Alargamiento coronario, una necesidad de retención protésica, estética y anchura biológica. Revisión bibliográfica

 

 

Escudero-Castaño N*, García-García V**, Bascones-Llundain J***, Bascones-Martínez A****

* Odontóloga. Curso de experto en Periodoncia. Facultad de Odontología. Universidad Complutense de Madrid.
** Doctor en Odontología. Universidad Complutense de Madrid.
*** Odontóloga. Máster de Periodoncia. Facultad de Odontología. Universidad Complutense de Madrid.
**** Catedrático de Medicina Bucal y Periodoncia. Departamento Medicina y Cirugía Bucofacial. Facultad de Odontología. Universidad Complutense de Madrid.

 

 

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RESUMEN

La caries, desgaste oclusal, malformación dentaria, traumatismos, odontología yatrógena, erupción discorde, exostosis y variación genética de la forma del diente, provocan la disminución del tejido remanente supracrestal, desencadenando, a su vez, problemas periodontales, restauradores y estéticos. Para resolverlos, existen distintos tratamientos que deben ser capaces de cumplir las demandas biológicas, restauradoras y estéticas.

Palabras clave: Alargamiento coronario, anchura biológica, proporción corono-radicular.

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ABSTRACT

Dental decay, wearing of dental surface, trauma, yatrogenic dentistry, discordant eruption, exostosis and tooth shape genetic variations can cause the decrease of the supracrestal remaining tissue, sparking off also a periodontal, restorative and aesthetic problems. There are different treatments to solve these problems that must be able to achieve the biological, restoratives and aesthetic requirements.

Key words: Crown lengthening, biological width, crown-radicular proportion.

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Introducción

El adecuado conocimiento de la relación entre los tejidos periodontales y la odontología restauradora son necesarias para alcanzar unos óptimos resultados en la forma, función, estética y confort de la dentición. La pérdida de fragmentos de dientes por caries, fracturas o desgaste oclusal disminuye la posibilidad de tratamientos protésicos al disminuir la estructura dental remanente capaz de cumplir los principios de retención y anatomía, y evitando el riesgo de dañar el periodonto o la pérdida dental. Las alternativas para compensar la longitud insuficiente de la corona, como el poste y muñón, a menudo producen una fractura radicular o filtración marginal.

 

Material y Métodos

Realizamos una revisión bibliográfica a través de la búsqueda en Pubmed-Medline, S-cielo y a través del buscador de la facultad de odontología de la Universidad Complutense de Madrid.

Crown lengthening, passive eruption, alargamiento coronario, gummy smile, short clinical crown, gingivectomy, orthodontic extrusion, forced eruption, etc, son algunas de las palabras clave utilizadas en la búsqueda.

 

Conceptos generales

Corona clínica corta

La corona clínica corta se definiría como el diente con menos de 2 milímetros de paredes sanas, tras la reducción oclusal y axial adecuada (1).

Las causas más frecuentes de una corona clínica corta son enfermedades tales como caries extensas, erosión, malformaciones dentarias, reabsorción radicular; traumatismo que provoque la fractura dental o lesiones por atrición; odontología yatrógena por reducción dentaria excesiva o perforaciones radiculares; alteraciones en la erupción dentaria, como la erupción pasiva alterada o inclinación dentaria mesial; hipertrofia gingival por un determinado tipo de medicación; o la variación genética de la forma de diente, como en el caso de la microdoncia (1-5).

Anchura biológica

Se define como la suma de las fibras supracrestales y de la inserción epitelial, es decir, la dimensión de la unión conectiva a la raíz sumado a la dimensión de la inserción epitelial y a la profundidad del surco gingival (2, 3, 6, 7).

