CARTAS AL DIRECTOR

Paciente de 77 años de edad con derrame pleural recidivante

Sr. Director: 

Paciente de 77 años de edad con antecedentes de alergia a penicilina y derivados, cardiopatía isquémica tipo angor de esfuerzo, HTA, diabetes mellitus tipo 2, melanoma en el talón intervenido hace más de 5 años en remisión, paludismo y fiebre tifoidea en la juventud. Ingresa refiriendo dolor costal izquierdo de características pleuríticas de diez días de evolución, disnea progresiva hasta hacerse de pequeños esfuerzos, tos con expectoración herrumbrosa y hemoptoica, sin fiebre, sin edemas, sin disnea paroxística nocturna y sin otros síntomas. A la exploración se aprecian crepitantes con disminución del murmullo vesicular en base izquierda, siendo el resto de la exploración normal. En la analítica general destaca: hematología: 5.500 Leucocitos con fórmula normal, 4.140.000 hematíes, hemoglobina 12,5 g/dl, hematocrito 36%, 244.000 plaquetas. Bioquímica con glucemia 270 mg/dl, urea 58 mg/dl, proteínas totales 8,9 g/dl, colesterol 258 mg/dl, triglicéridos 151 mg/dl. Gasometría arterial: pH 7,39, pO2 54, pCO2 32, HCO3- 18, EB -10, satO2 88%. La VSG fue 26 mm. En el estudio electroforético destacó un aumento de gammaglobulinas a expensas de IgG (1830) e IgA (665) con IgM y complementos normales. En la radiografía de tórax se aprecia un extenso derrame pleural que ocupa el tercio medio e inferior del campo izquierdo. La TAC toraco-abdominal se informa como derrame pleural con atelectasia pasiva basal izquierda y engrosamiento de pleura subyacente sin adenopatías. Se realiza toracocentesis evacuadora y diagnóstica cuyo estudio bioquímico reveló 4.960 hematíes, 320 leucocitos (10% segmentados y 80-90% linfocitos), glucosa 205 mg/dl, proteínas 5,6 g/l, Amilasa 48 U/l, LDH 790 U/I, ADA 13,4 U7L. El cultivo para aerobios y para BAAR fue negativo. El estudio citológico demuestra una intensa proliferación celular de aspecto mesotelial sin evidencia de malignidad. Zhiell-Nielsen negativo. Se completó estudio con ecografía abdominal, exploración ginecológica, mamografía, estudio de marcadores tumorales (CA 19.9, CA 12,5, CA 15.3), Mantoux, a-fetoproteína, FR, ANA, antiDNA y ANCA, rastreo óseo con Tc y MIBI de mama cuyos resultados fueron todos negativos. Ante la falta de diagnóstico nos ponemos en contacto con el servicio de cirugía para realización de biopsia guiada por vídeo-toracoscopia, en la que se aprecia una pleura parietal engrosada y eritematosa con abundantes placas blanquecinas de unos dos o tres centímetros de diámetro, algunas de las cuales confluyen en grandes placas levemente sobreelevadas sin signos de necrosis ni de hemorragia. La pleura visceral y el pulmón subyacente no muestra alteraciones significativas (Fig. 1). Se toma biopsia de pleura parietal que se informó como hiperplasia mesotelial con ligero infiltrado crónico inespecífico sin evidencias de malignidad, resultando positivo para CEA, CD15, CD34, HMB45 y vimentina. 

Dos meses más tarde reingresa por recidiva del derrame pleural, practicándose nuevamente toracocentesis evacuadora cuyo análisis fue similar al ya descrito. Tras el alta reingresa nuevamente antes de un mes con derrame pleural y un pequeño nódulo subcutáneo a nivel de la cicatriz de la toracoscopia. La biopsia de dicho nódulo revela un área de infiltración por neoplasia epitelial de morfología glandular compatible con mesotelioma epitelial maligno. Diagnóstico: mesotelioma pleural maligno con metástasis cutánea. Evolución: tras ser valorada por el servicio de Oncología, se decide derivación al Servicio de Cirugía Torácica de referencia para realización de pleurodesis paliativa. 

