INTRODUCCIÓN
La fluorosis dental, es un defecto de desarrollo del esmalte ocasionada por el consumo excesivo de fluoruros, por eso se considera una afección endémica en zonas donde el agua tiene concentraciones que superan 1.5 mg/L.1 Este defecto puede suceder a lo largo del desarrollo del diente, tiempo en el que la ingesta de agua, repercute en la formación del esmalte, entre 20 y 36 meses de vida para la dentición permanente y en la vida intrauterina para la dentición temporal, aunque en esta última la fluorosis es menosfrecuente2. En el proceso de amelogénesis se requiere que los ameloblastos o células formadoras de esmalte transporten minerales (HPO2, CO2, Na+, F-) y aminoácidos del plasma al interior de la célula, para originar las proteínas del esmalte y secretarlas a la matriz extra celular y formar los cristales de hidroxiapatita.3
Las principales proteínas son la amelogenina, ameloblastina, enamelina y tuftelina; metaloproteínas de matriz como la MMP-20 y calicreína4 (KLK4). Las MMP-20 degradan proteínas en la etapa de secreción y maduración, pero al iniciar la maduración dejan de producirse y comienzan a formar KLK4 que modifican la matriz proteica del esmalte, remodelan la zona orgánica para que ese espacio sea ocupado por la parte inorgánica y los cristales de hidroxiapatita tengan mayor grosor.3 La incorporación del flúor (F2) a la estructura del esmalte, genera alteraciones en el transporte vesicular de los ameloblastos y en la degradación intracelular de proteínas de la matriz, retrasando la eliminación de proteínas, principalmente de amelogeninas, lo que impide el engrosamiento de los cristales y conduce a una mineralización incompleta; además inhibe la calicreina, responsable de la reabsorción de la parte orgánica y por esta razón no se realiza en los tiempos y en las cantidades necesarias, comoresultado la mineralización del esmalte genera una estructura con cristales débiles.4 A nivel macroscópico se observa anomalías en la superficie y subsuperfice del esmalte que se caracterizan por incremento en la permeabilidad y la generación de manchas opacas blanquecinas, estriaciones moteadas y fisuras transversales de la superficie del esmalte dental,5 así como fosas discontinuas con zonas de sub mineralización, que forman pigmentaciones con el transcurso del tiempo hasta formar manchas de color marrón que pueden ocasionar fracturas de la superficie y alteración de la morfología dental con aparición de otras patologías orales.6
En Colombia los dos primeros estudios decenales de salud bucodental realizados en 1965-66 y 1977-80, informaron que 97,6% de los colombianos tenían historia de caries dental por eso se implementó como estrategia preventiva y como único vehículo de administración de fluoruros la sal de consumo humano. Con el tercer Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSABIII) de 1998, se identificó una prevalencia de 11,5% de fluorosis de leve a moderada y según el Índice Comunitario de Fluorosis de Dean (ICF) se considera que un país presenta fluorosis como problema de salud pública, cuando sus valores superan el 0,6%. Posteriormente el ENSAB IV reportó un ICF de 0,1% a los 5 años; 0,9% a los 12 años y 0,84% a los 15 años. con disminución o aumento de la patología. Los investigadores clínicos y de salud pública después de 70 años de seguimiento, reportaronque 0.5 mg/L de fluoruro en el agua de consumo son suficientes para prevenir la caries dental y que el exceso en los primeros años de vida incrementa el riesgo de fluorosis dental afectando incluso la salud general.7
