INTRODUCCIÓN

La pérdida progresiva de los dientes en el sector posterior del maxilar superior y la neumatización del seno maxilar ha contribuidoUn reto importante en implantología oral es disponer de un volumen adecuado de tejido óseo para la inserción de los implantes y conseguir su oseointegración con resultados favorables a largo plazo⁽¹⁾. En determinadas situaciones clínicas como consecuencia de un fenómeno natural fisiológico por el edentulismo parcial o total se produce un proceso de reabsorción ósea progresiva que puede provocar unas condiciones desfavorables para la inserción de implantes y su rehabilitación prostodóncica⁽²⁾.

La reconstrucción de los defectos óseos o de los rebordes alveolares residuales o atróficos exige la utilización de técnicas quirúrgicas y de injertos óseos y/o sustitutos óseos o biomateriales. Desde el punto de vista de las técnicas quirúrgicas, el desarrollo de la implantología se ha basado en el perfeccionamiento de diversos procedimientos e instrumentales que han ido mejorando la inserción de los implantes de forma predecible, en aquellas situaciones clínicas como son los implantes inmediatos postextracción, la expansión ósea con osteotomos y la elevación del seno maxilar^(3-5).

La utilización de los injertos óseos autólogos (propio paciente), alógenicos (cádaver), xenoinjertos (animales) y aloplásticos (sintéticos) representa en la actualidad un papel importante en las técnicas de regeneración ósea en implantología oral, ya que ayudan a proporcionar el soporte necesario para la inserción de los implantes en las áreas injertadas de los rebordes alveolares^(6-9).

Desde un punto de vista biológico, se ha considerado el mejor biomaterial al propio hueso del paciente, el injerto autólogo, que es obtenido de los maxilares (intraoral) o extraoralmente de la cresta iliaca o de la calota. Sus principales ventajas se derivan de las propiedades osteogénicas, osteoinductoras y osteoconductoras. Sin embargo, sus principales desventajas son su obtención quirúrgica que necesita el hueso donante, problemas de morbilidad, limitaciones de disponibilidad y práctica del profesional^(10-11).

Los materiales aloplásticos son compuestos sintéticos con capacidad biológica osteoconductora, es decir, proporcionan el soporte mecánico tridimensional para la regeneración ósea del área intervenida. Los más comunes son aquellos derivados de la cerámica (fosfato cálcico), y están representado en la práctica clínica por la hidroxiapatita y el betafosfato tricálcico (b-TCP), o una mezcla de ambos. Los sutitutos óseos sintéticos tienen algunas ventajas importantes como la ausencia de riesgo de transmisión de enfemedades víricas, disponibilidad ilimitada, bicompatibilidad, baja morbilidad y predictibilidad^(12-14).

La utilización del β-TCP ha demostrado buenos resultados clínicos en cirugía, periodoncia e implantología oral^(15-17). En este sentido, se ha valorado los resultados clínicos del tratamiento implantológico oral en diferentes situaciones clínicas como son la elevación del seno maxilar, la inserción inmediata de implantes después de la exodoncia y la inserción de implantes en rebordes alveolares atróficos. En todas estas situaciones como material de relleno con capacidad osteoconductora se utilizó con éxito el β-TCP⁽¹⁵⁾.

La evidencia científica sobre las técnicas quirúrgicas de implantes permite formular la presente investigación, en relación con el tratamiento con implantes dentales en aquellas situaciones clínicas con defectos óseos o necesidad de utilización de biomateriales como el β-TCP para regenerar las áreas alveolares y conseguir de forma predecible la inserción de los implantes.

PACIENTES Y METODOS.

Se ha realizado una investigación relacionada con el tratamiento de implantes dentales entre los pacientes atendidos por los profesores de la Facultad de Estomatología de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana en el Programa de Implantología Oral que se desarrolla para la atención integral de los pacientes con diversos grados de edentulismo parcial o total⁽¹⁸⁾.

Previamente a la realización del estudio, aquellos pacientes que padecían trastornos sistémicos graves que podían comprometer la oseointegración fueron excluidos del estudio. Los pacientes seleccionados eran adultos, de ambos sexos. Todos los pacientes seleccionados en el estudio fueron informados de la técnica quirúrgica de inserción de implantes con utilización de biomateriales así como del protocolo posterior del tratamiento incluyendo los aspectos prostodóncicos, temporalización y seguimiento, y de la posibilidad de la existencia de complicaciones y pérdida de implantes. Todos los pacientes seleccionados en el estudio fueron evaluados, radiológicamente, con una ortopantomografía.

FASE QUIRURGICA.

Los pacientes fueron intervenidos para la inserción quirúrgica de los implantes mediante la técnica quirúrgica de un protocolo convencional de cirugía con la realización de un colgajo de espesor total supracrestal y la utilización del biomaterial en los defectos óseos con membranas reabsorbibles.

