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Gaceta Sanitaria
versión impresa ISSN 0213-9111
Gac Sanit vol.19 no.1 Barcelona ene./feb. 2005
ORIGINALES
Factores cognitivos asociados con el inicio del consumo
de tabaco en adolescentes
Mònica Cortésa,b / Anna Schiaffinoc / Mercè Martía / Esteve Fernándezc,d
aDepartamento de Salud Pública. Ajuntament de Cornellà de Llobregat. Barcelona
bAssociació CEPS. Associació per a la Prevenció i la Promoció de la Salut. Barcelona.
cServicio de Prevención y Control del Cáncer. IDIBELL-Institut Català dOncologia. LHospitalet de Llobregat. Barcelona.
dDepartamento de Salud Pública. Campus de Bellvitge. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.
| (Cognitive factors associated with smoking initiation in adolescents) |
| Resumen Objetivo: Estudiar la asociación de los factores cognitivos del modelo de cambio conductual Attitude Self-Efficacy (ASE) a las diferentes fases de inicio del consumo de tabaco en adolescentes. | Abstract Objective: To study the association between cognitive factors of the behavioral change model «Attitude Self Efficacy» (ASE) at different phases of smoking initiation among adolescents.
|
Correspondencia: Esteve Fernández. Institut Català d'Oncologia.
Avda. Gran Via, s/n, km 2,7. 08907 L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
Correo electrónico: efernandez@iconlogia.net
Recibido: 14 de junio de 2004. Aceptado: 1 de octubre de 2004.
Introducción
El consumo de tabaco se asocia con el 95% de la mortalidad por cáncer de pulmón, el 90% de las muertes por bronquitis crónica y enfisema y el 25% de las muertes por enfermedades cardiovasculares1-4. Aun así, la prevalencia de consumo de tabaco en España es todavía muy elevada: el 34,4% de la población mayor de 15 años fuma (el 42,1% de los varones y el 27,2% de las mujeres)5. Por otra parte, el inicio del consumo de tabaco a edades tempranas se asocia con consumos más intensos y perdurables6,7. Asimismo, se observa que los jóvenes que no han empezado a fumar en la adolescencia difícilmente llegan a ser fumadores en la vida adulta8. Se ha puesto de manifiesto que el consumo de tabaco entre los adolescentes tiene efectos perjudiciales para su salud ya en la misma adolescencia (peor estado de salud general, una mayor frecuencia de asma, bronquitis y alergias)9,10. En España, la prevalencia de consumo de tabaco entre los adolescentes escolarizados se sitúa en torno al 25% en la última década11,12.
Pese a los programas para prevenir el consumo de tabaco, entre el 30 y el 50% de los jóvenes ha experimentado con él antes de acabar la escolarización se-cundaria13. La revisión de la eficacia de estos pro-gramas entre adolescentes indica la necesidad de emplear modelos de cambio conductual que recojan el entrenamiento en habilidades8,14. Por otra parte, es necesario ahondar en la investigación acerca de los determinantes asociados al inicio del consumo de tabaco8. Un modelo de cambio conductual diseñado para la prevención de conductas de riesgo, que incluye habilidades en su diseño, es el Attitude Self-Efficacy (ASE)15. Este modelo contempla 3 bloques básicos de determinantes: a) las actitudes hacia la conducta, formadas por creencias y por las consecuencias atribuidas a las conductas en cuestión (beneficios y barreras); b) la norma subjetiva, entendida como las expectativas percibidas en el entorno significativo acerca de la conducta (familia, amigos, medios de comunicación, etc.), y c) la autoeficacia, referida a las expectativas que la persona tiene sobre sí misma de resolver eficazmente la situación o de llevar a cabo exitosamente la conducta saludable. Todos estos determinantes forman la intención de conducta, es decir, lo que las personas están predispuestas a hacer. El modelo ASE ha sido integrado en estudios de intervención para prevenir el tabaquismo en adolescentes e investigar el significado de los factores cognitivos en su inicia16-19.
El objetivo de este trabajo fue caracterizar la asociación de los determinantes cognitivos, recogidos en el modelo de cambio conductual ASE, con las fases de inicio20 del consumo de tabaco en los alumnos de segundo curso de Educación Secundaria Obligatoria (ESO) de Cornellà de Llobregat.
