ORIGINAL

Relación de la edad con el manejo de los pacientes

diagnosticados de neoplasia en un Servicio de Medicina Interna

E. Ruiz, J. Alegre, O. Len, L. Mª Armadans *, J. Recio, C. Alemán, T. Fernández de Sevilla

Servicios de Medicina Interna y Medicina Preventiva y *Servicio de Epidemiología.

Hospital General Universatario Vall d'Hebron. Barcelona

 

RESUMEN 

Objetivo: Valorar la relación de la edad con el manejo de los pacientes diagnosticados de neoplasia en un servicio de Medicina Interna. 

Pacientes y métodos: Estudio prospectivo de 388 pacientes diagnosticados de cáncer en un Servicio de Medicina Interna. Se evalúan las características clínicas, procedimientos diagnósticos, tipos de neoplasia y estadiaje, derivación al alta y tratamiento. Se realiza un estudio comparativo basado en la edad, pacientes de 65 años o mayores frente a los más jóvenes. 

Resultados: Los 388 pacientes diagnosticados de cáncer supusieron un 12% de los ingresos en nuestro servicio. El 62% tenían >= 65 años. El síndrome constitucional fue la sintomatología más frecuente asociada y el principal motivo de consulta, siendo más relevante en los >= 65 años. El cáncer de pulmón fue el más frecuente en los hombres y las neoplasias hematológicas en las mujeres. Los enfermos >= 65 años fueron controlados con más frecuencia por Medicina Interna, médico de cabecera y Servicio de Asistencia Paliativa a Domicilio (P<0,05) y recibieron tratamiento únicamente paliativo en un mayor porcentaje de casos (50% vs 37%, p=0,001). 

Conclusiones: La incidencia de neoplasias en nuestro servicio fue alta (12%), con un alto porcentaje de pacientes en fases avanzadas de la enfermedad (83%). La edad no se relacionó con el manejo diagnóstico ni demostró ser determinante en el estadiaje, pero sí en el tratamiento, puesto que los pacientes >= 65 años recibieron con mayor frecuencia tratamiento paliativo. 

PALABRAS CLAVE: Neoplasia. Cáncer. Edad. 

Repercussion of age on management of neoplastic patients in an Internal Medicine Service

ABSTRACT 

Aim: To determine whether age is a factor affecting the management of patiens diagnosed with neoplastic disease in an internal medicine service. 

Patients and methods: Prospective study of 388 patients diagnosed with cancer in the internal medicine service of a large public health teaching hospital. We evaluated clinical characteristics, diagnostic procedures, types and stage of neoplasm, referral after hospital discharge and treatment. A comparative study based on age was performed between patients 65 years older and patients under this age. 

Results: The 388 cancer patiens accounted for 12% of hospital admissions in our service. Among the total, 62% were >= 65 years old. Constitutional syndrome, the most frequently associated symptom and the main reason for the consultation, was more common in the >= 65-year-old group. Lung cancer was predominant in men and hematologic neoplasms in women. Patients >= 65 were referred more frequently to internal medicine physicians, general practitioners and home palliative assistance services (p<0.05) and they received only palliative treatment in a greater percentage of cases (50% vs. 37%, p=0.001). 

Conclusions: The incidence of neoplasms in our service was high (12%), with a considerable percentage of patients in advanced phases of the disease (83%). Age was not related to diagnostic methods nor was it determinant in the staging, but it did have repercussions on treatment; patients >=65 received palliative treatment alone more often than younger patients.

KEY WORDS: Neoplasm. Cancer. Age.

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Trabajo aceptado: 10 de junio de 2002 

Correspondencia: Eva Ruiz Ruiz. C/ Salvà nº 48, 1º - 2ª. 08004 Barcelona

 

INTRODUCCIÓN 

El cáncer representa uno de los mayores problemas de salud pública, siendo una causa mayor de morbilidad y mortalidad en todo el mundo (1,2). En la actualidad se estima que aproximadamente 1/3 de la población de los países desarrollados padecerá algún tipo de neoplasia (3). El factor de riesgo más importante para el cáncer es la edad, de manera que más de la mitad de todos los cánceres ocurren en pacientes de 65 años o mayores y el 70% de las muertes debidas a cáncer tiene lugar en este grupo de edad (4,5). A pesar de ello existe una inesperada infrarrepresentación de los pacientes de 65 años o más en los ensayos sobre el tratamiento del cáncer (6,7). Este hecho conlleva una falta de información real en este grupo de enfermos y por consiguiente un manejo inadecuado (8). De todo ello deriva la necesidad de estudios más específicos sobre cancer en gente mayor (9,10). 