Las dimensiones de la anchura biológica no están estandarizadas, varían entre individuos, con la edad (su longitud disminuye con la edad), con la posición del diente en la arcada (mayor longitud en sectores posteriores) o con el biotipo periodontal, aunque permanecen constantes en las distintas superficies del diente (1, 3). Algunos autores, como Gargiulo y Vacek calcularon una media de la anchura biológica de 2,04 mm (8). Otros, como Padbury et al, Dolt et al y Sonick, sugieren que la medida mínima entre el margen de la restauración y la cresta ósea sea de 3 mm (2, 5, 6, 9); Ferrús et al refieren una distancia de 1,5-2 milímetros para realizar una restauración mínima con garantía (3) (Tabla 1).

Siempre que se produzca una invasión de la anchura biológica (2, 4, 6, 9, 10) supondrá una reacción del periodonto, con una mayor inflamación gingival, provocando pérdida ósea de inserción, con el consiguiente aumento en el desarrollo de caries dental y un mayor desajuste de la restauración; todo esto, da lugar a la aparición de problemas restauradores y periodontales. El mantenimiento de este espacio se hace necesario para evitar la formación de bolsas o recesiones en la encía, disminuyendo el acúmulo de placa bacteriana y las reacciones de los tejidos (3, 11, 12).

Erupción pasiva alterada

En primer lugar realizaremos una revisión sobre los tipos de procesos eruptivos (5, 6), definiendo la erupción activa como el movimiento hacia oclusal de un diente desde que emerge por la encía hasta que entra en contacto con los dientes opuestos. La erupción pasiva se describiría como la migración apical de la unión dentogingival, de tal forma que la corona clínica va aumentando de tamaño a medida que la inserción epitelial migra apicalmente. Y por último, definiríamos la erupción pasiva alterada (EPA) como una situación incisal u oclusal del margen de la encía del diente en el adulto donde no se acerca al límite amelocementario (LAC).

La clasificación de la erupción pasiva alterada propuesta por Coslet y cols en 1977 (13) relaciona la corona anatómica con la cantidad de encía, dividiéndolas en 2 grupos: el tipo 1 donde el margen gingival es incisal u oclusal al LAC, quedando la unión mucogingival (UMG) apical a la cresta alveolar; y el tipo 2, donde la dimensión desde el margen gingival libre hasta la UMG es menor al rango normal. A su vez, relaciona la localización de la cresta alveolar con el LAC, denominando subgrupo A al que posee una distancia de 1,5 a 2 milímetros desde el LAC al a la cresta alveolar; y subgrupo B al que posee el LAC casi al mismo nivel que la cresta ósea.

Para realizar un correcto diagnóstico clínico de la EPA (5), debemos en primer lugar observar al paciente en reposo y sonriendo de forma natural, mostrando un exceso de encía. A continuación, se procede a la evaluación de la longitud y funcionalidad del labio superior, debiendo obtener una distancia de la nariz al bermellón de 20 a 22 mm en hombre y de 22 a 24 mm en mujeres. Si la longitud fuese inadecuada o existiese hiperactividad, no estaría indicado ningún tratamiento. Posteriormente se procede a la localización del LAC usando un exploración subgingival, y descartando que el problema se deba a un desgaste incisal o a una deformación de la anatomía normal del diente. Si el sondaje no detecta el LAC a nivel del surco, estamos ante un caso de EPA.

En función a esta clasificación de EPA (13) podríamos tratar al paciente con distintas técnicas (6):

— En el tipo 1, el tejido gingival coronal al LAC se podría tratar con gingivectomía.

— En el tipo 2A realizaremos un colgajo de reposición apical para conservar la encía queratinizada.

— En los de clase 1B y 2B, realizaremos cirugía ósea para obtener el espacio biológico necesario.

Alargamiento coronario

El alargamiento coronario es un proceso común e importante en la práctica quirúrgica dental que se define como el incremento de la longitud de la corona clínica (2, 14).

Los objetivos (14, 15) y las indicaciones (9, 16) principales del alargamiento coronario se recogen en la tabla 2.

En conclusión a estos objetivos, el tratamiento de alargamiento coronario estaría indicado para proporcionar una mayor longitud a determinados dientes para la eliminación de caries subgingivales, para realizar restauraciones dentales preservando el espacio biológico, para una mayor retención del tratamiento restaurador sobre dientes afectados por fractura radicular, perforación radicular o reabsorción radicular; o debido a razones estéticas. (9, 16).

