Cartas al Director

Paciente con poliartritis séptica y osteomielitis multifocal por diseminación 
hematógena de Estafilococo aureus

Sr. Director:

La osteomielitis multifocal es una de  las manifestaciones más graves e inusuales de la infección diseminada por Estafilococo aureus, pues la presentación más habitual es monoarticular y en edad pediátrica (1,2,5,6). Creemos de interés comunicar el caso de un varón de 54 años diabético no insulín-dependiente, mal controlado, con afectación micro y macroangiopática. Ingresa por un cuadro de algias generalizadas de predominio en esqueleto axial, malestar y fiebre. Tres meses antes ingresó en UCI por IAM no Q evolucionando sin complicaciones, a excepción de una flebitis supurativa en antebrazo izquierdo, que se resolvió espontáneamente. Al mes de su alta comienza con artromialgias difusas, molestias cérvico-lumbares y malestar general. Fue valorado por diversos facultativos con RMN cervical y dorsolumbar, sin hallazgos. Mes y medio después se añade al cuadro dolor e hinchazón de la cara externa de la rodilla derecha y fiebre elevada (39,5º C). Es diagnosticado de bursitis séptica, con cultivo positivo para estafilococo dorado en líquido articular y en hemocultivos seriados simultáneos, con igual sensibilidad antibiótica. Se trató ambulatoriamente con amoxiclavulánico durante 15 días con ligera mejoría. Tras la supresión antibiótica y el empeoramiento de los síntomas, le prescriben esteroides 1 mg/kg/día, por sospecha de polimialgia reumática durante otras dos semanas. Tres días más tarde acude a nuestro hospital. El paciente se encontraba apirético con marcada postración y dolor intenso a la movilización lumbar y cervical, con signos flogóticos en carpo izquierdo. En la analítica destacaba leucocitosis (14.000) con neutrofilia y VSG 101. En los hemocultivos seriados: se aísla de nuevo estafilococo dorado en cuatro botellas con igual sensibilidad antibiótica que los previos. Se descarta endocarditis ante la ausencia de soplos y ecocardiografía transtorácica y transesofágica sin alteraciones y se inicia tratamiento con cloxacilina i.v. durante 32 días a dosis elevadas, que tras reacción alérgica se sustituye por ciprofloxacino 750 mg/12 hora y rifampicina 600 mg diarios de forma prolongada. La gammagrafía ósea con Tc-99 muestra multiples zonas de hipercaptación a nivel de columna lumbar(L5-S1), columna cervical (C5-C6), carpo izquierdo, sacroilíacas y omóplato derecho. En las nuevas RMN se aprecia: afectación de los cuerpos vertebrales a nivel C5-C6 con discitis intervertebral, espondilitis en L5 con componente de partes blandas intrarraquídeas y paravertrebrales. Irregularidades en escafoides, piramidal, cúbito, trapecio y primer metacarpiano, con cambios inflamatorios y derrame articular (artritis). Pese a la llamativa mejoría general sigue quejándose de dolores intensos en carpo derecho y esqueleto axial. Dos semanas después inicia una cuadro de ciatalgia e impotencia funcional, observándose en TAC y RNM: abceso paralumbar a nivel de L5-S1. Se deriva a neurocirugía, practicandose laminectomía L4-L5 con extirpación del tejido de granulación y discectomía subtotal con franca mejoría subsiguiente.
La frecuencia de complicaciones secundarias a bacteriemia por Estafilococo aureus (endocarditis o infección metastásica) es elevada (entre 11 y 53%) (2,3). Un número cada vez mayor de infecciones bacteriémicas están provocadas por catéteres (4,9). Existe un mayor riesgo de padecer la infección en aquellos pacientes con diabetes, alcoholismo, sida, neoplasias, hemodiálisis, antecedentes de cirugía, ADVP y enfermedades reumáticas (sobre todo artritis reumatoide) preexistentes, a las cuales se atribuyen muchas veces los síntomas de artritis séptica (3,6), o uso de corticoides sistémicos (9). La osteomielitis hematógena que afecta a los cuerpos vertebrales se caracteriza por su inicio insidioso, vaga sintomatología y ocasional compresión medular (4). En nuestro caso el comienzo es tórpido con un periodo de latencia prolongado (entre 1 y 3 meses después de la tromboflebitis). La presentación multifocal es más frecuente en lactantes con afectación de huesos largos predominantemente (4,5), mientras que en adultos son excepcionales los casos recogidos en la literatura (2,10). La artritis séptica por estafilococo se puede dar a cualquier edad, aunque su máxima incidencia es en lactantes y adolescentes, generalmente conduce a severa destrucción articular con alta morbilidad y en el 95% de los casos la afectación es monoarticular (1,4,5,7). Tan sólo en un 5-10% de las artritis sépticas la afectación es poliarticular; lo que refleja la bacteriemia y una resistencia disminuida a la infección (1,6).
El diagnóstico debe ser rápido y certero, realizando hemocultivos seriados incluso en pacientes afebriles con sospecha fundada, y el tratamiento antibiótico precoz e intenso para evitar destrucción osteoarticular y complicaciones avanzadas (7). En nuestro caso el tratamiento antibiótico inicial inadecuado y la posterior utilización empírica de esteroides en un paciente diabético, pudieron contribuir a desarrollar complicaciones escasamente referenciadas en la literatura. El sistema inmunológico innato es crucial para defender al huésped contra la infección por estafilococo, mientras que sus componentes más específicos (linfocitos T y B y sus productos) son nocivos para el huésped, y actúan de mediadores en el daño articular (4,7).
Queremos enfatizar la necesidad de considerar el diagnostico de metástasis sépticas osteoarticulares en pacientes inmunodeprimidos con antecedentes de flebitis séptica, y cuadros febriles polimiálgicos, sin una clara etiología. A veces el antecedente de flebitis previa pasa desapercibido para el propio paciente, como sucedió en nuestro caso y solo tras recabar información reiterada ante hemocultivos positivos, emerge en la memoria del enfermo.