Métodos
Diseño, población y muestra
Se planteó un estudio transversal mediante el uso de un cuestionario autoadministrado en todas las aulas de 2.o de ESO (13-14 años) de los institutos de educación secundaria públicos de Cornellà de Llobregat. Los 2 centros privados (concertados) del municipio declinaron participar en la encuesta. En el curso académico 1999-2000 había 436 alumnos matriculados en 2.o de ESO en los 6 centros estudiados. De ellos, un grupo de 23 alumnos repetidores participó en una prueba piloto (y sus datos no fueron incluidos en el estudio final). Se entrevistó a los 392 alumnos presentes el día de la encuesta de los 413 elegibles. Se desestimaron 4 encuestas por evidente falta de coherencia en las respuestas. Otras 9 no se consideraron en el análisis por incluir valores perdidos en variables de gran relevancia (3 que no pudieron ser clasificadas respecto al con-sumo de tabaco, y en otras 6 encuestas no constaba el sexo). Finalmente, se contó con 379 encuestas válidas (el 91,7% del universo del estudio) para los análisis.
Se utilizó el cuestionario FRESC14, desarrollado en el Instituto Municipal de la Salud de Barcelona y validado en poblaciones escolares similares21, al que se realizaron modificaciones (inclusión de 3 preguntas referidas al acuerdo con el consumo por parte de los fumadores y a las consecuencias negativas observadas en el tabaco). De forma previa al estudio se llevó a cabo una prueba piloto, y se concluyó que las preguntas añadidas se comprendían como el resto del cuestionario.
Una persona entrenada del equipo investigador (M.C.) realizó la totalidad del trabajo de campo con la administración de las encuestas durante la semana del 22 al 26 de mayo de 2000, evitándose así la posible interferencia de sucesos o campañas relacionadas con el tabaco en el momento de realizar el estudio. Previamente a la administración del cuestionario en el aula, se subrayó la importancia del anonimato y la confidencialidad sobre la información recogida. Estos aspectos se veían reforzados por el hecho de que los alumnos entregaban el cuestionario cumplimentado en un sobre cerrado a la investigadora.
Variables del estudio
La principal variable dependiente fue el consumo de tabaco declarado por los jóvenes, que se obtuvo de las respuestas a 2 ítems del cuestionario. Se consideró no fumadores a los jóvenes que declararon no haber fumado 1 cigarrillo entero en su vida; experimentadores a los que referían haber fumado 1 cigarrillo entero alguna vez en su vida, pero no habían consumido en el último mes, y se definió como fumadores a los jóvenes que manifestaron haber fumado 1 cigarrillo entero alguna vez y haber fumado durante el mes previo. Se recogieron las siguientes variables independientes: actitudes hacia el tabaco; percepción del con-sumo en los padres, hermanos, amigos, iguales y profesorado; autoeficacia en el rechazo de tabaco ofrecido; experiencia previa en la compra para el autoconsumo; intención de fumar en la edad adulta. Asimismo, se recogió el nivel educativo de los padres. Para los alumnos que se declararon fumadores se recogió también la consonancia con el propio consumo y si se habían producido intentos de abandono del tabaco.
Manejo de datos y análisis estadístico
Los datos fueron codificados y grabados por una única persona (M.C.), efectuándose comprobaciones de la corrección del proceso. La grabación de datos y los análisis se realizaron con el programa SPSS 7.5. La introducción de datos fue verificada mediante la doble entrada de un 10% de las encuestas seleccionadas de forma aleatoria.
Previamente al análisis de asociación, se realizó un estudio de la distribución de cada variable según el con-sumo de tabaco (no fumadores, experimentadores y fumadores), separadamente por sexos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre chicos y chicas, a excepción de las siguientes: en las chicas fumadoras, la salud seguía siendo el principal inconveniente frente al tabaco, mientras que los chicos fumadores identificaban que lo peor del tabaco era su precio. Por otra parte, mientras sólo los chicos fumadores percibían que la mayoría de jóvenes fuman, esa percepción se extendía a todas las chicas, incluso las no fumadoras y las experimentadoras. Salvando estas excepciones, no se consideró necesario realizar un análisis estratificado por sexos.