En dientes no restaurables, con caries en furca o con fractura subcrestal, o dientes cuyo mantenimiento comprometería estética o funcionalmente a las piezas adyacentes, está contraindicado este procedimiento, es decir, lo que debemos tener en cuenta es la importancia estratégica que presenta la preservación del diente en boca. Para ello, debemos realizar una evaluación clínica minuciosa sobre la longitud de la corona clínica y anatómica, la extensión apical de la fractura o caries, nivel a cresta ósea, la longitud y la forma radicular, de la posición dental, la profundidad del surco, el estado de salud gingival, si existe o no afectación pulpar, la existencia de pérdida de tejido interproximal o la implicación del frenillo sobre la zona a tratar (1, 6, 9).

 

Tipos de alargamiento coronario

La principal causa por la que acude el paciente a la consulta requiriendo el alargamiento coronario, es por motivos estéticos. Aunque también existen otros motivos, no de menor importancia, que justifican un alargamiento coronario: razones periodontales o protéticas.

1. Alargamiento coronario por razones protéticas

Al realizar una restauración sobre un diente, el odontólogo debe intentar prolongar la vida de éste, eliminando factores tales como el acúmulo de placa bacteriana, que desencadenaría consecuencias sobre los tejidos gingivales y, consecuentemente, sobre el hueso alveolar (16).

Podemos encontrarnos ante numerosas situaciones que requieran un alargamiento coronario, tales como:

1. Carencia de retención. Debida a una longitud de la corona inadecuada por erupción pasiva o por pérdida de material dentario (canino y premolar de Figura 1), que obliga a buscar un correcto ferrule a través del alargamiento coronario, es decir, la estructura sana del diente debe ser su principal fuente de retención (1, 16). Sorensen y Engelman (17) calcularon una altura de 1 a 2 mm de dentina sana para evitar filtraciones y fracturas.

2. Presencia de caries subgingival. La consecuencia del tratamiento de este tipo de caries es el desplazamiento apical del margen gingival en esa zona (16).

3. Presencia de una fractura de la raíz, o una perforación o reabsorción radicular subgingival a la corona. Cuando sucede cualquiera de estas situaciones, a través del alargamiento coronario, facilitaremos la realización de una nueva restauración, evitando la afectación del periodonto adyacente (16).

4. Presencia de restauraciones subgingivales. La localización subgingival de una restauración implica un mayor riesgo de sangrado y recesión gingival que la localización supragingival, incrementando el compromiso de salud gingival del periodonto adyacente. A su vez, la presencia de márgenes subgingivales provoca un incremento de placa bacteriana y profundidad de sondaje, desencadenando recesiones; es decir, en un alto porcentaje las restauraciones subgingivales terminan convirtiéndose en supragingivales (2).

5. Restauraciones desbordantes. Este tipo de restauraciones es un factor que contribuye al acúmulo de placa, al desarrollo de gingivitis y a una posible pérdida de inserción; afectando, además, al estado periodontal de los dientes adyacentes (2). Los márgenes de las restauraciones deben situarse en zonas accesibles a una óptima higiene dental, precisando un ajuste casi perfecto y evitando la presencia de márgenes desbordantes (3). Lang y cols a través de un estudio observaron que el biofilm que se presentaba en pacientes con restauraciones subgingivales con márgenes desbordantes era similar al que se presentaba en periodontitis crónica: un elevado número de microorganismos anaerobios gram negativos, como Pg (Porphyromona gingivalis) (18).

6. Preservación del contorno y forma de la corona. Existe un conflicto entre la preservación de la anatomía original de la corona para estimular y mantener la salud gingival, y la no conservación de ésta, por una mayor retención de placa bacteriana (2).

