CARTAS AL DIRECTOR

 

Neumonía por Mycoplasma pneumoniae y síndrome de distrés respiratorio del adulto

Mycoplasma pneumoniae pneumonia and acute respiratory distress syndrome

 

 

A. Gómez Seijo, M. J. Castro Orjales

Servicio de Medicina Intensiva. Complejo Hospitalario de Orense. Orense

 

Sr. Director:

Exponemos el caso de una paciente de 72 años, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, que 48 horas antes de su ingreso en nuestro servicio inicia un cuadro de fiebre con escalofríos, tos sin expectoración, astenia, mialgias y dolor epigástrico con náuseas, vómitos y diarrea. Posteriormente presentó disnea progresiva hasta hacerse de reposo. En la exploración física destaca: agitación psicomotriz, frialdad cutáneo-mucosa con mala perfusión periférica, taquipnea con saturación O2 al 85% con mascarilla reservorio y taquicardia a 120 lpm, tensión arterial de 90/50 mmHg y temperatura de 35 ºC . En la auscultación pulmonar hay crepitantes bibasales y a la palpación abdominal dolor en epigastrio e hipocondrio derecho. En la analítica se objetivan las siguientes alteraciones: plaquetas 56.000/µL, leucocitos 2.700/µL (62% neutrófilos), urea 182 mg/dL, creatinina 3,9 mg/dL, CPK 3087 UI/L. En la gasometría venosa: pH 7,07 pCO₂ 52 mmHg, HCO₃ 14,6 mmol/l. La radiografía de tórax mostró un aumento hiliar derecho e infiltrados intersticiales bilaterales, sobre todo en lóbulo inferior derecho y en lóbulo inferior izquierdo con patrón de predominio nodular. En la tomografía axial computerizada (TAC) torácica se aprecian extensas áreas de consolidación parenquimatosa con imagen de pequeñas cavidades, múltiples, probablemente relacionadas con neumonía necrotizante en ambas bases pulmonares. La ecografía abdominal y la TAC abdominal no evidenciaron alteraciones. Se retiraron cultivos (hemocultivos, urocultivo, coprocultivos y secreciones bronquiales), pruebas serológicas y antigenuria para Legionella y Streptococcus pneumoniae. Se inicia antibioterapia empírica con levofloxacino y piperacilina-tazobactam intravenoso.Los resultados de los cultivos microbiológicos y antígenos urinarios fueron negativos.Las pruebas serológicas para IgM e IgG de Mycoplasma pneumoniae fueron positivas. La evolución de la paciente fue desfavorable presentando insuficiencia respiratoria severa en rango de distrés respiratorio (SDRA), que precisó intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Desarrolló fracaso multiorgánico y fue éxitus a los 7 días de su ingreso.

La neumonía por Mycoplasma pneumoniae suele afectar a niños y adultos jóvenes principalmente y, por lo general, su curso es benigno y autolimitado. Sin embargo, están descritos casos graves provocando SDRA y evolución fatal (1,2). Aunque el agente etiológico más frecuente de la neumonía adquirida en la comunidad es el Streptococcus pnuemoniae, los denominados patógenos atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Legionella species y Chlamydia pneumoniae) se "aislan" cada vez con mayor frecuencia (3,4). Debido a la dificultad diagnóstica por la ausencia de un patrón clínico definido y la falta de pruebas de laboratorio rápidas , la prevalencia en la comunidad podría estar subestimada y en la práctica clínica esos patógenos se tratan a menudo de forma empírica. Se ha estimado que los patógenos atípicos pueden estar implicados entre un 20 a 40% de los casos de neumonía adquirida en la comunidad (3,5) que requieren hospitalización. El desarrollo de técnicas serológicas específicas de enzimo inmunoanálisis que permiten titular la IgG y la IgM con una sensibilidad del 92% y especificidad del 95% puede hacer que se incremente el diagnóstico de esta patología.

El patrón radiológico es inespecífico y variable desde la aparición de infiltrados intersticiales o parcheados, o consolidación lobar (6,7), con presencia de derrame pleural entre 5-20% de las neumonías por M. pneumoniae y más raramente neumonía necrotizante(7,8).

En conclusión, aunque el curso clínico de la neumonía por M. pneumoniae suele ser favorable se han descrito casos con evolución fatal hacia SDRA y fracaso multiorgánico. Debido a que la presentación clínica, radiológica y las manifestaciones analíticas son similares a las de la neumonía producida por otros patógenos, y la ausencia de test serológicos rápidos que confrmen la infección, es necesario iniciar tratamiento antibiótico empírico que cubra la posibilidad de patógenos atípicos, con macrólidos, fluorquinolonas, tetraciclinas o los nuevos cetólidos, pues existen estudios clínicos que en los que se demuestra una asociación entre el descenso de la mortalidad y el tratamiento empírico con cobertura tanto para patógenos típicos como atípicos.

 

1. Chiner E, Signes-Costa J, Andreu AL, Andreu L. Neumonía por Mycoplasma pneumoniae: una rara causa de distrés respiratorio del adulto. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 11.

2. Radisic M, Torn A, Gutiérrez P, Defranchi HA, Pardo P. Severe Acute Lung Injury caused by Mycoplasma pneumoniae: Potential Role for Steroids Pulses in Treatment. Clin Infect Dis 2000; 31: 1507-11.

3. Gleason PP. The emerging role of atypical pathogens in community-acquired pneumonia. Pharmacotherapy 2002; 22 (1Pt 2): 2S-11S.

4. Pflouffe JF. Importance of atypical pathogens of community-adquired pneumonia. Clin Infect Dis 2000; 31 (Supl. 2):S35-9.

5. Ramírez JA.Community-acquired pneumonia in adults. Prim Care 2003; 30: 155-71.

6. Lieberman D, Lieberman D. Atypical pathogen pneumonia. Curr Opin Pulm Med 1997; 3: 111-5.

7. Wang RS, Wang SY, Heish KS, Chiou YH, Huang IF, Cheng MF, et al. Necrotizing pneumonitis caused by Micoplasma pneumoniae in Pediatric Patients. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 564-567.

8. Baum GS. Mycoplasma pneumoniae y neumonía atípica. En: Mandell, Bennet, Dolin, editores. Enfermedades Infecciosas. Principios y Práctica. Ed. Médica Panamericana, 5ª edición 2002 (2); p. 2450-2460