Cartas al Director

Amiloidosis sistémica primaria y miocardiopatía dilatada

Sr. Director:

La amiloidosis sistémica idiopática o primaria (AL) es debida al depósito extracelular de una proteina amiloide compuesta por fracciones de inmunoglobulina de cadenas ligeras y que es producida por una población monoclonal de células plasmáticas (1). La afectación por sustancia amiloide afecta a casi todos los órganos de la economia y su depósito en el corazón es un hecho común y causa de morbilidad frecuente por arritmias, alteraciones del sistema de conducción aurículo-ventricular y coronariopatías (2-4). Mientras que el 30% de los pacientes con amiloidosis AL presentan en su evolución una cardiopatía clínicamente evidente debida a una miocardiopatía restrictiva infiltrativa (2,5,6), el hallazgo de una miocardiopatía dilatada se ha descrito ocasionalmente (7,8). Por ello creemos de interés presentar un paciente con amiloidosis AL en el que predominaban las manifestaciones de insuficiencia cardiaca congestiva debida a una miocardiopatía dilatada.
Varón de 75 años, fumador de 20-30 cigarrillos al día y con antecedentes de EPOC de 20 años de evolución que cursa con una obstrucción moderada al flujo aéreo (FEV1 1,60 litros, 58% del teorico). Ingresa en nuestro centro por iniciar 2 meses antes edemas progresivos en extremidades inferiores , disnea de esfuerzo creciente y ortopnea. En la exploración física destacaba una PA 110/50, Tª axilar 36º, palidez cutáneo-mucosa, edemas con fóvea en extremidades inferiores, IY y RHY positivos, hepatomegalia dura de 12 cm bajo reborde costal, tonos cardiacos rítmicos a 90 lx´con soplo sistólico 3/6 plurifocal y estertores crepitantes teleinspiratorios en 2/3 inferiores de ambos hemitórax. La radiología torácica evidenció una cardiomegalia importante con signos de hipertensión veno-capilar pulmonar y pinzamiento de ambos senos costodiafragmáticos. En el ECG se observó una onda T negativa en cara ánterolateral. En la analítica destacaba una VSG de 75 mm 1ª hora, Hb 10 g/dl, Hto 32%, VCM 87 fl, HCM 27 pg, creatinina 4,9 umol/L, GOT 56 U/L, GPT 74 U/L, GGT 465 U/L, FA 435 U/L, LDH 210 U/L, proteinuria de 9,2 g/24 horas y un proteinograma con una hipoalbuminemia (48%) y presencia de un componente homogéneo de migración gamma que correspondía a una paraproteina de cadenas ligeras Lambda. La ecografía abdominal confirmó una hepatomegalia homogénea sin LOES, con esplenomegalia discreta , sin otras alteraciones. El ecocardiograma-doppler evidenció una miocardiopatía dilatada (DTDVI = 64 mm, DTSVI= 54 mm, F. acortamiento = 16%) con una insuficiencia mitral secundaria de grado severo, una hipertensión pulmonar moderada (39 mmHg) y una fracción de eyección del 34% (Fig. 1). El estudio EMG mostró una polineuropatía sensitivo-motora moderada de carácter axonal y de predominio en extremidades inferiores. Una fibrogastroscopia puso de manifiesto una lesión polipoide prepilórica cuya biopsia fue diagnóstica de amiloidosis, lesion que tambien se halló en las biopsias efectuadas en mucosa rectal y que se identificó como amiloidosis tipo AL. La seriada ósea radiológica descartó lesiones líticas y el estudio citológico medular mostró una plasmocitosis inferior al 10%. El paciente inició tratamiento con melfalán y prednisona, pero debido al progresivo deterioro de la función renal fue remitido a centro de referencia para iniciar programa de hemodialisis.
La afectación cardiaca en la amiloidosis es frecuente y su presencia es el factor pronóstico más importante y lo que determina la supervivencia en los pacientes con dicha enfermedad (1,2). En el miocardio, la sustancia amiloide se deposita en el intersticio, entre los miocitos y la membrana basal vascular, en forma de agregados nodulares con engrosamiento de las paredes ventriculares , del septo interventricular y del tejido valvular. Ello produce una insuficiencia cardiaca congestiva rápidamente progresiva, en la que la ecografía-doppler muestra un patrón restrictivo con cavidades ventriculares de tamaño normal o reducido, disfunción diastólica, disminución del gasto cardiaco (1,5), y una imagen de textura miocárdica anormal en forma de granulado brillante (1). Tambien se pueden observar bloqueos aurículo-ventriculares por infiltración del sistema de conducción y la aparición de arritmias supra y ventriculares por depósito de amiloide en aurículas. La afectación por amiloidosis coronaria obstructiva intramural provoca angor, y tambien es frecuente observar hipotensión ortostática por infiltración del sistema nervioso autónomo , fenómenos embólicos periféricos y patología valvular cardiaca (3,4). En los casos en que se ha efectuado (4,9,10) , la biopsia endomiocárdica muestra el depósito extracelular de proteína fibrilar amiloide en el intersticio miocárdico, en forma de infiltrados reticulares, desorganización de la arquitectura tisular normal y atrofia de los miocitos. En general, la amiloidosis es causa de miocardiopatia infiltrativa restrictiva junto con la sarcoidosis y las enfermedades de Gaucher y de Hurler (5,6). El aumento del grosor muscular ventricular y septal cardiacos dificulta la función ventricular, con una disminución del volúmen diastólico y del gasto cardiaco (6). La miocardiopatía dilatada en la amiloidosis se ha descrito esporádicamente (7,8), y en este caso la ecografía-doppler muestra una dilatación de las cavidades ventriculares con un patrón de disfunción contráctil sistólica y afectación valvular con insuficiencias mitral y/o tricuspídea de intensidad severa. El pronóstico de los pacientes con amiloidosis y afectación cardiaca es sombrio (8), con un promedio de vida inferior a los 6 meses, aunque tras los tratamientos con melfalán, doxorubicina y prednisona o incluso el trasplante de médula ósea, la supervivencia media puede alcanzar los 18 meses, y un 5% de los pacientes pueden sobrepasar los 10 años (3,8,11). En algunos casos seleccionados, y en la fase final de la amiloidosis, el trasplante cardiaco puede mejorar la calidad de vida y la supervivencia (12).