El diagnóstico restaurador, consiste en establecer si el diente es restaurable o no en función de su posición en la arcada, de su valor estratégico, del examen periodontal, de la proporción corono-radicular, de la viabilidad del tratamiento endodóntico si fuese necesaria, y de su aspecto estético (1).

La secuencia de tratamiento consiste en una fase inicial, compuesta por higiene oral, raspado y alisado radicular y control de caries; para después proceder a la colocación de una restauración provisional; y por último la elección de la técnica más adecuada y la restauración definitiva, tras un tiempo de espera para la cicatrización de la zona postquirúrgica.

El tiempo de espera hasta la colocación de la restauración final es alrededor de 6 semanas postcirugía, llegando incluso a alargarse hasta 6 meses, debido a la posibilidad de recesión durante este periodo (2, 14).

2. Alargamiento coronario por razones estéticas

La combinación de una corona clínica corta con la línea de sonrisa alta produce una excesiva cantidad de encía expuesta cuando el paciente habla o sonríe, denominándola sonrisa gingival; y pudiendo desencadenar grandes problemas estéticos (16), ya que, la relación entre la apariencia física y la autoestima del individuo depende en gran medida de la cara, siendo los dientes uno de sus principales focos de atractivo (9).

Existen diversas causas que podrían llegar a producir un exceso gingival, y podrían requerir alargamiento coronario, como son la alteración o deformidad esquelética, un diente o labio superior corto, erupción pasiva alterada e hiperplasia gingival, entre otros (5, 6, 19).

El diagnóstico clínico-estético para la determinación de una sonrisa gingival debe incluir el cálculo de la longitud de la corona clínica (desde margen gingival hasta el borde incisal), la longitud de la corona anatómica (desde la unión amelocementaria hasta el borde incisal), la dimensión de encía queratinizada, la localización de la cresta alveolar, la posición del diente y del frenillo. También, debemos realizar radiografías para asegurarnos la longitud adecuada de la raíz y la existencia de soporte óseo necesario (6).

A su vez, realizaremos el análisis de la sonrisa, en el que comprobaremos sus límites verticales y horizontales. En las dimensiones ideales verticales de una sonrisa amplia, el margen gingival de los incisivos centrales y caninos debe tocar el borde del labio superior. En los límites horizontales, los límites del alargamiento coronario se extienden hasta el primer molar ofreciendo profundidad y armonía a la sonrisa.

La clasificación de la sonrisa gingival se realiza en función de la relación entre el margen cervical del incisivo central superior y el borde del labio superior, dividiéndose en tres tipos diferentes. El primero, denominado "sonrisa baja" se produce cuando el paciente enseña menos de un 75% de la corona clínica de los dientes anterosuperiores. El segundo tipo, la "sonrisa media", se enseña entre el 75 y el 100% de la corona de los incisivos centrales superiores. Y el tercer caso que se podría presentar es la "sonrisa alta", en la que el paciente enseña el total de la longitud de la corona de los dientes anteriores maxilares, y la banda contigua de encía (9, 20, 21).

Una exposición moderada de entre 2 y 3 mm de margen gingival, está generalmente considerado como una parte importante en la estética de la sonrisa (19).

Una técnica coadyuvante al alargamiento coronario sería la despigmentación de la encía. La pigmentación melánica de la encía ocurre en todas las razas. Esta coloración de la encía junto con una sonrisa alta, crea problemas en la estética de la sonrisa del paciente (19).

 

Técnicas para el alargamiento coronario

Existen diversos métodos para obtener una mayor exposición de la corona clínica, como son el alargamiento coronario quirúrgico y la extrusión ortodóncica y quirúrgica.

Tras la realización de la historia clínica sumada a la elaboración de una minuciosa exploración extraoral, intraoral (Figura 1), y radiográfica, procedemos a la realización del alargamiento coronario.

