Manejo perioperatorio de la medicación crónica no relacionada con la cirugía R. JUVANY ROIG, G. MERCADAL ORFILA, R. JÓDAR MASANÉS Servicio de Farmacia. Hospital Universitari de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona

		PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF CHRONIC MEDICATIONS NOT RELATED WITH SURGICAL PROCEDURES
RESUMEN El correcto manejo de la medicación crónica no relacionada con la cirugía adquiere un papel relevante ya que en todo el mundo millones de pacientes se someten año tras año a intervenciones quirúrgicas. El equipo asistencial debe tener presente la importancia de continuar o suprimir determinados fármacos durante el perioperatorio ya que algunos de ellos se consideran un factor de riesgo en el desarrollo de complicaciones. La cuestión fundamental es diferenciar la medicación necesaria de la innecesaria, o bien perjudicial. Éste es un aspecto complejo y todavía poco estudiado lo cual dificulta en algunos casos la toma de decisiones y conlleva a la coexistencia de diversas tendencias de práctica clínica. En este trabajo se revisan los aspectos que condicionan la suspensión o continuidad de la medicación crónica que no está relacionada con la cirugía y se proporcionan recomendaciones prácticas para el manejo de la misma en base a la bibliografía disponible. PALABRAS CLAVE: Periodo perioperatorio. Medicación crónica. Paciente quirúrgico. Anestesia.		ABSTRACT The correct management of chronic medications not related with surgical procedures in the perioperative period has a relevant place because each year millions of patients around the world undergo surgical procedures. For this reason the assitencial team should be aware of the importance of continuate or discontinuate determinate drugs during perioperative period because some of them are considered an important risk factor in the development of complications. The key is to diferentiate necessary from innecessary medication. This is a complex aspect, little studied, which dificults clinical decisions and favours the coexistence of several trends of clinical practice. The purpose of this review is to describe the factors that determinate the continuity or suspension of chronic medications which are not related with surgery in the perioperative period and to provide practice recommendations in lights of available publications. KEY WORDS: Perioperative period. Chronic medications. Surgical patients. Anaesthesia.

Juvany Roig R, Mercadal Orfila G, Jódar Masanés R. Manejo perioperatorio de la medicación crónica no relacionada con la cirugía. An Med Interna (Madrid) 2004; 21: 291-300 .

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Trabajo aceptado: 4 de febrero de 2004

Correspondencia: Roser Juvany Roig. Servicio de Farmacia. Hospital Universitari de Bellvitge. C/ Feixa Llarga, s/n . 08907 L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
e-mail: rjuvany@csub.scs.es.

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INTRODUCCIÓN

Cada vez es más frecuente que los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas se hallen en tratamiento crónico con uno o varios medicamentos que no tienen relación con la patología que ocasiona la cirugía (1-4). En un estudio reciente se estima en un 50% la proporción de pacientes quirúrgicos que se hallan en esta situación (2). Los factores determinantes de la misma son los avances en los procedimientos quirúrgicos y anestésicos, que los hacen disponibles a pacientes con patologías cada vez más complejas y el envejecimiento de la población que favorecen la existencia de pacientes polimedicados crónicos (2,5-7).

A pesar de los avances, las complicaciones en el período perioperatorio son frecuentes, especialmente las cardiovasculares (4,7-9). En este ámbito, los fármacos no relacionados con la cirugía se consideran un factor de riesgo. El único estudio que cuantifica este aspecto es el realizado por Kennedy y col que apunta que dicha medicación incrementa en un 2,7% el riesgo relativo de desarrollar complicaciones y que la retira-41 da brusca de algunos fármacos puede incrementar la tasa de complicaciones de forma proporcional al tiempo sin tomar medicación (2).

Es bien conocido que la interrupción brusca de los bloqueantes ß-adrenérgicos puede tener consecuencias equivalentes a las derivadas de un error de medicación, favoreciendo la isquemia miocárdica (3,4,7,10-12). Contrariamente, conviene suprimir fármacos como la aspirina antes de algunas intervenciones quirúrgicas para evitar el riesgo de complicaciones hemorrágicas (13-15). En general, se aconseja suprimir de forma transitoria toda la medicación innecesaria antes de la cirugía por un tiempo entre tres y cinco t_1/2 , si es posible (suficiente para eliminar completamente el fármaco y sus metabolitos) (4,13-14). La cuestión clave es diferenciar la medicación necesaria de la innecesaria o bien perjudicial, incluidos los fármacos de venta sin receta, las hierbas medicinales, los suplementos dietéticos y las drogas de abuso (2,15- 23).

