CARTAS AL DIRECTOR

Leptospirosis en inmunocompetentes 

Sr. Director: 

La leptospirosis es una zoonosis poco común, transmitida por espiroquetas, cuyo reservorio está en los animales salvajes y domésticos y en la que el hombre es el último huésped (1). La transmisión se produce por contacto de la piel y mucosas con agua, suelo o vegetación contaminada por la orina de los animales infectados (2). Se puede considerar una enfermedad profesional, siendo los agricultores, trabajadores de arrozales, alcantarillados, matarifes y veterinarios los individuos de mayor riesgo (3), a pesar de que en la actualidad cada vez son más frecuentes los casos asociados a actividades recreativas como la caza, la pesca o los baños en lagos. Está distribuida por todo el mundo y es más frecuente en el periodo estival. 
En nuestra región, la leptospirosis es poco frecuente, por lo cual presentamos tres casos registrados en pacientes inmunocompetentes. 

Caso 1. Paciente de 39 años, de profesión camionero, sin antecedentes de interés que acude al hospital por cuadro de 8 días de evolución consistente en fiebre de 39°C, escalofríos, mal estado general, sudoración, mialgias, artralgias, cefalea, enrojecimiento y molestias oculares y orinas oscuras. En la exploración física destacaba inyección conjuntival y pequeñas adenopatías laterocervicales no dolorosas, sin visceromegalias ni erupciones cutáneas. Mantoux negativo. El laboratorio anodino, destacando únicamente una velocidad de sedimentación de 74 y un sedimento urinario con proteinuria, hematuria y cilindros granulosos. El análisis del líquido cefalorraquídeo fue normal y con cultivos negativos. Hemocultivos y urocultivo negativos. La tinción de anidina en orina para leptospiras negativo. Serología de paratiphi, brucella, mycoplasma, toxoplasma, legionella, histoplasma, borrelia, VIH y marcadores de hepatitis fueron negativos. La serología (hemaglutinación indirecta), fue de 1:200. A la vista de los resultados se diagnosticó de leptosspirosis anictérica y fue tratado con doxiciclina por vía oral durante 10 días con buena evolución clínica. 

Caso 2. Paciente de 42 años, trabajador del mármol, con antecedentes de cuadro amigdalar de 20 días antes, que ingresa por fiebre, escalofríos, mialgias, diarrea, vómitos, anorexia, mareos e hipotensión. En la exploración física destacaba palidez, con mala perfusión periférica, ictericia muco-cutánea, hepatomegalia y crepitantes basales bilaterales. En la analítica presentaba un aumento de creatinina en sangre de 2,6, bilirrubina de 4,6 GOT de 40, CPK de 1.588 y 25.000 plaquetas. El sedimento urinario se observaban cilindros granulosos. En la radiografía de tórax, se apreciaban infiltrados algodonosoos bilaterales. En pocas horas experimentó un fallo multiórganico (renal, hepático, respiratorio y una coagulación intravascular diseminada -CID-, requiriendo ingreso en UCI con ventilación mecánica y hemodiálisis continua). Los hemocultivos, urocultivo y serologías negativas. La serología (hemaglutinación indirecta) fue positiva con un título de 1:100. No se objetivaron leptospiras en orina. Se diagnosticó de leptospirosis ictero-hemorrágica (enfermedad de Weill) y se trató con penicilina G sódica intravenosa durante 10 días con buena evolución clínica. 

Caso 3. Paciente de 57 años, de profesión trabajador de la construcción, sin antecedentes de interés y en contacto con agua estancada sin utilizar botas de protección, que ingresó por un cuadro de fiebre de seis días de evolución sin focalidad. Precisó ingreso en la unidad de cuidados intensivos por sepsis con fracaso multiorgánico. A la exploración destacaba palidez, con mala perfusión periférica, ictericia muco-cutánea, hepatomegalia y crepitantes basales bilaterales. En la analítica presentaba un aumento de creatinina en sangre de 1,6, bilirrubina de 4,6 GOT de 40, GGT de 146. El sedimento urinario se observaban cilindros granulosos. En la radiografía de tórax, se apreciaban infiltrados algodonosos. Tractos fibrosos antiguos. Los hemocultivos, urocultivo y serologías negativas. La serología (hemaglutinación indirecta) fue positiva con un título de 1:100. No se objetivaron leptospiras en orina. Se diagnosticó de leptospirosis icterohemorrágica (enfermedad de Weill) y se trató con doxiciclina durante 10 días con buena evolución clínica. 

El género leptospira se divide en dos especies: la leptospira biflexa (saprofito) y leptospira interrogan (patógena), dividida a su vez en 23 sudgrupos (4), de los cuáles las más frecuentes son la leptospira pomona (cerdo), canicola (perro) e icterohemorrágica (roedores) (5). 
Las leptospiras atraviesan la piel y mucosas e invaden rápidamente la sangre diseminándose por el organismos incluyendo el sistema nervioso central y humor acuoso (5). 
La enfermedad presenta un patrón estacional bien definido, con mayor incidencia en verano y otoño, tal y como ha demostrado la serie recientemente publicada de Benito y cols. (6). En nuestra casuistica dos de ellos se desarrollaron en periodo estival. 