1. Alargamiento coronario quirúrgico

Antes de realizar esta técnica, debemos tener en cuenta determinados factores anatómicos y recordar las dimensiones, antes mencionadas, sobre la anchura biológica compatible con un óptimo estado periodontal (3). Estos factores anatómicos a valorar serían la proporción corono-radicular que alcanzaremos al final del tratamiento; la forma de la raíz, ya que hacia apical se hacen más cónicas, dificultando la futura restauración; el nivel gingival y cercanía de los dientes adyacentes, debido la posible afectación de éstos; longitud del tronco radicular; presencia o no de furcación, ya que en conos cortos habría más posibilidad de exposición de la furca radicular, empeorando el pronóstico dental; la situación del seno maxilar; la profundidad vestibular; la posición de la rama mandibular y reborde oblicuo externo; la cantidad de tejido queratinizado disponible, sobre todo a nivel de molares mandibulares en la superficie distal; y el espesor del periostio (1, 3).

Las consideraciones quirúrgicas para los dientes anteriores difieren de las utilizadas para el tratamiento de sectores posteriores, teniendo en cuenta la importancia de la línea de sonrisa y la expectativa del paciente. En los sectores anteriores lograremos un máximo resultado estético sólo si los contornos de tejido blando se unen de diente a diente, creando un contorno natural y presencia de papila interdental (1).

Entre los métodos de alargamiento quirúrgico, encontramos la gingivectomía (G) y el colgajo de reposición apical (CRA) con y sin reducción ósea. El CRA con reducción ósea es la técnica más utilizada para el alargamiento coronario quirúrgico, ya que con ella podemos asegurarnos conservar la anchura biológica y mantener una arquitectura positiva (2).

La gingivectomía está indicada cuando la distancia desde el hueso al margen de la cresta gingival es superior a 3 mm, asegurándonos que, después de la cirugía, exista una zona suficiente de encía insertada.

La primera incisión se realiza marcando la altura amelocementaria, reflejando la arquitectura gingival, cuyo punto más apical al cenit debe desviarse ligeramente hacia distal del centro del diente. Después de comprobar la simetría y el correcto festoneado de la primera incisión se procede al biselado intrasulcular a espesor total (Figura 2). Sólo se elimina el tejido de las superficies vestibulares y dejando la papila interdental intacta.

En el caso del CRA, tras la anestesia local se procede a la realización de una incisión a bisel interno alrededor de los dientes a tratar; y a continuación, se realiza una incisión intrasulcular a cada lado de los dientes adyacentes (Figura 2). Se levanta el colgajo mucoperióstico a espesor total, tanto por vestibular como por lingual y se elimina el tejido de granulación con curetas. A continuación se procede a realizar ostectomía, donde eliminaremos tejido de soporte dental, para ajustar las dimensiones a las de la anchura biológica; y acto seguido se realizará osteoplastia, remodelando adecuadamente el tejido que no es de soporte (Figura 3). Tras reposicionar el colgajo apicalmente a la unión amelocementaria, procederemos a su sutura (Figura 4). Después se coloca la restauración provisional (Figura 5), y se espera entre 6 semanas y 6 meses para la restauración definitiva (Figura 6).

 

Los posibles problemas post-quirúrgicos que podrían desarrollarse serían la exposición de furcas, una mala ubicación del margen gingival, reabsorción del ápice radicular, pérdida ósea marginal postquirúrgica, riesgo de recidiva, menor resección ósea de la necesaria, pérdida de papilas, etc (3, 10, 22, 23).

2. Extrusión ortodóncica y erupción forzada mediante ortodoncia

Esta técnica de alargamiento coronario fue descrita por primera vez por Hethersay en el año 1973 y ha demostrado su eficacia en numerosas ocasiones, creando una ganancia de tejido sano supracrestal, recuperando la anchura biológica (3).

En el presente artículo diferenciaremos dos tipos de extrusión ortodóncica:

1. Extrusión lenta o erupción forzada como el movimiento ortodóncico en dirección coronal sobre el que se aplica una fuerza continua y suave produciendo cambios en los tejidos blandos y hueso de alrededor. Se utiliza para modificar la relación entre la relación espacial entre los dientes de la arcada maxilar y mandibular (7).