El correcto manejo de la medicación crónica no relacionada con la cirugía adquiere un papel relevante ya que en todo el mundo millones de pacientes se someten año tras año a intervenciones quirúrgicas, por lo que es fundamental poder anticiparse a las consecuencias de no suprimir determinados fármacos. Sin embargo, es un aspecto complejo y poco estudiado lo cual dificulta la toma de decisiones. En el caso de intervenciones quirúrgicas programadas es una oportunidad para reexaminar las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento y si es necesario cambiarlo; por el contrario, en situaciones de urgencia no hay tiempo para modificar el tratamiento antes de la cirugía (15,24,25). Para algunos fármacos existen recomendaciones de consenso mientras que para otros la información disponible es limitada o controvertida; la mayor parte no procede de ensayos clínicos sino de opiniones de expertos, casos clínicos aislados o consideraciones teóricas extrapoladas a partir de la experiencia obtenida con fármacos similares. Todo ello conlleva la coexistencia de diversas tendencias de práctica clínica (1,14-16,26-30).

En este trabajo se revisan los aspectos que condicionan la suspensión o continuidad de la medicación crónica en el perioperatorio y se proporcionan recomendaciones prácticas para el manejo de la misma en base a la bibliografía disponible con el propósito de proporcionar criterios que permitan unificar la práctica clínica.

ASPECTOS QUE CONDICIONAN LA SUSPENSIÓN O LA CONTINUIDAD DE LA MEDICACIÓN CRÓNICA NO RELACIONADA CON LA CIRUGÍA EN EL PERIOPERATORIO

Los aspectos que condicionan la suspensión o continuidad de la medicación crónica en el perioperatorio son el riesgo de desarrollar complicaciones y los cambios en la función gastrointestinal que pueden imposibilitar la ingesta por vía oral durante varios días (14,15).

FACTORES QUE DETERMINAN EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES EN EL PERIOPERATORIO

Interacción de la medicación crónica no relacionada con la cirugía con los medicamentos administrados durante la inducción y mantenimiento de la anestesia

Durante este periodo los pacientes se hallan expuestos a nuevas medicaciones durante un tiempo corto pero intenso (14,31). Estos fármacos presentan un elevado potencial de interacciones farmacológicas, especialmente los bloqueantes neuromusculares y algunas de ellas pueden tener consecuencias clínicamente relevantes por lo que es importante anticiparse a las mismas siempre que sea posible (22,26,31-36). En la tabla I se resumen algunos ejemplos de interacciones clínicamente relevantes.

Interacción de la medicación crónica con el procedimiento quirúrgico

Algunos procedimientos quirúrgicos por si solos tienen un elevado riesgo de producir complicaciones hemorrágicas (cirugía mayor, prostatectomia). La aplicación de la anestesia regional (espinal y epidural) puede ocasionar hematomas extradurales, que pueden tener graves consecuencias en pacientes con elevado riesgo de sangrado. En cirugía de retina y neurocirugía las consecuencias del sangrado pueden ser graves aunque este sea mínimo (37).

Algunos anestésicos como halotano, sevoflurano y propofol pueden agravar el riesgo de complicaciones hemorrágicas, ya que inhiben la agregación plaquetar de forma reversible y dosis-dependiente, a las concentraciones utilizadas habitualmente (29).

La cirugía también se asocia con factores que pueden producir fenómenos tromboembólicos como son la inmovilidad y la hipercoagulabilidad sanguínea que acompañan al estrés quirúrgico (13,26,38,39). La administración crónica de anticoagulantes orales (ej: warfarina y acenocumarol) y fármacos que inhiben la agregación plaquetar (ej: aspirina, antiinflamatorios no esteroideos) puede incrementar el riesgo de sangrado durante la cirugía mientras que la suspensión de los mismos puede incrementar el riesgo de tromboembolismo después de la misma (13,26,37,38,40,41). Igualmente, la administración de anticonceptivos orales combinados (estrógeno más progestágeno) también puede incrementar también el riesgo de tromboembolismo durante el perioperatorio (39).

Para minimizar los riesgos, tanto de sangrado como de tromboembolismo, hay que ajustar el grado de coagulación en función del tipo de cirugía (13,37,38,40,41). En situaciones de emergencia puede ser necesario administrar vitamina K o hemoderivados (plasma fresco, complejo de protrombina) (13,38).

