospitalaria (³) e inferior al 30 % encontrado en el estudio prospectivo multicéntrico realizado en pacientes con nutrición artificial (⁴), hecho posiblemente justificado por la mayor presencia de situaciones de antidiuresis en los pacientes candidatos a nutrición parenteral que en los pacientes que precisan nutrición enteral. De hecho, el principal motivo de la indicación de la nutrición parenteral, hasta en el 75 % de los pacientes, fue la necesidad de reposo intestinal tras una cirugía del tubo digestivo u obstrucción intestinal (⁴). Estos cuadros clínicos que se acompañan de náuseas, vómitos y disminución del volumen plasmático son todos ellos potentes estímulos de la secreción no osmótica de ADH (⁷). Por el contrario, en los pacientes con nutrición enteral, la frecuencia de pacientes con patología digestiva de base fue inferior al 5 %. Aun así se observó una mayor tendencia a la hiponatremia en los pacientes con patología digestiva. Por otra parte, no se objetivó ninguna relación entre la patología neurológica y el desarrollo de hiponatremia, posiblemente a consecuencia del bajo porcentaje de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos presente en nuestra serie. En estos pacientes, el desarrollo de hiponatremia es mayor que en los pacientes con accidentes cerebrovasculares de origen isquémico a consecuencia, del estímulo no osmótico de la secreción de vasopresina por el mayor incremento de la presión intracraneal (¹²). Por último, al igual que en los pacientes con nutrición parenteral (⁴), no se objetivó una relación entre el desarrollo de hiponatremia y la presencia de patología tumoral de base, posiblemente a consecuencia del mayor peso del resto de estímulos no osmóticos de la ADH, como los fármacos opiáceos, el dolor, las náuseas, el estrés posquirúrgico, etc. (¹⁰,¹⁸).

Respecto a la prevalencia de la hiponatremia documentada en otros estudios de pacientes con nutrición enteral, esta fue similar, principalmente, a la objetivada en una serie de pacientes con nutrición artificial por vía enteral en una población con disfagia neurológica tras un accidente cerebrovascular (¹³). Al igual que en nuestro estudio, en esta serie no se objetivó una relación entre la hiponatremia y la edad, de tal manera que la frecuencia de la hiponatremia objetivada en la población anciana (> 65 años) fue de un 28,1 %, similar a la objetivada en la población no anciana (< 65 años), del 23,5 %, p > 0,05 (¹³). Tampoco en los pacientes con nutrición artificial por vía parenteral se observó una relación entre la hiponatremia y la edad (⁴). Esta ausencia de relación entre el desarrollo de hiponatremia y la edad, objetivada en los pacientes con nutrición artificial, podría estar justificada por la menor edad media de estos pacientes en relación con otras series, donde sí se ha observado mayor hiponatremia en los pacientes ancianos (80 años) (¹⁹,²⁰).

Un aspecto importante a comentar es la asociación de la desnutrición con el desarrollo de la hiponatremia, aumentando hasta dos veces el riesgo de hiponatremia en los pacientes con desnutrición. Una de las hipótesis planteadas en este estudio fue la relación existente entre hiponatremia y desnutrición, derivada de la alteración de la composición hídrica corporal en el contexto de la malnutrición.

La malnutrición produce un estado de catabolismo aumentado a expensas sobre todo de los fosfatos orgánicos del compartimento intracelular, lo que podría producir la excreción de fósforo inorgánico y potasio hacia el espacio extracelular (EE), que se acompaña del movimiento de agua desde el espacio intracelular (EI) al extracelular (EE). Este mayor movimiento de agua hacia el EI se podría deber a la alteración de la integridad de la membrana celular, que permitiría el paso de solutos al EE.

Además, los cuadros de malnutrición se asocian con el estado inflamatorio y una elevación de las citoquinas proinflamatorias. Se ha observado una relación entre la IL-1 beta y la IL-6 como estímulos no osmóticos en la secreción de AVP. El estado inflamatorio podría ayudar a explicar el mayor riesgo de encontrar hiponatremia.

En un estudio reciente multicéntrico prospectivo, realizado en el ámbito nacional, se observó que la desnutrición grave asociada a enfermedad era un factor de riesgo principal para el desarrollo de hiponatremia, aumentando hasta 2 veces el riesgo de presentar hiponatremia (⁴).

En cuanto a las limitaciones del estudio, se trata de un estudio observacional retrospectivo realizado en un único centro. Aun así, nos da a conocer por vez primera la prevalencia de la hiponatremia en pacientes con nutrición artificial por vía enteral. El carácter retrospectivo del estudio tampoco nos permitió evaluar correctamente la totalidad de los factores implicados en el desarrollo de la hiponatremia y establecer la relación de causalidad. Sin embargo, nos sugiere una participación relevante del estado nutricional en el desarrollo de la hiponatremia durante la administración de la nutrición enteral.

Sería interesante evaluar de forma prospectiva la etiología de la hiponatremia, establecida en función de la exploración de la volemia clínica y la analítica diagnóstica de hiponatremia, así como corroborar la influencia de la desnutrición en el desarrollo de la hiponatremia, al igual que en los pacientes con nutrición artificial por vía parenteral (⁴).