Todos los pacientes recibieron anestesia local. Una hora después de la cirugía, los pacientes comenzaron un régimen antibiótico con amoxicilina durante una semana. En casos de molestias, dolor o inflamación a todos los pacientes se les recomendó ibuprofeno.

En la investigación se usaron implantes Galimplant® (Sarria, España) con superficie arenada y grabada, registrados por el Centro de Control Estatal de Equipos Médicos (CCEEM) del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) de la República de Cuba. En las diversas situaciones clínicas (ej. implantes postextracción, expansión ósea, elevación del seno maxilar) se utilizó como biomaterial de relleno, el β-TCP Osteoblast® (Galimplant, Sarria, España) (Figura 1).

Figura 1. Imagen clínica vestibular del paciente con pérdida. 

En todos los casos se indicó antibioterapia postquirúrgica. Los autores de la investigación realizaron la evaluación preoperatoria, la realización de las técnicas quirúrgicas y prostodóncicas y el mantenimiento del tratamiento.

RESULTADOS

CIRUGIA.

En todos los pacientes se realizó una técnica de cirugía implantológica con utilización del biomaterial sintético β-TCP. En 16 pacientes (33,3%) se realizó la inserción de implantes de forma inmediata en alveolos postextracción (Figuras 2-4). En 9 pacientes (18,7%) se realizó la técnica de expansión ósea con expansores u osteotomos. En 10 pacientes (20,8%) se realizó la elevación transalveolar del seno maxilar. En 13 pacientes (27,1%) la elevación sinusal fue lateral (Figuras 5-6).

Figura 2. Inserción de implante en alveolo postextracción con defecto óseo vestibular. 

Figura 3. Colocación del β-TCP en el defecto óseo vestibular. 

Figura 4. Colocación del β-TCP en el defecto óseo vestibular. 

Figura 5. Elevación lateral del seno maxilar. 

Figura 6. Colocación del β-TCP en la elevación lateral del seno maxilar. 

En los 48 pacientes intervenidos, se colocaron un total de 97 implantes. Con respecto a la localización anatómica, 63 implantes (64,9%) fueron insertados en el maxilar superior mientras que 34 implantes (35,1%) fueron insertados en la mandíbula. De los 97 implantes insertados, se insertaron 32 implantes en el sector anterior (32,9%) y 65 implantes en el sector posterior (67,1%).

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio demuestran que los implantes dentales pueden ser insertados en áreas regeneradas con β-TCP con un éxito similar a la cirugía convencional y obtener una oseointegración adecuada para su carga funcional. Este trabajo presenta los datos de la inserción de implantes en algunas situaciones clínicas complejas, demostrando una supervivencia y éxito global de los implantes del 95,9% después de un periodo de seguimiento clínico de 5 años.

Todos los pacientes intervenidos y participantes en el estudio fueron valorados clínicamente mediante su historia clínica y exploración oral según un protocolo de investigación ya establecido⁽¹⁸⁾. El diagnóstico radiológico de los pacientes implantológicos fué realizado mediante una ortopantomografía para evaluar la disponibilidad ósea y la posible existencia de lesiones óseas. Posteriormente, se realizaron radiografías periapicales durante el seguimiento de los pacientes para valorar la pérdida de hueso marginal. En ningún caso se realizaron tomografías computarizadas por no disponer el centro de esta tecnología diagnóstica.

Desde un punto de vista quirúrgico, en los pacientes intervenidos en el presente estudio, se realizaron técnicas quirúrgicas más complejas que la cirugía convencional de implantes en aquellos rebordes alveolares con pérdidas dentales unitarias o parciales que presentaban un compromiso o déficit óseo, por lo que se utilizaron técnicas implantológicas más avanzadas como la inserción de implantes inmediatos postextracción, la expansión ósea con osteotomos, la regeneración tisular guiada, y la elevación transalveolar y lateral del seno maxilar.

Un estudio similar analiza los resultados de la utilización de materiales aloplásticos en 20 pacientes con 35 intervenciones clíncias. Se realizaron 6 elevaciones de seno maxilar, en una regeneración después de la extracción de un tercer molar, 15 preservaciones alveolares en alveolos postextracción, 11 aumentos del reborde alveolar y 2 expansiones óseas con un seguimiento clínico mínimo de 6 meses⁽⁸⁾.

