CARTAS AL DIRECTOR

Infarto agudo de miocardio por disección de arteria

coronaria en una embarazada a término

Sr. Director: 

El infarto agudo de miocardio (IAM) es muy infrecuente entre mujeres jóvenes (suponen el 0,7%), siendo aún más raro entre el embarazo y puerperio (1,2). En este periodo la disección coronaria espontánea es la causa del 10% de éstos, afectando a gestantes en el último trimestre y en multíparas (3). Presentamos el caso de una disección coronaria espontánea en una gestante a término secundario a una crisis de hipertensión arterial (HTA). 

Mujer de 40 años, con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus bien controladas con dieta. Había tenido tres embarazos previos normales, y en este presentó edemas en miembros inferiores con proteinuria ocasional, a pesar de mantener todo este embarazo con la HTA bien controlada. En su octavo mes de gestación presentó un dolor precordial opresivo intenso, sin disnea ni otro tipo de manifestaciones cardiorrespiratorias. En su valoración inicial se encontró una TA de 190/140. La exploración física general sólo mostraba edemas en ambos tobillos. La analítica general inicial con enzimas cardíacas resultó rigurosamente normal. En un primer EKG se apreció una severa lesión subepicárdica con elevación del segmento S-T de 3 mm, con Rx de tórax normal. Tras un tratamiento inicial con nitroglicerina intravenosa y al no apreciarsse ningún tipo de mejoría, se procedió a una cesárea urgente tras confirmar un adecuado estado de madurez del feto, que se realizó sin incidencias y dio lugar a una niña sana. Tras la cirugía observamos una normalización absoluta de la TA, de las anomalías electrocardiográficas, y de la clínica. Con la sospecha de emergencia hipertensiva y/o angor hemodinámico, permaneció bajo vigilancia en el área de reanimación. A las 12 horas se realizó una analítica de control que mostró cifras de creatincinasa de 544 U/L, con una fracción -MB del 23%. Se realizó un ecocardiograma urgente transtorácico que mostró una hipoquinesia septal y anterior, junto a hipertrofia ventricular izquierda. Con el diagnóstico de IAM anteroseptal se derivó por procedimiento de urgencia a la Unidad de Cuidados Intensivos de nuestro hospital de referencia. El estudio hemodinámico realizado a los 7 días reveló la presencia de una disección en el territorio medio de la descendente anterior con una obstrucción del 70% de dicho vaso. Se procedió a la colocación de 3 stents intracoronarios, iniciándose tratamiento médico a su alta con antiagregantes plaquetarios y atenolol. 

El IAM que se presenta durante el embarazo suele asociarse a factores de riesgo cardiovascular, sobre todo tabaquismo e hipertensión arterial, y menos a diabetes mellitus e hipercolesterolemia. La causa de la disección coronaria durante el embarazo y puerperio permanece aún incierta (4). Parece que los cambios hormonales propios de este estado inducirían cambios histológicos a nivel de la capa media vascular con el debilitamiento de ésta. Ciertas situaciones de estrés, como el trabajo de parto (o en este caso la elevada presión arterial, podría provocar una ruptura de la íntima arterial con una verdadera disección. Se han descrito también en el feocromocitoma y en enfermedades del colágeno (síndrome de Marfan o de Ehlers-Danlos), tras toma de agentes lipolíticos y de ergometrina (5). El diagnóstico se establece únicamente mediante coronariografía, apareciendo una línea radiolucente que separa la falsa de la verdadera luz. El tratamiento es conservador si la gravedad del paciente lo permite, aunque la implantación de dispositivos intracoronarios está emergiendo como una de las alternativas terapéuticas más aceptables (6). El pronóstico es grave, con una mortalidad cercana al 21%, aunque en nuestro caso la enferma se encuentra completamente asintomática a los 18 meses, siguiendo tratamiento con AAS y atenolol. En conclusión, no debemos descartar la cardiopatía isquémica en mujeres embarazadas con cuadros angoroides, a pesar de tratarse de mujeres jóvenes y con un elevado nivel hormonal. 

A. González Amieva, C. Navarro Lostal*, M. A. Gutiérrez Solís**, E. Sánchez Tejero, J. E. García Sánchez 

Servicio de Medicina Interna. *Unidad de Cardiología. **Servicio de Urgencias. Hospital Valle de los Pedroches.
Pozoblanco. Córdoba

1. Rodríguez Blanco VM, Martínez Trabanco I. Infarto agudo de miocardio durante el embarazo y puerperio. Med Clin (Barc) 1998; 111: 17-8. 

2. Fujito T, Inoue T, Mizoguchi K, Hoshi K, Yamaguchi H, Morroka et al. Acute myocardial infarction during pregnancy. Cardiology 1996; 87: 361-4. 

3. Bac DJ, Lotgering FK, Verkaaik AP, Deckers JW. Spontaneous coronary artery dissection during pregnancy and postpartum. Eur Heart J 1995; 16: 136-8. 

4. Elming H, Kober L. Spontaneous coronary artery dissection. Case report and literature review. Scand Cardiovasc J 1999; 33: 175-9. 

5. Alcalá J, Romero JA, González-Gay JM, et al. Disección coronaria espontánea postparto. Rev Esp Cardiol 1998; 51: 844-6. 

6. Togni M, Amann FW, Follath F. Spontaneous multivessel coronary artery dissection in a pregnant woman treated succesfully with stent implantation. Am J Med 1999; 107: 407-8.