CARTAS AL DIRECTOR

 

Polifarmacia y síndrome serotoninérgico

Drugs and serotonin syndrome

 

 

Sr. Director:

Cada vez es más frecuente que los pacientes ingresados en un Servicio de Medicina Interna sean pacientes polimedicados. Polifarmacia que incrementa las posibilidades de reacciones adversas e interacciones medicamentosas en potencia (1,2). Esta situación es particularmente frecuente en los pacientes mayores de 64 años, de los que un 22% consumen habitualmente más de dos fármacos (3).

Cuanto mayor es el número de medicamentos que recibe un paciente, mayor es el riesgo de prescripciones inadecuadas con probables consecuencias negativas para su salud (4,5).

Presentamos el caso clínico de una paciente de 56 años de edad sin alergias conocidas, con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, trombosis venosa profunda, síndrome del tunel carpiano, artrosis de columna vertebral con hernias discales, intervenida quirúrgicamente de histerectomía hace 20 años y prótesis en rodilla. Polimedicada, en tratamiento con paroxetina clorhidrato entre otros fármacos. La paciente inicia cuatro días antes de su ingreso hospitalario tratamiento tuberculostático con rifampicina, isoniacida y pirazinamida además de piridoxina, por aparición de paniculitis en extremidades inferiores con Mantoux positivo y anatomía patológica compatible con eritema indurado de Bazin.

Coincidiendo con el inicio de administración de isoniazida, fármaco con cierta actividad como inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO), comienza con cuadro de intensa acatisia, agitación motriz, con confusión, diaforesis, temblor, hiperreflexia e incordinación, midriasis bilateral, cefalea occipital y elevación de creatinfosfocinasa (CPK) y mioglobina.

Ante la sospecha clínica de síndrome serotoninérgico se suspende tratamiento tuberculoestático y el inhibidor de la recaptación de serotonina (paroxetina) además de iniciar tratamiento con medidas de soporte y administración de benzodiacepinas con remisión del cuadro.

Los fármacos inhibidores de la serotonina son ampliamente utilizados por su buena tolerancia y pocos efectos secundarios.

El síndrome serotoninérgico es un cuadro motivo de gran interés en los últimos años y que en casos severos puede alcanzar una severa gravedad e incluso el fallecimiento del paciente.

Este cuadro se presenta de forma característica por interacción entre inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) (6,7). Aunque también por otros fármacos como el litio, los antidepresivos tricíclicos, levodopa, analgésicos opiáceos, antibióticos, antieméticos, fármacos antimigrañosos, anticonvulsivantes e incluso productos de herboristeria (6).

El inicio del cuadro clínico puede variar de horas a días después de la exposición al agente causante. Se caracteriza por cambios en el estado mental, en las funciones motoras y autonómicas. Síntomas debidos a un exceso de serotonina con estimulación de los receptores serotoninérgicos centrales y periféricos (8).

La combinación de síntomas y signos observados es extremadamente variable entre los distintos pacientes. Estos pueden presentar un cuadro consistente en un ligero temblor y diarrea, taquicardia o algunos signos autonómicos como diaforesis, midriasis, fiebre, sudoración, náusea, vómitos, diarrea o hipertensión. A un cuadro con un delirio establecido, rigidez neuromuscular, mioclonus, clonus ocular, hiperreflexia e hipertermia. Las complicaciones graves con riesgo vital incluyen el coma, convulsiones, rabdomiolisis y coagulación intravascular diseminada (CID) (6,7).

En los pacientes con varios tratamientos y aún más en los de edad avanzada, hay que reiterar la importancia de la polifarmacia y establecer un diagnóstico diferencial amplio.

Este síndrome clínico es de severidad y duración variable. Frecuentemente el mismo es leve y autolimitado. Una vez que se retiran los agentes precipitantes la mayoría de los síntomas y signos desaparecen en las primeras 24 horas, aunque el delirio puede persistir algún tiempo más.

Es importante reconocer este síndrome en la práctica médica diaria, además el diagnóstico temprano y tratamiento de los casos severos, antes que se desarrollen las complicaciones, resulta en un cuadro clínico más benigno y mejora el pronóstico.

 

R. Dolz Aspas, M. C. Juyol Rodrigo, P. Gracia Sánchez

Servicio de Medicina Interna. Hospital Obispo Polanco. Teruel

 

1. Jerry H, Gurwitz. A New paradigm for quality drug therapy in the elderly. Arch Intern Med 2004; 164: 1957-9.         [ Links ]

2. Field TS, Gurwitz JH, Avorn J, et al. Risk factors for adverse drug events among nursing home residents. Arch Intern Med 2001; 161: 1629-34.         [ Links ]

3. Encuesta de Salud de Castilla-La Mancha 2002. Consejería de Sanidad, JCCM. Ed: FISCAM; 2003.         [ Links ]

4. MT Martín, C. Codina, M. Tuset et al. Problemas relacionados con la medicación como causa de ingreso hospitalario. Med Clin (Barc) 2002; 118 (6): 205-10.         [ Links ]

5. Lacasa C, Humet C, Cot R. Errores de Medicación. Prevención, diagnóstico y tratamiento. EASO; 2001.         [ Links ]

6. Edward W. Boyer, MD, PHD, and Michael Shannonm, M.D., M.P.H. The Serotonin Syndrome. N Engl J Med 2005; 352: 112-1120.         [ Links ]

7. Bodner RA, Lynch T, Lewis L, Xahn D. Serotonin Syndrome. Neurology 1995; 45: 219-23.         [ Links ]        [ Links ]