 

P. Paricio Núñez, Mª A. Medranda Gómez, A. Tovar Martínez, F. Rosique Gómez, 
V. Buendía Carrillo

Servicio de Medicina Interna. Hospital Los Arcos. Santiago de la Ribera, Murcia

 

1.  Perry CR, Septic arthritis, Am J Orthop 1999; 28: 168-78.  

2.  Savvidis E, Parsch K. Hematogenous multifocal osteomyelitis. Orthopade 1997; 26: 879-88.  

3.  Franklin D. Lowy, MD, Sthaphylococcus aureus infections. N Eng J Med 1998; 20: 520-530.  

4.  Dagan R. Management of acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis en the pediatric patient. Pediatr Infect Dis J 1993; 12: 88-93.  

5.  Christiansen P, Fredereksen B, Glazowski J, Scavenius M, Knudsen FU. Epidemilologic, bacteriologic, and long-term follow-up data of children with acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis: a ten year review. Pediatr Orthop B 1999; 8: 302-305.  

6.  Dubost JJ, Sobrier M, Sauvezie B. Pyogenic arthritis in adults. Joint Bone Spine 2000; 67: 11-21.  

7.  James W. Anne E. Enfermedades infecciosas. Artritis infecciosa, 1998: 1150-1157.  

8.  Espinosa Brito A, Martínez Cabrera J. Osteomelitis de la clavícula y artritis séptica esternoclavicular como complicación de la caterización de la vena subclavia. Rev Esp Clin 1990; 5: 38.  

9.  Menéndez González JA, Martínez Gorantián S, Jazpe Garaicoechea A, Jáuregui Goldis Guardu R. Múltiples complicaciones de la terapeutica con corticoides. Rehabilitación 1990; 24: 129-135.

10.  Jaanvaloyas M, Admetla M, Monreal M, Dolzc. S. aureus multiple osteomyelitis after prolonged latency period. An Med Interna (Madrid) 1990; 7 (Supl. 3): 162-3: 163.