La asociación entre el consumo de tabaco y las variables independientes se ha analizado mediante regresión logística que proporciona la odds ratio (OR) de prevalencia (y sus intervalos de confianza [IC] del 95%) del consumo de tabaco analizado según las diferentes variables independientes. Se ajustaron 3 modelos: experimentadores respecto a no fumadores, fumadores respecto a experimentadores e intención de fumar respecto a intención de no fumar. La estrategia de análisis fue estudiar la asociación de cada variable independiente para cada una de las variables dependientes. Aun no habiéndose encontrado diferencias por sexo, se consideró oportuno forzar la in-clusión de esta variable en el modelo, independientemente de su asociación estadística, atendiendo a la importancia de ésta en la bibliografía revisada22-24. Tras este análisis, las variables asociadas fueron incluidas en un modelo multivariante. El modelo final incluyó tanto las variables asociadas significativamente como las de mayor relevancia epidemiológica según la bibliografía, al margen de su significación estadística. La variable «creer que se fumará en la vida adulta» (intención de conducta) se eliminó de los modelos previos, dado que su presencia empeoraba el ajuste de éstos al introducir mucha colinealidad. Puesto que esta variable es la predisposición al consumo futuro de tabaco se consideró interesante realizar un análisis específico de su asociación con el resto de variables independientes.
Resultados
La prevalencia del consumo diario de tabaco fue del 22,9% (IC del 95%, 16,5-29,3) en los chicos y del 36,2% (IC del 95%, 29,7-42,6) en las chicas (p < 0,05). Se observan diferencias por sexos estadísticamente significativas en la prevalencia de nunca fumadores: el 57,8% (IC del 95%, 50,3-65,3) en los chicos y el 38,0% (IC del 95%, 31,5-44,5) en las chicas (fig. 1). Las características sociodemográficas de los jóvenes estudiados se presentan en la tabla 1.
Atendiendo a las características de los jóvenes fumadores (tabla 2), se observa que éstos refieren mayoritariamente un consumo diario de tabaco, sin diferencias entre chicos (44,7%) y chicas (45,5%). Cabe destacar que el 86,9% de fumadores declara haber comprado tabaco para consumo propio. Hay diferencias estadísticamente significativas entre chicos y chicas respecto a la edad de inicio. El 86,8% de los chicos fumadores se muestra de acuerdo con que fumar hace que la gente se sienta bien y el 80,6% de ellos cree que fumará en su vida adulta. El 74,0% de las chicas manifiesta el deseo de no fumar cuando sean mayores en comparación con el 37,1% de los chicos (p < 0,05). En este mismo sentido, el 73,7% de las chicas refiere intentos previos de dejar de fumar frente al 42,9% de los chicos (p < 0,05).
La distribución de las variables psicosociales según el consumo de tabaco (no fumar, experimentar, fumar) se muestra en la tabla 3. Las diferencias en la proporción de jóvenes según el consumo de tabaco son estadísticamente significativas para las actitudes («acuerdo a la regulación de espacios libres de humo» y «desacuerdo con la promoción del tabaco»), la norma subjetiva («la mayoría de amigos no fuma»), la autoeficacia («no haber comprado tabaco para consumo propio» y «rechazar un cigarrillo ofrecido por amigos») la intención de conducta («creen que no fumarán en su vida adulta»). Las variables referidas al consumo del padre y de la madre, así como el de los adultos, en general, parecen distribuirse de forma homogénea entre las diferentes categorías.
En la tabla 4 se observan las OR de prevalencia de cada variable independiente para experimentadores respecto a no fumadores. El mejor modelo multivariante incluyó las variables de creencias «desacuerdo con la regulación de espacios en la escuela» (OR = 3,46) «acuerdo con la promoción de tabaco» (OR = 3,42), la variable de norma subjetiva «la mayoría de mis amigos fuma» (OR = 2,50), las variables de autoeficacia «haber comprado tabaco para el consumo propio» (OR = 8,23) y «aceptar el cigarrillo que le ofreciera un amigo» (OR = 3,37). Se observa que la asociación con las variables actitudinales y las referidas a autoeficacia disminuye en el modelo multivariante, mientras que aumenta la magnitud de la asociación con la variable de norma subjetiva.
En la tabla 5 se muestran las OR de prevalencia de cada determinante para fumadores frente a experimentadores.El modelo multivariante que mejor caracterizó las diferencias entre fumadores y experimentadores incluyó las variables de creencias sobre «desacuerdo con la regulación de espacios en la escuela » (OR = 2,65) y «acuerdo con la promoción de tabaco» (OR = 3,00), y las variables de autoeficacia «haber comprado tabaco para el consumo propio» (OR = 7,55) y «aceptar el cigarrillo que le ofreciera un amigo» (OR = 6,31). Cabe destacar que ningún determinante de norma subjetiva entró en el modelo multivariante.