Hay que partir de la premisa que el fluoruro debe estar en el agua de consumo para que el diagnóstico definitivo sea fluorosis, en vista que los índices han sido desarrollados con el fin de describir sus características clínicas, definir la severidad de la enfermedad, explicar su comportamiento y decidir la terapéutica indicada. El índice Thylstrup y Fejerskov (TF) de 1978, clasifica las lesiones con base en la histopatología de la fluorosis dental, muestra la secuencia lógica de los diferentes estadios para lograr la planificación acertada del tratamiento. Este índice se diferencia de otros porque hace una descripción detallada de las lesiones y la profundidad en el esmalte, medida en micras ya grupadas en 10 estadios que van desde TF0 o esmalte normal, hasta TF9 esmalte con fluorosis severa. Otro mecanismo para clasificar las lesiones ocasionadas por la fluorosis es la transiluminación en lesiones superficiales y profundas según sean mayores o menores de 30 micras. Para la selección del tratamiento adecuado, es necesario tener en cuenta la clasificación de la lesión y su correcto diagnóstico. La fluorosis dental afecta tanto los dientes anteriores como los posteriores, pero el segmento anterior es elmotivo de consulta preferente para recibir un tratamiento estético y funcional. En las últimas décadas la estética en dientes anteriores se ha convertido en una de las consideraciones más importantes en la práctica odontológica, porque ésta condición afecta la calidad de vida y tiene efectos psicosociales en las personas.8,9
El manejo de estas lesiones se ha venido realizando mediante tratamientos invasivos, pero el problema es que la mayoría de los pacientes que padecen la fluorosis dental son jóvenes y estos procedimientos resultan en la pérdida injustificada y prematura de los dientes afectados.10,11 A pesar que estas técnicas han logrado ser efectivas para eliminar algunas pigmentaciones, no se conoce un manejo claro para cada uno de los estadios. En la actualidad se utiliza diversas técnicas para tratar este tipo de lesiones generalmente con procedimientos que provocan micro-abrasión del esmalte, previo al aclaramiento dental y obturaciones con resina. Sin embargo, estas técnicas resultan ser muy agresivas y con pobres resultados estéticos, por estas razones se plantea comoobjetivo de este proyecto identificar las terapéuticas que sean mínimamente invasivas y que aseguren resultados estéticos en los estadios de 1 a 5 de la Fluorosis.12,13
METODOLOGIA
El estudio es una revisión sistemática de 2.299 artículos. Cuatro revisores realizaron de forma independiente la búsqueda sistemática en Pub Med, Embase, Science Direct y bases de datos EBSCO.También se realizó una búsqueda manual adicional, de artículos IN-Press en revistas de alto impacto y artículos no identificados por búsqueda electrónica. (Cuadro 1).
Se utilizó los términos MeSH: Dental fluorosis, Aesthetic dental treatment, Dental microabration, Dental macroabration, Infiltrative composite, Dental bleaching, Dental hypoplasia y Dental management. Una vez definidas las palabras clave, se estableció las estrategias de búsqueda utilizando conectores booleanos AND, OR y NOT con distribución de las palabras en ordenlógico.
Luego de la revisión se seleccionó un total de 22 artículos bajo los siguientes criterios de inclusión: textos científicos cuya población de referencia sea humana, que se encuentren en rango de edad de 6 a 35 años, en idioma inglés, español y portugués, publicados desde el 1 enero de 2009 hasta diciembre de 2018, con diseño de estudio relacionado con metodologías observacionales analíticas (casos y controles - cohortes), ensayos clínicos, reporte de casos y población de referencia con diagnóstico de fluorosis dental en estadios desde TF1 hasta F5. Y los criterios de exclusión fueron: Artículos científicos que refieran obturaciones o fracturas dentales de la superficie vestibular.
Para el análisis se aplicó una lista de chequeo a cada uno de los artículos según el tipo de estudio; Strobe: Estudios observacionales y analíticos. Care: Reporte de casos clínicos y Consort: Ensayos clínicos aleatorizados. Estas listas se aplicaron para consolidar la validez interna y externa, controlar los sesgos y obtener validez en los resultados. Posteriormente se incorporó los artículos a una base de datos diseñada en el programa Excel versión 2010.