La mayoría de pacientes oncológicos son valorados inicialmente en servicios de Medicina Interna. A pesar de ello existen escasas referencias sobre su manejo en la práctica clínica diaria y sobre el impacto de la edad en este grupo de pacientes. Por ello, nos propusimos un estudio clínico de los enfermos diagnosticados de cáncer en un Servicio de Medicina Interna. Nuestro objetivo fue valorar la asociación de la edad en este grupo de pacientes, estudiando las características clínicas, métodos de diagnóstico, tipo de neoplasia, estadiaje, derivación al alta y tratamiento inicial. 


PACIENTES Y MÉTODOS 

Hemos realizado un estudio prospectivo de 388 pacientes diagnosticados de cáncer en un Servicio de Medicina Interna durante un período de 3 años (enero'97-diciembre'99). Incluimos todos los pacientes diagnosticados de patología tumoral maligna mediante citología, biopsia o ambas durante su estancia en nuestro servicio. Excluímos aquellos que ya se hallaban afectos de una neoplasia no considerados libres de enfermedad y aquellos en los que no se llegó a un diagnóstico histológico. A todos se les aplicó un protocolo clínico donde se recogieron datos sobre la edad, el sexo, el motivo de ingreso, los síntomas y signos asociados, exploraciones complementarias realizadas, tipo de neoplasia y estadiaje, derivación al alta y tratamiento inicial recibido. Realizamos un análisis comparativo basado en la edad, pacientes >= 65 años respecto los menores de 65 años. Hemos tomado este punto de corte teniendo en cuenta estudios previos (1-4). 

Análisis estadístico: Para las variables categóricas se ha realizado el test de χ² y para las variables cuantitativas el test de t de Student. Se ha considerado significativa una p<0,05. 


RESULTADOS 

Los 388 pacientes diagnosticados de neoplasia supusieron un 12% del total de los ingresos en nuestro servicio de Medicina Interna (3.233 ingresos durante un periodo de 3 años). En la tabla I se recogen las características generales y en función de la edad de éstos pacientes. La estancia media de ingreso fue significativamente superior en los pacientes >= 65 años frente aquellos más jóvenes. La distribución por sexos fue de 283 varones (73%) y 105 mujeres (23%). La edad media fue de 66,3 años (rango 21-96, DS 14); más de la mitad (62,6%) tenían 65 años o más. La edad media de los varones fue de 65,9 años y la de las mujeres 67,1 años. La sospecha de neoplasia al inicio del ingreso estuvo presente en 320 pacientes (82,5%). La proporción de hombres y mujeres, así como la sospecha diagnóstica fue similar en los dos grupos de edad. El 61% de los pacientes presentó síndrome constitucional, que a su vez fue el principal motivo de ingreso (20%). El síndrome constitucional fue más frecuente en los pacientes con edad >= 65 años, mostrando diferencias estadísticamente significativas respecto los más jóvenes (p=0,001). El dato más destacable de la exploración física fue la presencia de hepatomegalia (28%). Las adenopatías y la focalidad neurológica fueron más frecuentes en los pacientes < 65 años (p<0,05). 

 

En la tabla II figuran las exploraciones complementarias realizadas más relevantes, exceptuando la analítica de rutina. La única exploración complementaria que se realizó a todos los pacientes fue la radiografía de tórax, que mostró hallazgos patológicos en un 53% de los casos. La TC torácica fue la prueba que obtuvo más resultados orientativos sobre el diagnóstico (85%), seguida de la TAC abdominal (73%). El número y el tipo de exploraciones complementarias fue idéntico en los dos grupos de edad, con una media de 6 exploraciones por paciente (mínimo 3 - máximo 12, incluyendo analítica general y radiografía de tórax). Tampoco hubo diferencias en el método de obtener el diagnóstico anatomopatológico (citología vs biopsia). El diagnóstico histológico se realizó mediante biopsia en 142 pacientes (36,6%), por citología en 201 (51,8%) y por combinación de ambas en 45 (11,6%). 

