cartas al director

Respuesta paradójica sistémica a tratamiento tuberculostático,

a propósito de un caso

Sr. Director:

La Respuesta Paradójica Sistémica (RPS) al tratamiento (tto.) tuberculostático es un síndrome infrecuente caracterizado por desarrollo de lesiones tuberculosas no existentes antes de la terapia o bien por empeoramiento de las iniciales con una pauta adecuada. Este fenómeno puede estar en relación con una alteración de la reactividad inmunológica local producida por liberación de metabolitos por parte de las bacterias atacadas por fármacos, por una depresión de la inmunidad celular puesta de manifiesto por linfopenia y anergia. Las localizaciones más frecuentes son: ganglionar, meníngea, renal o lesiones pulmonares graves, pero se ha visto que pueden aparecer en cualquier órgano, dando lugar a dificultades diagnósticas, no sólo antes del diagnóstico microbiológico inicial, si no posteriormente, ante la diversidad de lesiones con distinta evolución (1,2). Todo ello nos lleva a presentar este caso: paciente de 35 años con historia iniciada, un año antes, en forma de lesiones pruriginosas en glande, depresión, dolor torácico e hipo-epigástrico, náuseas, ritmo intestinal alternante, síndrome general con pérdida de 15 kg, fiebre y lesiones duras, dolorosas en hipocondrio izquierdo (HI), cresta ilíaca y pierna derecha, motivo por el que fue visto en otro centro, dónde se realizaron estudios, incluyendo Ziehl en esputo, con resultado positivo para Mycobacterium Tuberculosis, instaurándose tto. con rifampicina, isoniazida y pirazinamida (PRZ). Ante la persistencia de síndrome general y dolor tóraco-abdominal después de 1,5 meses de tto. se ingresa. Entre sus antecedentes personales destaca: pediculosis pubis, colecistectomía y ser fumador. A su ingreso, en la exploración: paciente delgado, masa supraclavicular derecha, signos de ascitis y nódulos con pérdida de sustancia superficial en HI, espina ilíaca izquierda y extremidad inferior derecha. En analítica destaca: Leucocitos = 6,10³/mm³ (1.434 linfocitos CD4=876/mm³). Plaquetas=827,10³)/mm³. Hemoglobina=10,5 g/dl. VSG= 64/. Hierro=35 mg/dl. Ferritina=356 mg/dL. Ácido úrico=11,5 mg/dl, GGT=62 Ul/L. Albúmina=3,1 g/l ECA=100. CA 15,3=66,2, con resto de marcadores tumorales normales; serología hepatitis, lúes y VIH negativas. Sedimento urinario: 1-3 hematíes/campo. Cultivos y baciloscopias en sangre, orina, heces y lesiones cutáneas negativos. Multi-test negativo. En estudios de imagen: Rx. Tórax con infiltrados en lóbulo superior derecho y lesiones líticas en 2ª y 4ª costillas derechas - 2ª y 3ª izquierdas; Rx. abdomen y ecografía: esplenomegalia y ascitis moderada. Ecografía escrotal normal; ecografía cervical: masa paratiroidea izquierda; TAC tóraco-abdominal: masa cervical que desciende por mediastino posterior alto paratraqueal izquierdo, con infiltrados en ambos lóbulos superiores, lisis costales (Fig. 1) y en vertebras cervicales bajas, adenopatías y lesión abscesificada paraespinal izqda. Se procede a la punción de las masas costal y supraclavicular izqda.: líquido amarillento, negativo para células malignas, cultivos de bacterias, hongos y tinción de Ziehl/Lowestein; lo mismo ocurre con la biopsia de la lesión cutánea (dermatitis aguda abscesificada). Se realizó escaner óseo: acúmulos puntiformes en costilla izqda. Los resultados de colonoscopia, gastroscopia y consulta a Otorrinolaringología fueron normales. Con todo esto se siguió tto. tuberculostático, mejorando clínicamente y radiológicamente, aunque sólo parcialmente. A los nueve meses de tto. presenta, de nuevo, síndrome general con fiebre de tres semanas de evolución, destacando en analítica: VSG=23/45. Hierro=28 microg/dl. GOT=60 UI/I. GPT=76 Ul/l. GGT=418 UI/L fosfatasa alcalina=285 Ul/L. Sedimento urinario: 3-7 hematíes/campo. Hemocultivos negativos. En Rx tórax: disminución de infiltrado de lóbulo superior derecho; TAC torácico: ausencia de lesiones líticas y patrón alveolo - nodular en lóbulo superior e inferior izdo., sin otras modificaciones; TAC abdominal: hepatomegalia con adenopatías interaortocava y disminución de la lesión abscesificada paraespinal izqda. Se punciona, otra vez, esta zona: líquido similar al inicial, negativo para células malignas, tuberculosis, bongos y otros gérmenes pero con PCR positiva para M. Tuberculosis. Se solicita biopsia hepática: hepatitis granulomatosa con granulomas que presentan células multinucleadas tipo Langerhans. Con todo ello se añade al tto. previo esteroides, a dosis bajas, observándose una mejoría y, tras catorce meses de terapia, presenta una analítica normal, salvo GGT=129 Ul/l, y TAC tóraco-abdominal con, sólo, fibrosis en lóbulo superior derecho. En nuestro paciente, dada la extensa afectación orgánica (pulmón, hueso, piel, peritoneo y ganglio) y la evolución tórpida, con aparentes recaídas, durante el tratamiento, se plantearon varios aspectos: a) la existencia de una inmunodeficiencia basal, ya congénita, ya adquirida, en forma de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o de neoplasia oculta, descartado convenientemente, como se ha descrito; b) mal cumplimiento del tto. o resistencia al mismo, datos en los que, como describieron J. Rodríguez Baños y cols. y Hilles Smith, debe pensarse siempre, así como, en malabsorción o reacción a drogas, antes de realizar el diagnóstico de RPS (1,2). Nosotros comprobamos el cumplimiento del tto. mediante el seguimiento de las cifras de ácido úrico, mientras estuvo recibiendo PR y después al administrar la medicación en el Hospital, durante dos ingresos. Se realizaron sensibilidades a fármacos, no apareciendo resistencias. Se llevaron a cabo punciones en distintas localizaciones, durante el tto. tuberculostático, siendo los resultados microbiológicos negativos, algo ya descrito en la literatura, donde se dice que aunque existan bacilos éstos no crecen tras un tiempo de terapia (2). A favor de la base inmunológica del proceso iría, tanto la desaparición de lesiones óseas, con disminución de pulmonares y aparición de afectación hepática posterior (2), como la respuesta al tto. esteroideo, lo que se achaca a que los esteroides producen una inhibición de la actividad de las células T Helper I y del factor de necrosis tumoral alfa (TNF); todo ello parece estar de acuerdo con lo apuntado por J. Rodríguez Baño y cols. (1).

C. Gutiérrez del Río, Y. García Alonso*, J. Nuño Mateo, T. Pascual Pascual**, M. L. Gª-Alcalde Fernández, J. Morís de la Tassa

Servicio de Medicina Interna. *Servicio de Radiología. **Neumología. Hospital de Cabueñes. Gijón. Asturias


1.  Mendelson J, Mark M. Systemic Paradoxical Response to Antituberculous Drugs: Resolution with Corticosteroid Therapy. CID 1997; 24: 517-519.

2.  Smith H. Paradoxical responses during the chemotherapy of tuberculosis. J Infect 1987; 15: 1-3.

3.  Grange JM, Stanford JL, Rook GAW. Tuberculosis and cancer: parallels in host responses and therapeutic approaches. Lancet 1995; 345: 1350-1352.