RESULTADOS
El consenso de los tratamientos reportados es el siguiente:
Microabrasión. Debe realizarse bajo aislamiento absoluto, con aplicación aproximadamente 1mmde capa de una suspensión micro abrasiva compuesta por ácido clorhídrico al 6%,15% y 18% o ácido fosfórico al 37% y carburo de silicio o piedrapómez. (Cuadro 2).
AN̄O | AUTOR | N | TF |
---|---|---|---|
2013 | Maud D.y cols.14 | 4 | TF3 |
2013 | Mahshid B.y cols.15 | 10 | TF3-TF4 |
2010 | Nevares-Rascó M.y cols.16 | 1 | TF5 |
2015 | Natera A.y cols.17 | 1 | TF5 |
2010 | Vishal K.y cols.18 | 1 | TF3-TF4 |
2014 | Castro KS y cols.19 | 70 | TF1-TF5 |
2013 | Neelam M.y cols.20 | 1 | TF3-TF4 |
2010 | Howard E.Strassler y cols.21 | 1 | TF3-TF4 |
2017 | Muniz N. y cols.22 | 1 | TF4 |
2014 | Xavier L.Batista J,y cols.23 | 1 | TF4-TF5 |
2017 | Gupta A. y cols.12 | 90 | TF4 |
2013 | Celik E.y cols.24 | 14 | TF1-TF5 |
2013 | Bassir M.y cols31 | 7 | TF3-TF4 |
2010 | Sherwood I y cols.25 | 3 | TF1-TF5 |
2013 | Celik E y cols.26 | 10 | TF1-TF5 |
Aclaramiento dental. Procedimiento que se realiza con Hipoclorito de sodio, peróxido de hidrógeno y peróxido de carbamida en diferentes concentraciones. El peróxido penetra al diente por ósmosis y a través de la permeabilidad actúa directamente sobre las moléculas pigmentadas y promueve la remoción de las estructuras moleculares hidrosolubles más simples generando cambio en el color.14 (Cuadro 3).
AÑO | AUTOR | N | TF | TÉCNICA |
---|---|---|---|---|
2017 | Muniz N. y cols.22 | 1 | TF4 | Aclaramiento con peróxido de hidrógeno al 35%. + Peróxido de Carbamida 16% |
2012 | Guedes D. y cols. | 1 | TF5 | Aclaramiento de peróxido de hidrógeno al 35% |
2013 | Tirlet G, cols.27 | 4 | TF2 y TF3 | Aclaramiento con peróxido de carbamida al 10% |
2014 | Castro KS. y cols.19 | 70 | TF1 a TF7 | Aclaramiento con peróxido de carbamida al 10% |
2017 | Gupta A. y cols.12 | 90 | TF1 a TF4 | Aclaramiento con Peróxido de hidrógeno al 35% activado con luz LED |
2017 | Gupta A. y cols.12 | 9 | TF1 a TF4 | Aclaramiento con ácido fosfórico al 37% más hipoclorito de sodio al 5% |
2017 | Gugnani N. y cols.11 | 16 | TF1 a TF4 | Aclaramiento con peróxido de hidrogeno al 35% |
2010 | Sherwood I. y cols.25 | 3 | TF3 y TF4 | Aclaramiento con una solución de éter anestésico, clorhídrico (36%) y peróxido de hidrógeno 30% |
Resina infiltrante. La resina fotopolimerizable de baja viscosidad permite rápida penetración en el esmalte poroso capaz de inhibir la desmineralización, enmascara las lesiones y oblitera las microporosidades dentro de la lesión.15 (Cuadro 4).
Técnicas combinadas. Macroabrasión en combinación con microabrasión, aclaramiento y resina infiltrante. (Cuadro 5).
