CARTAS AL DIRECTOR

Hipoperfusión unilateral pulmonar secundaria a carcinoma broncogénico

Sr. Director: 

El estudio gammagráfico de perfusión- ventilación constituye en la actualidad una técnica importante en el diagnóstico y en la evaluación de pacientes con sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP). 

Presentamos un caso de un paciente de 63 años de edad con una masa parahiliar derecha secundaria a un carcinoma broncogénico, con un defecto prácticamente global de perfusión pulmonar. Consideramos importante la presentación de este raro patrón gammagráfico, por dos factores: por poder originar una estimación irreal del volumen espiratorio máximo por segundo (VEMS) postoperatorio y por la posibilidad de ocasionar un diagnóstico falso positivo de tromboembolismo pulmonar. 

Paciente de 63 años de edad, con antecedentes clínicos de carcinoma epidermoide de epiglotis, pleutitis de probable origen tuberculoso y enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tipo moderado. Tratado con lobectomía del lóbulo superior derecho (1995) y con segmentectomia atípica del lóbulo superior izquierdo (LSI) (1997), por carcinoma epidermoide de pulmón. En 1998, ante la sospecha de progresión de la enfermedad, se practica TC torácico, que permitió evidenciar una masa hiliar derecha de 4 x 2,5 cm con amputación del bronquio principal derecho y contacto con la arteria pulmonar homolateral, adenopatías mediastínicas contralaterales y nódulos en ápex derecho. Ante el diagnóstico de recaída locoregional irresecable se administraron 3 ciclos de quimioterapia (cisplatino mas gemcitabina), remitiéndose al paciente al servicio de Radioterapia para valorar un nuevo tratamiento locoregional, solicitándose pruebas funcionales respiratorias (FVC= 1,80 Its; VEMS= 0,96 Its; VEMS/FVC= 53%) y gammagrafia cuantificada de perfusión- ventilación. El estudio isotópico practicado de forma convencional permitió evidenciar una gran hipocaptación del radiotrazador en la gammagrafia de perfusión afectando al pulmón derecho, con congruencia de déficit en la ventilación en los lóbulos superior y medio. La cuantificación realizada ofrecía unos valores de función pulmonar derecha del 13% e izquierda del 87%, desestimándose la aplicación de radioterapia y administrandose quimioterapia (TAXOL- Carboplatino). En abril de 1999 se efectuó una radioterapia paliativa, ante la aparición de una nueva progresión local y a distancia (metástasis cerebrales) de la enfermedad. Cinco meses mas tarde se informó del fallecimiento del paciente. 

Una disminución global de la perfusión pulmonar con o sin alteraciones en la ventilación continúa constituyendo un hallazgo infrecuente, apareciendo aproximadamente en un 2% de las gammagrafias de perfusión- ventilación (P/V) en la asistencia diaria médica (1). Dentro del grupo de las masas hiliares y mediastínicas, las neoplasias primarias, especialmente el carcinoma broncogénico, representa una de las causas más importantes capaz de dar lugar a una hipoperfusión unilatera I pulmonar (3). 

En pacientes con carcinoma broncogénico con afectación hiliar normalmente, existe un predominio de la alteración de la perfusión sobre la ventilación pulmonar. Existen dos factores que contribuyen a este fenómeno: a) anatómicamente la pared del bronquio principal contiene cartílago siendo más rígida que la de la arteria pulmonar. Además, la arteria pulmonar es un sistema de baja presión, con lo cuál cualquier compresión o distorsión aiterial puede ocasionar una redistribución marcada en el flujo sanjguíneo arteial; b) La hipoxia secundaria a la obstrucción del bronquio principal origina una vasoconstricción refleja arterial resultando en una hipoperfisión o ausencia de la captación del radiotrazador homolateral a la lesión. Es decir, el patrón gammagráfico de P/V en el carcinoma broncogénico de localización hiliar, se caracteiza por defectos de actividad en el estudio de P/V en la mayoría de ocasiones no congnentes en su totalidad y con una mayor preservación de la ventilación pulmonar, pudiendo ocasionar un diagnóstico falso positivo de tromboembolismo pulmonar (3). 

Es interesante, que tras efectuar un tratamiento quirurgico o radioterápico del carcinoma broncogénico intraluminal la alteración congruente de Pi/, puede transformarse en una anomalía no congruente de P/V, ésto es, se puede corregir la hipoventilación secundaria a la lesión, pero resulta más diflcil normalizar los defectos de perfilsión. Este fenómeno representa la persistencia de una vasoconstriccióíiihipetensión vascular pulmonar mediada por el incremento de poliaminas en el pulmón secundario a la hipoxia (1). 

De lo mencionado hasta ahora cabe resaltar dos hechos, que este patrón gammagráfico puede originar una estimación irreal del VEMS postoperatorio y que también puede ocasionar un diagnóstico inicial falso positivo de tromboembolismo pulmonar. 

En definitiva, un diagnóstico diferencial exhaustivo en los pacientes que muestran una disminución global de la perfilsión pulmonar, resulta necesario para facilitar el manejo y evitar la yatrogenia derivada de un tratamiento inadecuado.

G. Ruíz Fernández, F. Carrión Valero*, C. Ferrer Albiach**, J.V. Balaguer Martínez, 
A. Mateo Navarro***, J. Marín Pardo**

Servicios de Urgencias, *Neumología, **Radioterapia. Hospital Clínico Universitario.***Departamento de Medicina. Universidad de Valencia.

1. White I Jr, Jaulles AE Jr, Wagner HN Jr. The significance of unilateral absence of pulmollary artery perfusion by lung scalming. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1971: 501-9. 

2. Sutter CW, Stadalnik RC. Unilateral absence or near absence of pulmonary- perfusion on lung scaiuling. Semin Nucl Med 1995; 25: 72-4. 

3. Shill WJ, Jolulston EH. Jollston HW. Reversed abnormal -entilation- perfusion scintigrap in endobronchial squamous cell carcinoma. Eur J Nucl Med 1982: 7: 523-5. 

4. Shiao RT, Kostenbauder HB, Olson JW, Gillespie IN. Mechanisms of lung polyamine accumulation in chronic hipoxic pulmonary hypertension.Am J Physiol 1990; 259: 351-8.