CARTAS AL DIRECTOR

Diagnóstico simultáneo de leucemia linfocítica 

crónica y policitemia vera en un paciente 

Sr. Director: 

La coexistencia en un mismo paciente de una enfermedad linfoproliferativa y otra mieloproliferativa, es un hecho raro y pocas veces recogido en la literatura (1). La leucemia linfocítica crónica (LLC) se asocia con relativa frecuencia a tumores sólidos, pero raramente coincide con otras neoplasias hematológicas. Concretamente, resulta ciertamente inusual el diagnóstico simultáneo de policitemia vera (PV) y LLC en un mismo paciente (2-4), habiéndose descrito así mismo de forma excepcional la aparición de LLC en el curso de una PV. 

Describimos el caso de un varón de 84 años, con antecedentes de hipertensión arterial esencial e intervenciones quirúrgicas hacía cinco años de hipertrofia prostática benigna y de hernia inguinal, no siendo fumador ni bebedor, y en tratamiento domiciliario con ácido acetilsalicílico 200 mg/día, diacepam 5 mg/día, fluoxetina 10 mg/día y un fármaco hipotensor que no recordaba. El paciente es remitido a nuestra consulta por su médico de cabecera al encontrarle en un control analítico rutinario un aumento de las tres series sanguíneas. Como única sintomatología el paciente refería dolores en rodilla izquierda no demasiado intensos y limitados, digestiones "pesadas" y acidez en relación con comidas copiosas, y sensación de mareo e inestabilidad hacía unos meses. En el interrogatorio por aparatos reconocía algún episodio de epistaxis ocasional y autolimitado. A la exploración destacaba un hábito corporal asténico, eritrosis facial y de manos con algunas telangiectasias en regiones malares (es campesino y toma mucho el aire y sol), alguna lesión angiomatosa en labios, abdomen y tórax normales, ruidos cardiacos rítmicos a 70 latidos/minuto, y presión arterial 160/100 mmHg. El hemograma mostró los siguientes datos: leucocitos 19,2 x 109/L (neutrófilos 38,9%, linfocitos 54,6%, monocitos 4,2%, eosinófilos 1,6%, basófilos 0,7%), hemoglobina 18 g/dL, hematocrito 0,53 L/L, VCM 84,5 fL, HCM 28,3 pg, plaquetas 477 x 109/L. Se observaban manchas de Gumprecht en el frotis de sangre. En la bioquímica destacaba: BUN 25 mg/dL, creatinina 1 mg/dL, ácido úrico 7 mg/dL, bilirrubina total 1,6 mg/dL (indirecta 1,3 mg/dL), y resto dentro de límites normales. La radiografía de tórax fue normal. Se descartaron causas de eritrocitosis secundaria (no había datos clínicos sugestivos, la saturación arterial de O2 era del 96%, la ecografía abdominal y renal fueron normales), el índice de FAG fue de 103, la eritropoyetina sérica 1 mUI/mL (valores normales 3,7-15,2 mUI/mL) y el cálculo de la masa eritrocitaria mediante técnica isotópica con hematíes marcados con 51Cr dio como resultado 55,18 mL/Kg. De acuerdo con los criterios diagnósticos estandarizados por el Polycythemia Vera Study Group (PVSG) y a los criterios de Pearson, nuestro paciente se diagnosticó de policitemia vera. Simultáneamente se investigó la linfocitosis absoluta (linfocitosis en sangre 10,5 x 109/L) que presentaba, constituida en un 90% por células pequeñas maduras morfológicamente típicas de leucemia linfocítica crónica (LLC), y se solicitó un estudio inmunofenotípico mediante citometría de flujo. Los linfocitos del paciente presentaban las siguientes positividades: CD19 79,8%, CD5 56,8%, coexpresión CD5/CD19 40,4%, CD23 39,8%, CD22 13,6%, CD25 10%, CD79b 2%, cadenas ligeras kappa 1,4%, cadenas ligeras lambda 1,7%, FMC7 0,5%. Por tanto, se trataba morfológica e inmunofenotípicamente de una LLC. Dada la edad del paciente y lo evidente del caso no se realizaron aspirado ni biopsia medulares. Inicialmente se tomó una actitud de observación, pero a los dos meses presentó en un nuevo hemograma un hematocrito de 0,57 L/L, plaquetas 583 x 109/L, y la cifra de leucocitos aumentó a 24,4 x 109/L (linfocitos 13,9 x 109/L), pautándose tres sangrías de 400 mL en dos semanas y una dosis de hidroxiurea de 1 g/día. Desde entonces la serie roja y las plaquetas se han mantenido controladas en torno a 0,45 L/L y 300 x 109/L respectivamente, después de quince meses del diagnóstico. 