La pérdida de sangre y fluidos y ocasionalmente el efecto vasoactivo de los anestésicos pueden producir hipotensión. Ésta puede agravarse por los fármacos utilizados en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (ej: antihipertensivos, antianginosos, antiarritmicos, diuréticos).

El delirio es una complicación frecuente después de la cirugía ortopédica. Los fármacos que se asocian con un mayor riesgo de producirlo son los que presentan efectos anticolinérgicos (amitriptilina, difenhidramina, clorpromazina, doxepina, hidroxicina, imipramina), los narcóticos (meperidina) y los hipnótico-sedantes de larga duración (diazepan). Para prevenir este efecto, los citados fármacos deberían utilizarse a la menor dosis posible, o bien utilizar alternativas más seguras como el haloperidol a bajas dosis o las benzodiazepinas de acción corta (4).

Respuesta fisiológica al estrés producido por la anestesia y la cirugía

El estrés producido por la anestesia y la cirugía activa el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (EHHA) y el sistema renina-angiotensina, aumenta la secreción de vasopresina, de catecolaminas, de citoquinas y de hormonas como la hormona del crecimiento y la hormona adenocorticotropa (ACTH) que a su vez estimula la secreción de cortisol. Todo ello se traduce en un incremento del catabolismo y en la retención sales y agua para mantener el volumen de fluidos y la homeostasis cardiovascular. La magnitud de los cambios depende del tipo de cirugía, la duración de la misma, el estrés ocasionado y el desarrollo de complicaciones como la sepsis (23,26,42-46). Así, la secreción de cortisol, prácticamente no se modifica después de la cirugía menor mientras que después de cirugía moderada y mayor puede alcanzar niveles de 50-75 mg/día durante 1-2 días y 100-150 mg/día durante 2-3 días, respectivamente (44).

Los cambios metabólicos ocasionados en este período pueden incrementar el riesgo de complicaciones en el paciente en tratamiento crónico con corticoides y en el paciente diabético, por lo que requieren una atención especial (26,42,44).

Los corticoides exógenos pueden suprimir el EHHA inhibiendo la producción endógena de cortisol, de modo que éste puede resultar insuficiente para cubrir los requerimientos del organismo. Los efectos supresores de los corticoides tópicos e inhalados se consideran sin importancia clínica (4,42-44,47). Un déficit de corticoides puede incrementar el riesgo de hipotensión, colapso circulatorio y shock (13,42). A pesar de que existe controversia respecto al tiempo que dura el efecto supresor después de finalizar un tratamiento crónico (de semanas a meses) y que se desconoce la dosis, frecuencia y duración optima del suplemento, se acepta por consenso recomendar la administración de dosis suplementarias de corticoides durante el perioperatorio, para prevenir la potencial y grave complicación derivada de un déficit de los mismos (4,42-45,47). En general, se aconseja individualizar la dosis en función del tipo de cirugía y la dosis habitual preoperatoria (4,47). El objetivo es administrar la dosis mínima eficaz ya que un exceso también puede ocasionar efectos perjudiciales para el organismo como son la hiperglucemia, hipertensión, incremento del metabolismo proteico, retraso en la cicatrización de las heridas, inmunosupresión, estados de psicosis, etc (4,42-45).

En el paciente diabético, la hiperglucemia persistente impide la correcta cicatrización de las heridas, puede aumentar el riesgo de infección local durante el postoperatorio (40,42) y además puede ser la causa de cetosis, acidosis y alteraciones electrolíticas. El manejo perioperatorio de éste paciente requiere garantizar el mantenimiento de la glucemia dentro de los valores de referencia y para ello es necesario optimizar el tratamiento en función de la terapia antidiabética previa, el tipo de diabetes, el tipo de cirugía, la estabilidad de la patología y el grado de afectación orgánica (40,42,44,48,49).

Desestabilización de la patología de base

La supresión brusca de algunos fármacos puede provocar la reaparición de la patología de base, o bien el síndrome de la retirada. En estos casos, el estrés producido por la cirugía sé superimpone a la patología de base sin su soporte farmacológico habitual por lo que algunos pacientes son más sensibles a dicho efecto. Ello puede dificultar la realización de la cirugía en condiciones óptimas, empeorando el estado del paciente, que queda sometido a más riesgos, posiblemente innecesarios. Algunos ejemplos de fármacos que producen este efecto son 44 los bloqueantes ß-adrenérgicos, los agonistas α-adrenérgicos, los antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), los antidepresivos tricíclicos, las benzodiacepinas, los antiepilépticos y los antiparkinsonianos. En general las complicaciones se solventan reintroduciendo la medicación habitual (2,3,8,10-14,23,26,50).