La técnica de inserción de implantes inmediatos en alveolos frescos postextracción ha demostrado una eficacia clínica muy favorable^(4,19). En 16 pacientes (33,3%) se realizó la inserción de implantes de forma inmediata en alveolos postextracción con la utilización de β-TCP. Estudios similares han confirmado la predictibilidad de esta técnica con este material aloplástico, obteniendo una tasa elevada de éxito^(15,20). Un estudio retrospectivo a largo plazo, presenta los resultados clínicos de implantes postextracción en alveolos frescos regenerados con β-TCP⁽²⁰⁾. Se incluyeron 58 pacientes. Se insertaron mediante esta técnica 254 implantes; 79 implantes con β-TCP y 175 implantes en localizaciones cicatrizadas, de los que 114 implantes se colocaron sin β-TCP. Ningún implante fracasó durante el periodo de seguimiento clínico de 10 años. En el 72,1% de los implantes colocados con β-TCP no hubo pérdida ósea marginal, similar a los casos intervenidos en hueso maduro sin biomateriales⁽²⁰⁾.

El β-TCP también ayuda a preservar el reborde alveolar después de la extracción con resultados clínicos evidentes a los 3-4 meses con una cicatrización favorable de los tejidos blandos y una regeneración ósea con altos niveles para conseguir la estabilidad primaria del implante, cuando su inserción es más diferida. A los 2 años de seguimiento los parámetros biológicos, funcionales y estéticos son muy exitosos^(21-22).

El aumento de la anchura del reborde alveolar mediante una corticotomía y una posterior expansión de la cresta con osteotomos para la inserción de los implantes ha sido sugerida como una técnica quirúrgica alternativa en la inserción de implantes dentales para evitar la realización de injertos autólogos, reduciendo el tiempo de espera del tratamiento^(3,23).

La eficacia de esta técnica de expansión crestal ha sido demostrada en un estudio realizado en el sector posterior mandibular, mediante la inserción de 125 implantes en 30 pacientes⁽²⁴⁾. La tabla externa mandibular fué expandida con una mezcla de β-TCP y plasma rico en plaquetas y se realizó simultáneamente la inserción de los implantes. Todos los implantes se oseointegraron y fueron cargados a los 4 meses demostrando una elevada tasa de éxito⁽²⁴⁾.

Durante un periodo de 3 años, se realizó un estudio prospectivo en 32 pacientes que necesitaban una expansión crestal en la mandíbula atrófica ⁽²⁵⁾. La inserción de los implantes se realizó de forma simultánea a la expansión con β-TCP (40%) e hidroxiapatita (60%) en 17 pacientes y en otro grupo de pacientes sin relleno con los biomateriales (15 pacientes). Todas las áreas intervenidas fueron recubiertas con membrana de colágeno. En las áreas regeneradas con los biomateriales no hubo reabsorción ósea, lo que demuestra la necesidad de utilizar un sustituto óseo para mantener el hueso alveolar después de la expansión⁽²⁵⁾.

La expansión crestal con la utilización de β-TCP ha sido incorporada, fundamentalmente, a la cirugía del maxilar superior como demuestra un estudio a 3 años realizado en 73 pacientes con pérdidas dentales maxilares, unitarias o parciales ⁽³⁾. Se insertaron un total de 149 implantes, 86 implantes (57,7%) en el sector anterior (incisivos y caninos) y 63 implantes (42,3%), en el sector posterior (premolares). En 37 implantes (24,8%), se utilizó la técnica de regeneración ósea guiada con β-TCP y membranas. Se utilizó esta técnica en aquellas situaciones clínicas con un mayor compromiso óseo y la existencia de fracturas de la tabla vestibular y/o exposición de la superficie del implante. El principal riesgo de la técnica de expansión del reborde alveolar es la fractura de la tabla cortical, generalmente vestibular, ya que es más estrecha que la palatina⁽³⁾.

Diversos estudios han demostrado las ventajas de utilizar el β-TCP como biomaterial en aquellos pacientes que necesitaban la elevación del seno maxilar para la inserción posterior de implantes dentales^(5-17). La elevación transcrestal del seno maxilar presenta una alta predictibilidad y está siendo utilizada ampliamente en la práctica implantológica. Esta técnica es menos invasiva y más rápida que el abordaje lateral, aunque se hace sin visión directa de la cavidad sinusal⁽²⁶⁾.

La elevación crestal del seno maxilar mediante osteotomos con β-TCP, como material de relleno, ha demostrado ser, clínicamente, efectiva⁽²⁷⁾. Un estudio valora la evolución a 3 años de esta técnica mediante CBCT realizado en 23 pacientes con la inserción de 30 implantes. El éxito fué del 100% sin la presencia de complicaciones durante el periodo de seguimiento. Las imágenes por CBCT confirmaron las propiedades osteoconductoras del β-TCP, que fué reemplazado lentamente por hueso neoformado durante el primer año de evolución y posteriormente se observó su reabsorción progresiva durante la regeneración ósea con su sustitución por tejido óseo⁽²⁷⁾.