Nuestro conocimiento actual acerca de la patogénesis de los síndromes mieloproliferativos crónicos, incluida la policitemia vera, se basa en la asunción de que representan un proceso clonal resultado de la transformación de una célula madre pluripotencial hematopoyética (5). Por su parte, la leucemia linfocítica crónica se caracteriza por la proliferación y acumulación de elementos linfoides pequeños CD5+, aparentemente maduros, cuya correspondencia en el proceso ontogénico de los linfocitos B aún no está clara. En general se piensa que, de coincidir ambos procesos, mieloproliferativo y linfoproliferativo, en un mismo paciente, éstos son independientes, y que no existe una relación etiopatogénica entre ambos. Así, por ejemplo, Maher y cols. demostraron un origen celular diferente (dos clonas distintas) para un paciente en el cual se diagnosticaron simultáneamente leucemia mieloide crónica y LLC (6). La ausencia en la práctica de procesos bifenotípicos o bilineales de naturaleza crónica, apoya claramente esta idea. Sin embargo, otros autores defienden la hipótesis de la existencia de una célula madre pluripotencial capaz de diferenciarse en elementos linfoides y eritroides (1,7). 

Resulta muy interesante el efecto que pueda ejercer un proceso sobre el otro. Si bien en algún caso se ha observado un efecto supresor de una de las dos enfermedades proliferativas sobre la otra, ya fuera de la policitemia vera sobre la LLC (8) o de la LLC sobre el proceso policitémico (9), e incluso un efecto de "control mutuo" entre ambas, de tal forma que resultara innecesario tratarlas al menos durante un periodo de tiempo prolongado (10), en nuestro paciente ninguna de estas circunstancias tuvo lugar. Por el contrario, si bien la LLC se ha mantenido en fase quiescente, la PV ha requerido tratamiento activo desde un primer momento. 

L. Hernández Nieto, J.M .Raya Sánchez 

Servicio de Hematología. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife 

1. Louwagie AC, Desmet VJ, Van De Berghe H. Coexistence of myelo- and lymphoproliferative disorders. Scand J Haematol 1973; 11: 350-355. 

2. Polkowska-Kulesza E, Matusewicz W, Golebiowska A, Najder M, Urbanska-Rys H, Jodlowska E. The coexistence of chronic lymphocytic leukemia and polycythemia vera terminating in acute myeloid leukaemia. Folia Haematol Int Mag Klin Morphol Blutforsch 1988; 115: 647-652. 

3. Meregalli M. A case of chronic lymphatic leukemia associated with polycythemia vera. Recenti Prog Med 1987; 78: 438-440. 

4. Tabrener DA, Otridge BW, Chang J. Co-existent chronic lymphatic leukemia with polycythemia vera. Postgrad Med J 1977; 53: 222-223. 

5. Briere J, El-Kassar N. Clonalilty markers in polycythemia and primary thrombocythaemia. Baillière´s Clin Haematol 1998; 11: 787-801. 

6. Maher VE, Gill L, Townes PL, et al. Simultaneous chronic lymphocytic leukemia and chronic myelogenous leukemia. Evidence of a separate stem cell origin. Cancer 1993; 71: 1993-1997. 

7. Ballard HS, Kouri Y. The association of erythrocytosis and chronic lymphocytic leukemia. Cancer 1992; 70: 2431-2435. 

8. Vianna NJ, Essman L. Supression of chronic lymphocytic leukemia by polycythemia vera. Cancer 1971; 27: 1337-1341. 

9. Wang G, Ahn YS, Whitcomb CC, Harrington WJ. Development of polycythemia vera and chronic lymphocytic leukemia during the course of refractory idiopathic thrombocytopenic purpura. Cancer 1984; 53: 1770-1776. 

10. Botelho de Sousa A, Gouveia J. Coexistent chronic lymphocytic leukemia and polycythemia vera requiring no treatment. Med Oncol Tumor Pharmacother 1989; 6: 239-240.