CAMBIOS EN LA FUNCIÓN GASTROINTESTINAL

La posibilidad de administrar pequeñas cantidades de agua hasta 2 horas antes de la anestesia facilita el mantenimiento de la medicación crónica no relacionada con la cirugía hasta el momento previo a la intervención quirúrgica (26). Después de la cirugía, la vía oral puede quedar temporalmente imposibilitada debido a la aparición de náuseas, vómitos y retraso en el vaciado gástrico, secundarios a la medicación administrada (ej: opioides), debidos al propio procedimiento quirúrgico (ej: cirugía intestinal, de cabeza y cuello), o bien debido a las secuelas del mismo (ej: intubación y/o ventilación mecánica, ileo) (11,13- 15,26).

En general, los medicamentos que presentan una vida media larga, pueden suprimirse durante varias dosis si es necesario sin provocar efectos indeseables para el paciente (ej: levotiroxina, t _1/2 =7 días; digoxina, t _1/2 = 36-48 horas). Hay que tener en cuenta que el t _1/2 puede estar incrementado en pacientes de edad avanzada ya que su capacidad metabólica y de excreción de fármacos se halla reducida (28). Sin embargo, cuando esta situación se alarga más de 1 ó 2 días se han de utilizar vías de administración alternativas a la vía oral como son la vía intravenosa, la vía rectal, la vía tansdérmica o bien, la sonda nasogástrica. Si el principio activo que se ha de administrar solo se halla disponible por vía oral (ej: antiparkinsonianos), se habrá de sustituir, de forma transitoria, por un fármaco que presente una acción farmacológica similar (1,28). En estas condiciones hay que ajustar las dosis de los nuevos fármacos administrados en función de la respuesta del paciente. Para ello es necesario monitorizar la presión arterial cuando se cambia de antihipertensivo, monitorizar el nivel de glucosa cuando se cambia de antidiabético, o bien monitorizar la concentración sèrica del fármaco si hay que cambiar de antiepileptico, hasta conseguir de nuevo la estabilización del paciente (11).

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS PARA EL MANEJO DE LA MEDICACIÓN NO RELACIONADA CON LA CIRUGÍA DURANTE EL PERIOPERATORIO

En el anexo I se resumen las pautas a seguir durante el perioperatorio con algunas de las medicaciones crónicas más habituales, clasificadas por grupo farmacoterapéutico.

CONCLUSIÓN

La mayor parte de las medicaciones crónicas no relacionadas con la cirugia deben continuarse durante el período perioperatorio sin suponer ningún riesgo adicional para el paciente. No interfieren con los fármacos anestésicos, o la interacción se considera sin importancia clínica, y facilitan la realización de la cirugía en condiciones óptimas como sucede con los medicamentos que actúan sobre el sistema cardiovascular o respiratorio, que contribuyen al mantenimiento de la estabilidad hemodinámica y pulmonar, respectivamente.

Ahora bien, esta práctica no se puede generalizar a todos los fármacos ya que para algunos el beneficio de suspender la medicación supera el riesgo de continuarla como son los anticoagulantes orales, los IMAO o bien, los hipoglucemiantes orales del grupo de las biguanidas en pacientes con insuficiencia renal.

Asimismo, las hierbas medicinales que se han hecho muy populares en los últimos años, deberían suprimirse antes de la cirugía por cuanto sus efectos pueden ser perjudiciales o sencillamente son desconocidos, por lo que es mejor evitarlos.

Finalmente para algunos fármacos, como los IECA, el riesgo continua siendo incierto, lo cual conduce a decisiones individuales, valorando en cada paciente el beneficio-riesgo de continuar o suprimir la medicación. La rapidez con que sé comercialización nuevos fármacos agrava en parte esta situación, porque se desconocen los signos y potenciales secuelas derivadas de la suspensión brusca de los mismos.

Dadas las implicaciones clínicas de esta problemática, es importante que el equipo asistencial tenga presente la importancia de manejar adecuadamente la medicación crónica no relacionada con la cirugia antes de la misma, ya que ello puede contribuir a la reduccción de complicaciones en una fase donde el cuidado del paciente es especialmente crítica, aumentando por consiguiente la calidad del proceso asistencial y disminuyendo su coste económico.

 

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