Las OR de prevalencia para cada variable independiente de los jóvenes que manifestaron la intención de fumar en su vida adulta respecto a los que no tenían esa intención se presentan en la tabla 6. El modelo multivariante que mejor explicaba las diferencias para la intención de conducta recogía las variables de creencias: «desacuerdo con la regulación de espacios en la escuela» (OR = 2,78) y «acuerdo con la promoción de tabaco» (OR = 2,09); la variable del entorno cercano sobre «consumo de los hermanos» (OR = 1,95) y las variables de autoeficacia «haber comprado tabaco para el consumo propio» (OR = 4,38) y «aceptar el cigarrillo que le ofreciera un amigo» (OR = 4,71).
Discusión
Se ha obtenido una elevada prevalencia de fumadores (el 30,3% en ambos sexos), de los cuales un 45,2% refiere un consumo diario y un 26,9% manifiesta fumar 1 o más veces por semana. Otros estudios realizados en España han descrito una prevalencia sensiblemente inferior: del 12,1% en escolares de 6.o y 8.o, el 16,3% en escolares de 14-15 años en Terrassa26, el 18,5% en escolares de 13-14 años en Extremadura27, o más recientemente y en un entorno similar, el 26,2% en jóvenes de 14-19 años del área metropolitana de Barcelona12.
Atendiendo al consumo de tabaco por sexos, hemos observado una mayor prevalencia en las chicas, como también ponen de manifiesto otros estudios11,28. Además, entre los jóvenes estudiados el 16,4% de las chicas fumaba a diario frente al 10,2% de los chicos, de manera similar a lo observado en una muestra de jóvenes del área metropolitana de Barcelona12. Estas diferencias en el consumo de tabaco entre sexos a edades jóvenes pueden explicarse, al menos parcialmente, por la propia dinámica del tabaquismo y la fase de la epidemia en que nos encontramos. Según el modelo teórico propuesto por López et al29, diversos autores coinciden en señalar que España se encontraría al final de la fase 3para el conjunto de la población, en que la prevalencia entre los varones desciende mientras que en las mujeres se estabiliza el consumo5,30. Otras líneas de estudio subrayan la influencia de las campañas publicitarias, dirigidas específicamente a las mujeres jóvenes, que asociarían el consumo de tabaco con falsos aspectos de igualdad respecto a los varones31-33.
Otros estudios apuntan que podrían ser diferentes los determinantes que se asociaran con el inicio del consumo para chicos y chicas. Algunos autores señalan que entre las chicas se asocia el consumo al control del peso8. Los chicos fumadores presentarían un patrón de aislamiento social, lo que sugiere que el consumo podría estar dirigido a conseguir una adaptación social o a calmar la ansiedad ante determinadas situaciones sociales. Por el contrario, las chicas fumadoras se definirían, de forma general, por una actitud de rebelión hacia los padres y de transgresión de las normas, y son socialmente activas y atrevidas22,24. Buena parte de los programas preventivos dirigidos a la prevención del consumo de tabaco se centran en el entrenamiento de habilidades para la resistencia a la presión de grupo, que resultarían eficaces en los chicos pero no entre las chicas22,23. Por tanto, esas diferencias en el consumo podrían deberse a la poca adecuación de los programas de prevención primaria a las características de las chicas.
Por lo que se refiere a los jóvenes clasificados como fumadores en el estudio, cabe destacar que el 42,9% de los chicos y el 73,7% de las chicas han realizado intentos previos para dejar de fumar. En consonancia Se ha obtenido una elevada prevalencia de fuma-con la mayor frecuencia de intentos de abandono entre dores (el 30,3% en ambos sexos), de los cuales un las chicas, éstas también manifiestan, de forma mucho más frecuente que los chicos, que desearían no fumar en su vida adulta. Estos datos parecen indicar una mayor disconformidad por parte de las chicas respecto al propio consumo.
Respecto a la asociación de los determinantes recogidos por el modelo ASE con las fases de inicio del consumo, parece ser que una actitud favorable al tabaco (desacuerdo con la regulación de espacios libres de humo y acuerdo con la promoción de tabaco) y la experiencia de haber comprado tabaco para el consumo propio son factores que se asocian a ambas fases de adquisición del consumo de tabaco. Sin embargo, otros determinantes se asociarían más específicamente a cada fase. Así, la percepción de que los amigos fuman en su mayoría (norma subjetiva) estaría asociada a que los jóvenes experimentaran con el tabaco; no obstante, ese determinante no se asociaría a que los jóvenes experimentadores se constituyeran como fumadores regulares. Por el contrario, ese paso de experimentador a fumador regular se asociaría con el factor de autoeficacia «sentirse capaz» de rechazar un cigarrillo ofrecido por los amigos. Hay que destacar la fuerte asociación de las variables de autoeficacia, aspecto que corrobora la importancia de trabajar en el entrenamiento de habilidades, tal como sugieren algunos autores8,13,14.