2. Extrusión rápida o erupción forzada con fibrotomía: la fuerza aplicada se hace sobre uno o varios dientes que no tengan ferrule o suficiente anchura biológica, de forma rápida y sin afectar a los tejidos blandos ni duros adyacentes.

Este tipo de tratamiento está indicado en tres situaciones clínicas diferentes. En primer lugar para el tratamiento de un defecto infraóseo aislado, extruyendo el diente lentamente para eliminar el defecto angular. La segunda situación en la que se requeriría este tipo de tratamiento se presentaría cuando se fractura verticalmente un diente aislado, llegando a afectar al tercio cervical radicular. Y en tercer lugar, también estaría indicado en el tratamiento de las deformidades del tejido blando que se presentan como discrepancias en la arquitectura gingival, sobre todo a nivel anterior (24).

Para realizar la técnica de extrusión rápida, debemos proceder, en primer lugar, a la desvitalización del diente o dientes, que posean una longitud radicular adecuada, para que una vez endodonciados, podamos extruir a través de postes o pernos enganchados a un alambre o elástico en la estructura del diente remanente. A continuación de forma fija, ferulizando un alambre a los dientes adyacentes o con un aparato removible, se activará el elástico o alambre para que ejerza esa fuerza de extrusión, a través de movimientos rápidos, evitando, mediante fibrotomías, el movimiento de todo el aparato de inserción junto con el diente. Es necesario, para que no existan recidivas, un periodo de retención post-tratamiento. Suelen ser de unos 3 meses, pero depende de la cantidad de extrusión realizada (3).

Para la realización de la técnica de erupción forzada o extrusión lenta, debemos proceder, después de realizar la desvitalización del diente o dientes si fuese necesario por una corona clínica larga o impedimento de la oclusión, a la aplicación de fuerzas lentas y continuas, sin realizar fibrotomía, para efectuar, también, un desplazamiento del periodonto y del hueso.

3. Extrusión quirúrgica

Los primeros en desarrollar esta técnica fueron Tegsjo y cols en 1978 (25), desarrollando un transplante dentario intraalveolar o extrusión quirúrgica de los dientes fracturados por un traumatismo.

A través de esta técnica es muy sencillo conseguir tejido dentario supracrestal y no necesita la eliminación de tejido de soporte. Consiste en una avulsión del diente sin dañar las tablas óseas y una vez luxado se posiciona coronalmente dentro del alveolo en la posición idónea, fijándolo a este nivel a través de una ferulización a los dientes adyacentes o con una sutura interdental (3, 23). El principio básico de la extrusión quirúrgica es movilizar la zona afectada a una posición supragingival, dejando estructura dentaria sana supraalveolarmente, lo que proporciona espacio para la anchura biológica, y permitiendo recuperar la función y la estética (23).

Su principal indicación es en dientes o restos radiculares con pronóstico incierto, en los que a través de un solo procedimiento rápido, decidamos la evolución sobre su pronóstico.

Las complicaciones que pueden desarrollarse de este tipo de tratamiento son la reabsorción radicular, la anquilosis o la pérdida del hueso marginal, inducidas, todas ellas, por el traumatismo quirúrgico (3, 23).

 

Conclusiones

Cuando se presenten problemas periodontales, restauradores o estéticos en los que exista una necesidad de aumentar la longitud coronaria disponemos de varias terapias entre las que se encuentran el alargamiento coronario quirúrgico, la extrusión ortodóntica y la extrusión quirúrgica, siendo esta última la más impredecible.

Se debe establecer una longitud mínima por encima de la cresta subgingival entre 1,5 y 3 milímetros, sin invadir el espacio biológico, para afianzar una correcta restauración de la zona a tratar y correcto pronóstico a largo plazo. Además debemos de asegurar que el diente posea una cierta cantidad de tejido sano dentario, ferrule, para realizar una correcta restauración de la zona.

 

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Fecha de recepción: Mayo 2007.
Aceptado para publicación: Junio 2007.