Diversos estudios han demostrado que el β-TCP puede ser utilizado como sustituto óseo en la elevación lateral del seno maxilar^(17,28-30). Además, el β-TCP puede mezclarse con otros biomateriales (injertos óseos autólogos, aloinjertos, o xenoinjertos) para esta técnica quirúrgica. Estos hallazgos clínicos y radiográficos sugieren la evidencia de que el β-TCP es gradualmente reemplazado por hueso neoformado y que puede considerarse un biomaterial sintético con capacidad osteoconductora similar al hueso autólogo^(28-30).

Un estudio reciente analiza los resultados clínicos de pacientes tratados mediante la elevación lateral del seno maxilar con β-TCP(29). 101 pacientes fueron seguidos durante 10 años, después de la realización de 121 elevaciones, 81 unilaterales y 20 bilaterales, con la inserción de 234 implantes. La ganancia de altura ósea media fue de 6,95 ± 2,19 mm y el éxito acumulativo de los implantes del 97,2%. Estos resultados indican que esta técnica de elevación lateral del seno maxilar con la utilización de β-TCP constituye una alternativa de tratamiento exitosa⁽²⁹⁾.

El β-TCP presenta un comportamiento biológico satisfactorio y más seguro en comparación con compuestos alogénicos y xenogénicos, presentando además una capacidad osteoconductora tridimensional que favorece el proceso de la angiogénesis y de la osteogénesis. Es importante indicar la importancia del tamaño y de la porosidad de las partículas de β-TCP que debe ser evaluada cuidadosamente considerando el tamaño del defecto óseo a reconstruir o regenerar^(14,17).

La CBCT se ha ido convirtiendo en un método diagnóstico popular en la valoración pre y postoperatoria de los cambios volumétricos en la elevación lateral del seno maxilar ⁽⁸⁾. Un estudio evalúa a 30 pacientes que fueron intervenidos para la inserción de 58 implantes ⁽³¹⁾. Todos los implantes se oseointegraron sin complicaciones. Se analizó la evolución radiográfica de la utilización del β-TCP a lo largo de un tiempo de 2,5 años, demostrando como el volumen injertado decrece desde los 6 meses después de la cirugía, indicando la sustitución del hueso injertado por un hueso neoformado⁽³¹⁾.

En el presente estudio, la carga funcional ha sido realizada, después de 6 meses, tras la inserción de los implantes. Desde esta perspectiva, los resultados prostodóncicos del presente estudio demuestran un éxito del 100% durante los 5 años transcurridos desde la carga funcional de los implantes con sus correspondientes coronas y puentes fijos. Se realizaron un total de 78 prótesis sobre los 95 implantes que fueron cargados. El tipo de prótesis más frecuentemente realizada fue la corona unitaria (78,2%). El resto de las restauraciones fueron 17 puentes fijos (21,8%).

La pérdida de hueso marginal constituye un parámetro clínico-radiológico importante para valorar el éxito del tratamiento con implantes dentales insertados en áreas regeneradas con β-TCP ⁽³²⁾. Durante el seguimiento clínico desde la carga funcional de los implantes, la pérdida ósea marginal media fué de 1,34 ±1,19 mm. En este sentido, el β-TCP debería idealmente, conseguir la oseointegración de los implantes, así como proporcionar la integridad estructural, una matriz osteoconductora que permita el crecimiento óseo y facilitar la regeneración ósea⁽³²⁾.

En la investigación realizada hubo algunas complicaciones. Se perdieron 4 implantes de los 97 insertados (4,1%). 2 implantes fueron fracasos inmediatos o precoces (2,06%) ya que se perdieron, durante la fase de cicatrización, al no conseguir la oseointegración. Los 2 fracasos tardíos fueron por periimplantitis (2,06%). Estos hallazgos clínicos son consistentes con previos estudios que confirman la existencia de complicaciones biológicas y prostodóncicas en pacientes intervenido con la utilización de β-TCP⁽²⁹⁾.

Aunque la mayoría de los estudios refieren tasas elevadas de éxito en el tratamiento con β-TCP, sin embargo, también se refieren la aparición de complicaciones como la pérdida de implantes, o problemas con el manejo de las membranas por su rigidez para recubrir el área injertada con el biomaterial ²⁷-²⁸,³¹. Incluso se ha reportado una pérdida de implantes superior al 10%⁽⁸⁾.

CONCLUSIONES

El enfoque quirúrgico en diversas situaciones clínicas (alveolos postextracción, expansión crestal y elevación transalveolar/lateral del seno maxilar) con áreas regeneradas con β-TCP permite la inserción de los implantes de forma segura y predecible con una escasa prevalencia de complicaciones, consiguiendo una tasa elevada de éxito.