AÑO | AUTOR | N | TÉCNICA |
---|---|---|---|
2012 | Guedes D. y cols.30 | 1 | Macroabrasión + microabrasión con Ácido clorhídrico 6% y aclaramiento con peróxido de hidrógeno 35%. |
2010 | Howard E. y cols.21 | 1 | Macroabrasión + microabrasion con ácido clorhídrico 6.6%, carburo de sílice y peróxidode carbamida 15% |
2013 | Celik E. y cols.24,26 | 10 | Macroabrasión y microabrasión con ácido clorhídrico al 6.6% |
2012 | Muñoz M.y cols.28 | 4 | Macroabrasión, microabrasion con instrumento rotatorio con ácido clorhídrico al 15% y resina infiltrante. |
*Técnica combinada de macro, microabrasión y aclaramiento. Se realiza primero la microabrasión del esmalte para generar una superficie homogénea, luego aclaramiento.
(19) Después se aplica el flúor neutro por 1 minuto para remineralizar el esmalte y evitar sensibilidad posterior. (Cuadro 6)
AÑO | AUTOR | N | TÉCNICA | |
---|---|---|---|---|
2012 | Guedes D. y cols.30 | 1 | TF5 | Macroabrasión más microabrasión con Ácido clorhídrico al 6% y aclaramientodental con peróxido de hidrógeno al 35%. |
2013 | Tirlet G. y cols.27 | 4 | TF2 | Aclaramiento con peróxido de carbamida al 10% más resina infiltrante |
2014 | Castro KS. y cols.19 | 70 | TF1 TF5 | Microabrasión con ácido fosfórico al 37% más aclaramiento dental con peróxido de carbamida a 10% |
2012 | Neelam M. y cols.20 | 1 | TF4 | Aclaramiento con peróxido de hidrógeno, 35%, micro abrasión con ácidoclorhídrico 18% |
2010 | Howard E. y cols.21 | 1 | TF4 TF5 | Macroabrasión más microabrasión con ácido clorhídrico al 6.6%, carburo desílice y aclaramiento con peróxido de carbamida a 15% |
2014 | Muniz N. y cols.22 | 1 | TF4 | Microabrasión con ácido fosfórico al 37% más piedra pómez. Aclaramiento con peróxido de hidrógeno al 35% y peróxido de carbamida al 16% |
2017 | Gupta A. y cols.12 | 90 | TF5 | MIcroabrasión Ácido clorhídrico al 15% + Carburo de silicio más aclaramientocon peróxido de carbamida al 44%. |
Efectividad en la estética de los tratamientos/estadio. TF1 y TF2 se trataron con aclaramiento dental a base de hipoclorito de sodio, peróxido de hidrogeno al 35% y peróxido de carbamida al 10%; microabrasión con ácido fosfórico al 37%; ácido clorhídrico al 6.6% y resina infiltrante. La efectividad reportada en su mayoría fue alta y los resultados estéticos satisfactorios. (Cuadro 7).
ESTADIO | TRATAMIENTO | EFECTIVIDAD | AUTORES | AÑO |
---|---|---|---|---|
TF1 | Aclaramiento | Alta | Gupta A. y cols.12 | 2017 |
TF1 | Aclaramiento | Alta | Gugnani N. y cols.11 | 2013 |
TF1 | Aclaramiento | Alta | Tirlet G. y cols.27 | 2013 |
TF1 | Microabración | Alta | Celik E. y cols.24, 26 | 2013 |
TF1 | Microabración | Media | Castro K. y cols.19 | 2014 |
TF2 | Aclaramiento | Baja | Gupta A. y cols.12 | 2017 |
TF2 | Aclaramiento | Alta | Gugnani N. y cols.11 | 2017 |
TF2 | Resina Infiltrante | Alta | Tirlet G. y cols.27 | 2013 |
TF2 | Resina Infiltrante | Alta | Muñoz M. y cols.28 | 2017 |
TF2 | Microabración | Alta | Celik E. Y cols.24,26 | 2013 |
TF3 | Microabración | Media | Castro KS. y cols.19 | 2014 |