Los tumores pleurales primarios son raros, con una incidencia y mortalidad no bien conocidos, aunque sí se sabe que va en aumento. Clásicamente se describe asociado a la exposición crónica al asbesto aunque también se ha demostrado en exposición a medio o corto plazo. El mesotelioma maligno de la pleura tiende a la extensión local (pulmón, pared costal, mediastino, corazón o diafragma) y a las metástasis linfáticas regionales. Las metástasis a distancia son excepcionales y se han descrito tras muchos años de evolución. Su pronóstico es malo con una supervivencia media sin tratamiento entre 4 y 12 meses. Casi todos fallecen por complicaciones locales y no por complicaciones sistémicas. Muchas veces el diagnóstico es casual al estudiar un derrame pleural unilateral en la placa de tórax; la TAC no permite su diagnóstico pero es necesaria para el diagnóstico de extensión, pudiéndose encontrar hallazgos como engrosamiento pleural o atelectasias. El diagnóstico definitivo se basa en el diagnóstico histológico, siendo para ello fundamental conseguir un amplio material de biopsia. Muchas citologías conseguidas por toracocentesis resultan negativas o no concluyentes, siendo frecuente la confusión histológica con adenocarcinoma o carcinoma de células pequeñas. Tal dificultad radica en que el mesotelioma varía sensiblemente en diferenciación, tipos de células y arquitectura de unas áreas anatómicas a otras (1,2). Sin embargo la toracoscopia se ha definido como un método muy útil por su capacidad de visualizar directamente la cavidad pleural y de obtener un material pleural significativo. La capacidad diagnóstica de la toracoscopia es similar a la toracotomía abierta, logrando una sensibilidad que varía entre el 75 y el 98%, según los autores con una tasa de complicaciones sensiblemente menor (3). Los hallazgos más comúnmente encontrados son nódulos o masas de tamaño variable, engrosamiento pleural, paquipleuritis y signos inflamatorios. 

En el caso que presentamos, la paciente refería derrame pleural recidivante, necesitando toracocentesis periódicas. Todas las pruebas diagnósticas fueron repetidamente negativas incluyendo la biopsia por toracoscopia vídeo-asistida. La imagen macroscópica de la toracoscopia en la que aparece una pleura parietal engrosada con signos inflamatorios y placas diseminadas sugiere que estamos ante un proceso inflamatorio sin descartar mesotelioma, aunque la biopsia de dicha pleura no lo aclare. Un alto índice de sospecha nos hizo confirmar el diagnóstico al aparecer un nódulo subcutáneo en el mismo punto donde se realizó la toracoscopia. La extensión transcutánea del mesotelioma se ha descrito como complicación de la toracoscopia (4-6), mientras que la invasión de la pared costal en la historia natural del mesotelioma es frecuente. La biopsia del nódulo subcutáneo se informó como metástasis de mesiotelioma epitelial maligno. 

Nos encontramos ante un caso de mesotelioma pleural maligno de difícil diagnóstico que se manifestó clínicamente como derrame pleural recidivante en una mujer sin antecedentes de exposición al asbesto. La toracoscopia videoasistida en este caso fue de inestimable ayuda aunque no fue totalmente concluyente, llegándose al diagnóstico final tras biopsiar un nódulo subcutáneo que resultó ser una metástasis de dicho tumor. 

S. Rodríguez Álvarez, I. González Lillo**, M. M. Molina Valiente**, R. Pardo García*, E. Marchán Carranza 

Servicios de Medicina Interna, Cirugía General, *Aparato Digestivo, **Medicina Familiar y Comunitaria. Complejo
Hospitalario de Ciudad Real 

1. Robinson II G, Gleeson K. Diagnostic flexible fiberoptic pleuroscopy in suspected malignant pleural effusions. Chest 1995; 107: 424-429. 

2. Wilsher ML, Veale AG. Respirology 1998; 3: 77-80. 

3. Boutin C, Rey F. Thoracoscopy in Pleural Malignant Mesothelioma: A prospective study of 188 consecutive patients. Part 1: Diagnosis. Cancer 1993; 72: 389-393. 

4. Hansen M, Faurschou P, Clementsen P. Medicql thoracoscopy, results and complications in 146 patients: a retrospective study. Respir Med 1998; 92: 228-232. 

5. Aisner J. Current Approach to Malignant Mesothelioma of the Pleura. Chest 1995; 107 (6 Suppl) 332S-339S. 

6. Boutin C, Rey F. Thoracoscopy in Pleural Malignant Mesothelioma: A prospective study of 188 consecutive patients. Part 2: Prognosis and Staging. Cancer 1993; 72 (2): 394-404.