 

En la tabla III se exponen los tipos de neoplasia. El cáncer de pulmón fue el más frecuente, que a su vez fue el principal en los varones (48,4%). En las mujeres destacaron las neoplasias hematológicas (25,7%). En 46 pacientes (12%) el diagnóstico fue de cáncer de origen desconocido. La edad no se asoció con en el tipo de neoplasia excepto para el cáncer de pulmón, que fue más frecuente en los pacientes < 65 años (44% frente 36% en los >= 65 años, p = 0,006). El estadiaje de las neoplasias, exceptuando las hematológicas, queda reflejado en la tabla IV. El 83% de los enfermos se presentaron en estadíos avanzados de la enfermedad. La localización más frecuente de las metástasis fue la hepática (20%), seguida de la ósea (13%), pleural (8%), cerebral (6%) y pulmonar (4%). La edad no demostró estar relacionada con el estadiaje. 

 

En la tabla V se recoge el control clínico posterior al alta de los enfermos. Un 72% de los pacientes fueron derivados a especialistas en su patología neoplásica. Los pacientes >= 65 años fueron controlados en un alto porcentaje por especialidades no oncológicas (medicina interna, medico de cabecera y PADES o Servicio de Asistencia Paliativa a Domicilio), mientras que los < 65 años fueron remitidos con más frecuencia a Oncología y Hematología (p<0,05). En un 63% de casos se ofreció tratamiento con quimioterapia, radioterapia, cirugía o tratamiento hormonal. Un 37% fueron tributarios únicamente de medidas paliativas, destacando un alto porcentage en los pacientes >= 65 años respecto los más jóvenes (50 y 37% respectivamente, p=0,001) 

 

Diecisiete pacientes (4%) fallecieron durante el ingreso, de los cuales 14 eran >= 65 años, aunque las diferencias no fueron significativas. 


DISCUSIÓN 

La patología neoplásica es una de las más prevalentes en los servicos de Medicina Interna (11). En nuestro servicio los pacientes diagnosticados de cáncer supusieron un 12% del total de los ingresos durante un período de 3 años, la sospecha inicial de neoplasia estuvo presente en un elevado número de casos (82,5%) y la estancia media del ingreso fue de 10,8 ± 7,8 días, siendo superior en los pacientes de mayor edad. En la serie de Urrutia A. y cols. (12) las enfermedades neoplásicas constituyeron un 7% de los ingresos durante un período de 2,5 años, la sospecha inicial de neoplasia estuvo presente en un 68,4% y la estancia media de ingreso fue de 13 días. De acuerdo con las estadísticas y registros sobre cáncer, encontramos una mayor incidencia de tumores en los hombres que en las mujeres (13-15). 

El cáncer es una enfermedad relacionada con el envejecimiento y una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en este segmento de la población (16,17). De acuerdo con la literatura, en nuestra serie, más del 50% de las neoplasias tuvo lugar en los pacientes >= 65 años (4-8). La edad media de nuestros enfermos con cáncer fue de 66,3 años, superior a la serie de Urrutia y cols. (12) (edad media 61,1 años). 

La principal característica clínica y que a su vez fue el principal motivo de ingreso de nuestros pacientes fue la presencia de síndrome constitucional. Dicho síndrome, también conocido como síndrome anorexia-caquexia, constituye un importante factor de morbilidad y mortalidad en los enfermos con cáncer (18). Nuestros pacientes presentaron síndrome constitucional en un 61% de casos, resultado que concuerda con series previas, donde el síndrome constitucional se halla presente entre un 30 y un 87% de los pacientes afectos de cáncer (19,20). Las características clínicas de los pacientes neoplásicos de mayor edad son diferentes de aquellos más jóvenes (21). En nuestra serie los >= 65 años presentaron síndrome constitucional con una frecuencia significativamente superior que los más jóvenes. A pesar de ello no mostraron con más frecuencia síntomas asociados a la pérdida de peso, como los vómitos o la plenitud abdominal (22). Tampoco presentaron una mayor incidencia de neoplasias gástricas o pancreáticas, ni se presentaron en estadíos más avanzados de la enfermedad, hechos también relacionados a una mayor pérdida ponderal (23). Todo ello sugiere que existan otros factores asociados que contribuyan a una mayor frecuencia del síndrome constitucional, como son las enfermedades crónicas, los factores psicológicos y el estado socioeconómico (24). 

