Cartas al Director

Hidroneumotórax en paciente inmunocompetente

Sr. Director:

Caso clínico: Se trata de una paciente de 33 años diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales y fumadora activa que consulta por dolor torácico de características pleuríticas, disnea progresiva y fiebre con escalofríos en el último mes habiendo recibido tratamiento antibiótico con claritromicina durante la última semana. En la exploración física presentaba fiebre (Tª 38 ºC) y taquipnea en reposo. Auscultación cardiaca: tonos rítmicos, sin soplos. Auscultación pulmonar: abolición del murmullo vesicular en hemitórax izquierdo con semiología de derrame pleural. Exploraciones complementarias: leucocitos 17350/mm³ (86% neutrófilos), hemoglobina 10,2 g/dl, Hematocrito 32%, plaquetas 435.000/ml. Glucosa 304 mg/dl. Gasometría arterial basal: pH 7,48, pO₂ 61, pCO₂ 37, HCO₃- 27, saturación O₂ 93%. Tomografía axial computerizada (TAC) torácica (Fig. 1): derrame pleural con engrosamiento de la superficie pleural con varios niveles hidroaéreos que ocupa el hemitórax izquierdo junto con condensación en lóbulo inferior y superior izquierdos con componente de atelectasia y probable fístula broncopleural.

Se realizó toracocentesis que confirmó la existencia de empiema, colocándose un tubo de drenaje pleural y se administraron 6 dosis de urokinasa. Se tomaron hemocultivos que fueron negativos. En el cultivo del líquido pleural se aislaron Enterococo faecalis y Streptococcus sanguis. En el antibiograma se comprobó la resistencia de Enterococo faecalis a cefalosporinas de tercera generación, quinolonas y clindamicina, siendo sensible a ampicilina. Se inició tratamiento intravenoso durante 2 semanas con ampicilina y posteriormente con amoxicilina-clavulánico durante 3 semanas más tras lo cual la paciente ha permanecido asintomática. Serología VIH: negativa.

Diagnóstico: Neumonía necrotizante y empiema por Enterococo faecalis y Streptococcus sanguis con hidroneumotórax secundario.

Comentario: Se define hidroneumotórax a la coexistencia de aire y líquido en la cavidad pleural, siendo una forma complicada de neumotórax que frecuentemente se asocia a fístula broncopleural. La causa más frecuente es yatrogénica (colocación de vías centrales, toracocentesis). Sin embargo se han descrito casos asociados a neoplasias primarias (mesoteliomas) (1), metastásicas (carcinoma renal) (2) o traumatismos torácicos. Entre las causas infecciosas cabe citar la existencia de hidroneumotórax asociado a empiema piógeno (Klebsiella) (3), Eikenella) (4), tuberculosis (5), nocardia (6) e hidatidosis (7).

El diagnóstico de hidroneumotórax se realiza mediante radiología simple y la TAC, haciendo el diagnóstico diferencial fundamentalmente con el absceso pulmonar. En la radiología simple un punto diferenciador importante es la longitud del nivel hidroaéreo cuando se comparan las proyecciones posteroanterior y lateral. Si la longitud es comparable en ambas proyecciones, probablemente se tratará de un absceso pulmonar. Por el contrario, si la longitud es considerablemente diferente estaremos ante un pioneumotórax (8).

Con la TAC, el nivel hidroaéreo de un hidroneumotórax está en íntima relación con la pared torácica, así el espacio tiene de forma característicaun margen regular, liso y netamente definido sin bolsillos laterales y se modifica con los cambios de posición. Por el contrario, el absceso pulmonar es típicamente redondeado, con pared gruesa e irregular siendo el nivel hidroaéreo de igual longitud en todas las posiciones, mientras que la cavidad no varía con los cambios de posición (8). Recientemente se ha demostrado la validez de la ecografía torácica para el diagnóstico de hidroneumotórax (9) e incluso para diferenciar los casos asociados a empiema (signo de microburbujas "suspendidas") con una sensibilidad y especificidad del 100% (10).

F. Jover Díaz, J. Robert Gates, J. M. Cuadrado Pastor

Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico de San Juan. Alicante

 

1. Tanaka H, Ivchi K, Nangou S, Ikeda M, Tanaka Y, Mai T. Two cases of recurrent hydropneumothorax caused by malignant pleural mesothelioma. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zesshi 1996; 44: 1877-81.

2. Daryanani S, Knausenberger HP, de Takats PG, Guest PJ, Kerr DJ. Spontaneous hydropneumothorax associated with expectoration of a lump of metastatic renal cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1997; 9: 262-3.

3. Cook S, Frochaux V. Hydropneumothorax chez un patient souffrant d'une anorexie mentale. Schweiz Med Wochenschr 2000; 130: 1309.

4. Ferrando D, Morales P, Pastor A. Hydropneumothorax in Eikenella corrodens infection. Arch Bronconeumol 1997; 33: 204.

5. Kates DE, Pollack CV. Hydropneumothorax due to tuberculosis. J Emerg Med 1995; 13: 27-30.

6. Fullana Monllor J, Garcia Bermejo PA, Pellicer Ciscar C. Pulmonary abscess and hydropneumothorax secondary to nocardiosis. Arch Bronconeumol 1999; 35: 360-1.

7. Athanassiadi K, Kalavrouziotis G, Loutsidis A, Bellenis I, Exarchos N. Surgical treatment of echinococcosis by a transthoracic approach: a review of 85 cases. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14: 134-40.

8. Light RW, Porcel JM. Derrame pleural paraneumónico y empiema. Med Clin (Barc) 2000; 115: 384-91.

9. Targhetta R, Bourgeois JM, Chavagneux R, Marty-Double C, Balmes P. Ultrasonographic approach to diagnosing hydropneumothorax. Chest1992; 101: 931-4.

10. Lin FC, Chou CW, Chang SC. Usefulness of the Suspended Microbubble Sign in Differentiating Empyemic and Nonempyemic Hydropneumothorax. J Ultrasound Med 2001;20: 1341-5.