CARTAS AL DIRECTOR

Ginecomastia e hipertiroidismo: estudio hormonal a propósito de un caso 

Sr. Director: 

La aparición de ginecomastia bilateral en un varón abre un amplio abanico de posibilidades etiológicas (1). La mayoría de los casos es idiopática o inducida por fármacos, con menor incidencia de los originados por la exposición prolongada a fuentes endógenas (generalmente tumorales) (2) o exógenas (3) de estrógenos. Dentro de la miscelánea de causas se incluye el hipertiroidismo, no siempre evidente clínicamente (4), y de la cual se presenta un caso y se analiza su evolución clínica y hormonal. 

Varón de 36 años de edad remitido para estudio de ginecomastia de corta evolución. Presentaba antecedentes de un episodio único de trombosis venosa profunda braquial derecha siete años atrás, con estudio de coagulación normal, y en tratamiento crónico con dicumarínicos. Desde hacía 2 semanas notaba abultamiento progresivo de ambas mamas con dolor y sin galactorrea. Refería una discreta pérdida ponderal en los últimos seis meses, con astenia leve y sin palpitaciones, hiperhidrosis u otros datos clínicos de hiperfunción tiroidea. No había síntomas de hipo-gonadismo. En la exploración física destacaba una ginecomastia de 3 cm de diámetro, junto a un pequeño bocio liso (grado I) y mínimo temblor distal sin datos de oftalmopatía. La frecuencia cardiaca era de 76 latidos (minuto, con presión arterial de 120/50 mm de Hg y exploración genital normal, sin masas en escroto y testículos de 20 cc y consistencia normal. En los análisis (Tabla I) destacaban unas concentraciones suprafisiológicas de 17-β estradiol y LH, con cifras normales de testosterona total y un discreto hipertiroidismo con anticuerpos antitiroideos positivos. Con el diagnóstico de hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow inició tratamiento con dosis decrecientes de metimazol desde 30 mg/día. Ocho semanas después se apreció una completa desaparición de la ginecomastia, con franca mejoría de la astenia, recuperación del peso y normalización total de las analíticas hormonales, como se refleja en la tabla I. 

La mayor parte de los estrógenos circulantes en el varón se originan por aromatización extragonadal de los precursores androgénicos, fundamentalmente en hígado, grasa y tejido muscular, a partir de la testosterona testicular y la androstenodiona adrenal (5). La secreción estrogénica también está regulada por la concentración de gonadotropinas mediante el efecto estimulante de la LH sobre la célula de Leydig, en la que incrementa la producción de testosterona y su actividad aromatasa. Ambos mecanismos, aromatización periférica y producción de LH, se estimulan por el exceso de hormona tiroidea, contribuyendo al hiperestrogenismo que origina la aparición de ginecomastia (6,7). A su vez, la propia concentración elevada de estrógenos y de hormonas tiroideas, estimulan conjuntamente la producción de la globulina ligadora de hormonas sexuales (SHBG), con mayor afinidad por la testosterona que por el estradiol, lo que determina un incremento relativo en la proporción de estrógeno libre (bioactivo) respecto al andrógeno circulante y contribuye a la ginecomastia. 

La estrecha relación entre la función tiroidea y mamaria se refleja también en los casos de hiperprolactinemia y galactorrea en mujeres con hipotiroidismo primario a través del efecto agonista del TRH sobre la célula lactotropa hipofisaria. A nivel celular las relaciones también están presentes, y así es mayor la incidencia de enfermedades tiroideas, fundamentalmente autoinmunes, en mujeres con carcinoma de mama (8), y mayor la incidencia de cáncer de tiroides en supervivientes de cáncer de mama (9). Un caso particular es la asociación de neoplasia mamaria y tiroidea en síndrome de Cowden, mediado por una alteración genética común en el gen PTEN (10) situado en el brazo largo del cromosoma 10. 

La presentación del hipertiroidismo a través de una ginecomastia es muy rara, pero debe ser tenida en cuenta para evitar pruebas diagnósticas agresivas e incluso terapéuticas en busca de una fuente del exceso estrogénico. Su tratamiento es el del hipertiroidismo, con rápida respuesta clínica y hormonal, como prueba este caso. 

M. Paja Fano, A. Oleaga Alday, B. Astigarraga Aguirre, R. Elorza Olabegoya 

Sección de Endocrinología. Departamento de Medicina Interna. Hospital de Basurto. Bilbao 

1. Braunstein GD. Gynecomastia. N Engl J Med 1993; 328: 490-5. 

2. Catal Bauset M, Girbés Borras J, Carmena-Ramón R, Real Collado J, Gonz·lez-Bayo E. Ginecomastia y tumor de células de Leydig. An Med Interna (Madrid) 1997; 14: 131-4. 

3. Finkelstein JS, McCully WF, MacLaughlin DT, Godine JE, Crowley WF Jr. The mortician's mystery: gynecomastia and reversible hypogonadotropic hypogonadism in an embalmer. N Engl J Med 1988; 318: 961-5. 

4. Nubiola A, Talvy E, Aparicio A, Torres M. Ginecomastia e hipertiroidismo. Med Clin (Barc) 1992; 99: 49-50. 

5. Weinstein Rl, Kelch RP, Jenner MR, Kaplan SL, Grumbach MM. Secretion of unconjugated androgens and estrogens by the normal and abnormal human testis before and after huma chorionic gonadotropin. J Clin Invest 1974; 53: 1-6. 

6. Southrer AL, Olivo J, Gordon GG, Vittek J, Brener J, Rafii F. The conversion of androgens to estrogens in hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1974; 38: 207-14. 

7. Kidd G, Glass A, Vigersky R. The hypothalamic-pituitary-testicular axis in thyrotoxicosis. J Clin Endocrinol Metab 1979; 48: 798-804. 

8. Giani C, Fierabracci P, Bonacci R, Gigliotti A, Campani D, De Negri F et al. Breast cancer and thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 990-4. 

9. Volk N, Pompe-Kirn V. Second primary cancers in breast cancer patients in Slovenia. Cancer Causes Control 1997; 8: 764-70. 

10. Eng C. Genetics of Cowden syndrome: through the looking glass of oncology. Int J Oncol 1998; 12: 701-10.