La edad puede llegar a ser un factor de discriminación para estudiar y estadiar los pacientes con cáncer (25). En nuestra serie, el número y el tipo de exploraciones complementarias realizadas fue similar en los dos grupos de edad. La edad tampoco se relacionó con el estadiaje. Se realizaron una media de 6 exploraciones por paciente, incluyendo analítica general y radiografía de tórax, resultado que coincide con el estudio de Farag y cols. (26). De las exploraciones complementarias realizadas en nuestro estudio destacó el alto valor orientativo de pruebas tan sencillas como la radiografía de tórax (53%) y la ecografía abdominal (71%) y que podría ser explicado por la alta incidencia de neoplasias pulmonares y de metástasis hepáticas en nuestra serie. La tomografía computerizada ha demostrado su gran rentabilidad en el estudio de los pacientes con cáncer (27). En nuestro estudio, la TC abdominal y sobretodo la TC torácica demostraron una alta rentabilidad para llegar al diagnóstico. 

La localización de los diferentes grupos de neoplasia no se vio influenciada por la edad de corte que establecimos en nuestros pacientes, pero sí, y como era de esperar, por el sexo. De acuerdo con las estadísticas sobre incidencia del cáncer en España (28), el cáncer más frecuente en los hombres fue el de pulmón (48%). No fue así con las mujeres en quienes las neoplasias hematológicas ocuparon el primer lugar. La baja incidencia de cáncer de próstata en varones y de neoplasias ginecológicas en las mujeres de la presente serie podría ser explicada por el hecho que el estudio se ha realizado en un ámbito restringido a la medicina interna. Los tumores de origen desconocido supusieron un 12% del total, resultado que se asemeja a series previas, donde se estima una prevalencia entre el 3 y el 15% (29). 

Un hallazgo muy relevante de nuestro estudio fue el alto porcentage de pacientes que se presentaron en estadíos avanzados de la enfermedad. A pesar que los pacientes mayores tienen más probabilidad de ser diagnosticados en fases diseminadas (30), en nuestra serie no hallamos diferencias en el estadiaje de las diversas neoplasias en los dos grupos de edad. La explicación a este hecho podría ser que a todos los pacientes se les ofreció un manejo diagnóstico y de estadiaje similar. Este hecho contrasta con la actitud terapéutica y el con trol posterior al alta que se les ofreció a nuestros pacientes de mayor edad, que en un 50% de los casos fueron tratados de forma únicamente paliativa y en un alto porcentaje se desestimó un control posterior por especialidades oncológicas. Este hecho nos ha de hacer reflexionar que la edad por sí sola no ha de ser un factor descriminativo en los pacientes con cáncer y que tendría que ser tan sólo un parámetro más a tener en cuenta dentro de un enfoque individualizado y multidimensional (21,31). De todo ello se deriva la necesidad de realizar estudios específicos sobre cáncer en gente mayor, de utilizar escalas de comorbididad, status funcional y social y de unificar criterios para crear unas guías comunes de manejo y de integrar los conocimientos de todos los clínicos que tratan con enfermos mayores (32). 

Del presente trabajo queremos destacar la alta incidencia de enfermedad neoplásica en nuestro servicio de Medicina Interna, con un elevado porcentage de enfermos diagnosticados en fases avanzadas de la enfermedad, y que la edad no se relacionó con el manejo diagnóstico ni con el estadiaje, pero sí con la derivación al alta y en el tratamiento, de manera que los pacientes de 65 años o mayores fueron controlados con mayor frecuencia por especialialidades no oncológicas recibiendo en un alto porcentaje tratamiento unicamente paliativo.

 

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