La leptospiropsis puede manifestarse de dos formas (4-6) la forma anictérica (85-90%) se suele presentar como una enfermedad autolimitada, similar a un cuadro gripal con dos estadios el primero (septicémico) dura de 3 a 7 días con clínica florida consistente en fiebre, hiperemia conjuntival, hepatomegalia, esplenomegalia, mialgias, vómitos y diarreas y en este periodo se pueden aislar las leptospiras en orina durante 1 a 3 semanas. Dicha forma de leptospirosis es bastante inespecífica y puede confundirse con otras enfermedades infecciosas. La otra forma es la leptospirosis icterohemorrágica o enfermedad de Weil. Es una afección grave multisistémica caracterizada por una vasculitis extensa con daño endotelial (7), disfunción hepatorrenal, diátesis hemorrágica, confusión mental e ictericia de evolución rápida que puede poner en peligro la vida del paciente, requiriendo tratamiento en una unidad de cuidados intensivos como ocurrió en el segundo y tercero de nuestros enfermos. 

La afectación pulmonar más frecuente es la tos seca, aunque puede manifestarse como neumonía atípica, incluso neumonitis, con hemoptisis y dolor torácico (8). Las manifestaciones radiológicas aparecen entre el 3º y 10º día de la enfermedad con infiltrados alveolares bilaterales, más frecuentes en lóbulos inferiores rápidamente progresivos y su resolución ocurre de forma más rápida que en otras afecciones neumónicas.(8) 
La meningitis aséptica puede aparecer entre un 24 y un 68% según las diferentes publicaciones (9) caracterizándose por pleocitosis linfocitaria y glucosa normal (6). 

El diagnóstico se realiza por el aislamiento de leptospiras en sangre y LCR en la primera fase y en orina en la segunda fase, o por aumento del título de anticuerpos cuatro veces más que el título inicial. La técnica de referencia es la microaglutinación en campo oscuro. Otros métodos usados actualmente son la aglutinación macroscópica como despistaje de la infección reciente, técnica usada en paises en vías de desarrollo o el ELISA y reacción de cadena de polimerasa para la identificación de las serovariedades. 
El tratamiento recomendados actualmente es la doxiciclina, ampicilina, amoxicilina o penicilina G sódica junto al tratamiento de mantenimiento (10). 

No existe tratamiento erradicador de la leptopirosis (10) porque es una zoonosis universal de alta vulnerabilidad epidemiológica y como hemos visto en nuestro primer caso presentado, no siempre se relaciona la actividad profesional con la vía de entrada del germen y es cada vez más frecuente su estrecha relación con actividades de tipo recreativo. 
Las medidas preventivas consisten en vacunar al ganado y animales domésticos y evitar contacto con aguas estancadas o reservorios (1,6). 
En conclusión, y apesar de ser una entidad poco frecuente debemos pensar en ella ante la coexistencia de fiebre, cuadro pseudogripal y/o fallo multiórganico, aunque no existan datos claros epidemiológicos. 

G. Tiberio, B. Gorraiz, M. Rivero J. M. Urtasún*, K. Abú, V. Martínez Artola** 

Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen del Camino. Universidad Pública de Navarra. *Servicio de UCI. **Servicio de Microbiología. Ciencias de la Salud. Navarra 

1. From the centers for disease control and prevention. Outbreak of acute febrile illness and pulmonary hemorrhage. Nicaragua, 1995. Jama 1995; 274: 1668. 

2. Suárez Hernández M, Santiesteban Mota R, Cabrera Cabrera J, Del Rico Alard A, Peláez Martínez R. Estudio clínico-epidemiológico de la leptospirosis en adultos en la provincia de Ciego de Ávila. Rev Clin Esp 1995; 195: 459-462. 

3. Martone WJ, Kaufman AF. Leptospirosis in human in the United States. J Infect Dis 1979; 140: 1020-2 

4. Leptospirosis update: The risk is smalland lay be reduced by simple precuations. BMJ 1991; 302: 128-129. 

5. Weslwy Farr R. Leptospiroisi.Clin Infectius Diseases 1995; 21: 1-6 

6. Benito JR, Monyejo M, Pumarola T, Pérez J, Aguirrebengoa K, González P, Barreiro G, Aguirre C. Leptospirosis. Revisión de 11 casos. Enferm Infecc Microbiol Clin 1997; 15: 306-309 

7. Teglia FO, Battagliotti C, Villavocencio RL, Cunha BA. Leptospirosis. Chest 195; 108: 874-5. 

8. Takafuyi ET. An efficacy trial of doxycicline chemoprophylaxis against leptospirois. N Engl J Med 1984; 310: 497-500 

9. McClain JBL, Ballow WR, Harrion SM, Steinberg DL. Doxycicline therapy for leptospirosis. Ann Intern Med 1984; 100: 696-8 

10. Centers for disease control and prevention. recomendatons of the International Task Force for Disease Erradication. MMWR Morb Mort WKLY Rep 1993; 42: 1-38.