TF3 | Microabración | Media | Vishal B. y cols.18 | 2013 |
TF3 | Microabración | Alta | Celik E. y cols.24,26 | 2013 |
TF3 | Microabración | Baja | Mahsid B. y cols.15 | 2013 |
TF3 | Microabración | Baja | Bassier M., y cols.32 | 2013 |
TF3 | Aclaramiento | Alta | Gupta A. y cols.12 | 2017 |
TF3 | Aclaramiento | Alta | Gugnani N. y cols.11 | 2017 |
TF3 | Aclaramiento | Alta | Tirlet G. y cols..27 | 2013 |
TF3 | Resina Infiltrante | Alta | Tirlet G. y cols.27 | 2013 |
TF3 | Técnica Combinada | Alta | Gugnani N. y cols.11 | 2017 |
TF3 | Técnica Combinada | Alta | Sherwood I. y cols.25 | 2010 |
TF3 | Técnica Combinada | Alta | Neelam M. y cols.20 | 2012 |
TF3 | Técnica Combinada | Alta | Castro K. y cols.19 | 2014 |
TF3 | Técnica Combinada | Alta | Mahud D. y cols.14 | 2013 |
TF4 | Resina Infiltrante | Baja | Cocco A. y cols.29 | 2016 |
TF4 | Resina Infiltrante | Alta | Muñoz M. y cols.28 | 2012 |
TF4 | Aclaramiento | Alta | Muniz N. y cols.22 | 2017 |
TF4 | Técnica Combinada | Alta | Gugnani N. y cols.11 | 2017 |
TF4 | Técnica Combinada | Alta | Sherwood I. y cols.25 | 2010 |
TF4 | Microabración | Alta | Xavier L Baptista y cols.23 | 2014 |
TF4 | Microabración | Baja | Celik E. Y cols.24,26 | 2013 |
TF4 | Microabración | Alta | Bassir E. y cols.31 | 2013 |
TF4 | Microabración | Alta | Mashid B, y cols.15 | 2013 |
TF4 | Microabración | Alta | Vishal K. y cols.18 | 2013 |
TF4 | Técnica Combinada | Alta | Howard E., y cols.21 | 2010 |
TF4 | Técnica Combinada | Alta | Castro KS. y cols.19 | 2014 |
TF4 | técnica Combinada | Alta | Gupta A. y cols.12 | 2017 |
TF4 | Aclaramiento | Baja | Neelam M. y cols.20 | 2012 |
TF5 | Aclaramiento | Baja | Guedes D. y cols.30 | 2012 |
TF5 | Microabración | Baja | Narvaez M. y cols.16 | 2010 |
TF5 | Microabración | Media | Xavier L.Baptista y cols.23 | 2014 |
TF5 | Microabración | Baja | Celik E. y cols.26 | 2013 |
TF5 | Microabración | Baja | Natera A. y cols.17 | 2015 |
TF5 | Técnica Combinada | Alta | Castro KS. y cols.19 | 2014 |
TF5 | Técnica Combinada | Alta | Howard E., y cols.21 | 2010 |
TF5 | Técnica Combinada | Alta | Guedes D. y cols.30 | 2012 |
TF5 | Técnica Combinada | Alta | Sherwood I. y cols.25 | 2010 |
CONCLUSIONES
En la actualidad se presentan diversos tratamientos para las lesiones de fluorosis dental, en primera instancia es necesario un correcto diagnóstico, determinar el estadio de la lesión y elegir el tratamiento indicado.
El desconocimiento sobre tratamientos mínimamente invasivos, conlleva a realizar procedimientos restaurativos con carillas o coronas generando mayor desgaste del esmalte dental, que acelera la destrucción del diente a edades tempranas.
La resina infiltrante es una nueva técnica citada en la literatura que aporta resultados en estéticos de las lesiones fluoróticas.
El manejo indicado para lesiones TF1 y TF2 es aclaramiento dental o resina infiltrante; para TF3 y TF4 microabrasión y/o aclaramiento y en TF5 técnica combinada con macro, microabrasión y aclaramiento dental.