Un aspecto que se debe tener en cuenta es el diseño transversal del estudio, por lo que no podemos derivar causalidad en las asociaciones observadas. Para ello sería necesario llevar a cabo un estudio longitudinal con seguimiento de los adolescentes, como los estudios realizados en Barcelona, que han puesto de manifiesto que algunos factores asociados en estudios transversales no son tan claros predictores20,34-36.
Una de las limitaciones que presenta este estudio es el tamaño de la muestra. Sin embargo, cabe destacar que la mayoría de los adolescentes de la población diana fueron entrevistados, y éstos son representativos del conjunto ciudadano de ese grupo de edad. Por otra parte, el hecho de no incluir en el estudio a los 2 centros de educación privada/concertada del municipio podría comprometer, en cierto grado, la generabilidad de los resultados a la población adolescente de la ciudad. Los alumnos de centros priva-dos/concertados, que bien podrían tener unas características socioeconómicas diferentes (tal vez, aunque no necesariamente, un mayor nivel socioeconómico de los padres), representan el 11,6% de la población diana, por lo que la magnitud del posible sesgo de se-lección sería muy pequeña. El anonimato de la encuesta y la confidencialidad en la administración y su recogida hacen pensar que no se habrán introducido sesgos de información que puedan alterar los resultados observados.
Las principales consecuencias que pueden desprenderse del presente estudio se refieren a la importancia del entrenamiento en las habilidades específicas para la prevención primaria del consumo de tabaco entre adolescentes. También parece interesante trabajar en las actitudes hacia el tabaco y en la norma subjetiva de las personas del entorno que ellos perciben como más cercanos y parecidos a ellos mismos: amigos y hermanos. No obstante, sería interesante tener en cuenta el momento en que deben trabajarse esos determinantes. En ese sentido, la norma subjetiva debería trabajarse en edades tempranas (9-11 años, cuando hay una baja prevalencia de fumadores y experimentadores en el grupo), dado que ese determinante aparece únicamente asociado con la fase de no fumador a experimentador. Tal vez las actitudes hacia el tabaco también deberían trabajarse en esas edades. Por el contrario, las habilidades, y más concretamente la de rechazo del tabaco ofrecido por las amistades, parecen especialmente indicadas para los chicos entre 12 y 14 años de edad. Esas conclusiones apoyan las recomendaciones de implementar los programas preventivos en el paso de la educación primaria a la secundaria y realizar más de un programa durante la adolescencia13.
Otro aspecto importante es la disonancia aparentemente encontrada entre las chicas fumadoras. Si en este momento las chicas están presentando una mayor prevalencia en el consumo de tabaco que los chicos, pero son realmente disonantes con su consumo, quizá sería interesante plantear programas de abandono del consumo para adolescentes, como una estrategia más para frenar el consumo de tabaco. Si bien algunos autores señalan que la efectividad de los programas de abandono entre adolescentes no es elevada, otros defienden que los programas de prevención primaria no tienen en cuenta a los jóvenes que ya tienen un problema de consumo13,37-39.
Agradecimientos
A Carles Ariza y Manuela Ballestín, de lAgència de Salut Pública de Barcelona, por el asesoramiento inicial en el proyecto y la cesión de la encuesta FRESC14. A Sara Valmayor y a Isabel Vargas, por la realización de la prueba piloto, y a los Institutos de Educación Secundaria (IES) de Cornellà de Llobregat (IES M. Aurèlia Capmany, IES Francesc Macià, IES Miquel Martí i Pol, IES Joan Miró, IES Esteve Terrades e IES Jacint Verdaguer), por su desinteresada colaboración. AS y EF cuentan con financiación del Instituto de Salud Carlos III (Redes Cooperativas de Inves-tigación RCESP C03/09, RTICC C03/10 y RISG G03/042). Este trabajo formó parte de la tesina final de Mònica Cortés del Máster en Salud Pública de la Universitat Pompeu Fabra.
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