 

E. Rodríguez, T. Poblet, R. López¹, T. Ribera

Servicios de Medicina Interna y ¹Laboratorio. Hospital de L’Esperit Sant. 
Santa Coloma de Gramenet, Barcelona

1.  Kyle RA. Amyloidosis. Circulation 1995;  91: 1269-1271.  

2.  Wynne J, Braunwald E. Miocardiopatías y miocarditis. En: Braunwald E ed. Tratado de Cardiología. Mc Graw-Hill Interamericana. México. 1997: p. 1535-1598.  

3.  Grogan M, Gertz MA, Kyle RA, Tajik AJ. Five or more years of survival in patients with primary systemic amyloidosis and biopsy-proven cardiac involvement. Am J Cardiol 2000;  85: 664-665.  

4.  Mueller PS, Edwrds WD, Gertz MA. Symptomatic ischemic heart disease resulting from obstructive intramural coronary amyloidosis. Am J Med 2000; 109: 181-188.  

5.  Spyrou N, Foale R. Restrictive cardiomyopathies. Curr Opin Cardiol 1994; 9: 344-348.  

6.  Kushwaha SS, Fallon JT, Fuster V. Restrictive cardiomyopathy. N Eng J Med 1997; 336: 267-276.  

7.  Bristow MR, Bohlmeyer TJ, Gilbert EM. Dilated cardiomyopathy. En: Alexander RW ed. The Hearth. Mc Graw-Hill. New York. 1998: 2039-2055.  

8.  Laraki R. L´amylose cardiaque. Revue générale. Rev Med Interne 1994; 15: 257-267.  

9.  Scully RE, Mark EJ, Mc Neely WF, Ebeling SH, Ellender SM. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 3-2000: A 66-year-old woman with diabetes, coronary disease, orthostatic hypotension and the nephrotic syndrome. N Eng J Med 2000;  342: 264-273.

10.  Kingman AMY, Pereira NL. Cardiac amyloidosis. J S C Med Assoc 2001, 97: p. 201-206.

11.  Kyle RA, Gertz MA, Greipp PR et al. Long-term survival ( 10 years or more) in 30 patients with primary amyloidosis. Blood 1999; 93: 1062-1066.

12.  Gertz MA. Amyloidosis: Recognition, prognosis and conventional therapy. En: Educational Program of American Society of Hematology Congress. Miami. 1999;  339-357.