Introducción

En las últimas décadas, el mundo ha sido testigo de incrementos significativos en indicadores de morbilidad, mortalidad y económicos por la diabetes mellitus, cuya prevalencia pasó del 4,7% en 1980 al 8,5% en 2014¹. Este comportamiento de la diabetes mellitus se atribuye a diversas causas, pero en gran parte se relaciona con el rápido aumento del sobrepeso, la obesidad y la inactividad física, que afectan principalmente a los países de ingresos medios y bajos, donde cada siete segundos muere una persona a causa de esta enfermedad^{2 3}

En México, la prevalencia de la diabetes mellitus estimada en 2012 fue del 9,2%, y la tasa de mortalidad fue de 70 por 100.000 habitantes⁴, lo que ubica a este padecimiento como la principal causa de muerte en el país⁵. Se estima que la atención de la diabetes mellitus representa el 15% de los recursos invertidos por las instituciones de salud en México⁶. De estas, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) produjo el 45,5% del total de egresos hospitalarios reportados por el sistema público de salud del país entre los años 2008 y 2013⁷, lo que hace suponer que fue esta institución la mayor ejecutora de recursos económicos por esta causa. La diabetes mellitus puede producir afectación en cualquier parte del organismo y es causa de una alta proporción de muertes prematuras. Entre sus complicaciones más frecuentes se encuentran problemas cardiacos, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal, amputación de piernas, pérdida de la visión y daños neurológicos. Durante el embarazo, aumenta el riesgo de muerte fetal y produce otras complicaciones³.

La atención de las complicaciones de la diabetes mellitus repercute de manera importante en las economías individuales y colectivas (las personas y sus familias, los sistemas de salud y las economías de los países), por los costos médicos directos y la pérdida productiva asociada a mermas laborales¹. Los grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) son una herramienta de gestión que permite, entre otras cosas, estimar el costo directo hospitalario de forma agrupada⁸. Es un método ampliamente utilizado en el ámbito internacional. Dentro de sus bondades se encuentra el que considera todos los recursos utilizados por las instituciones en la atención hospitalaria para distintas afecciones, es decir, que incluye todos los centros de costos e insumos que participan en el proceso de producción de los servicios de atención a la salud^{9 10 11}. Adicionalmente, se espera que los GRD, en contextos de carencia de recursos, contribuyan a universalizar la cobertura de la atención a la salud y al intercambio de servicios entre instituciones¹².

México está considerado como un país con una baja proporción de recursos destinados a la salud (6,2%) y con un gasto en salud, en proporción al producto interior bruto, por debajo del promedio de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (9,3%)¹³ e incluso de otros países con características similares, como Colombia (7,2%), Chile (7,8%), Brasil (8,3%) o Costa Rica (9,3%)¹⁴. Se desconoce qué tantos más recursos se requerirían para dar cumplimiento a las necesidades de salud.

El IMSS es una de las principales instituciones proveedoras de atención hospitalaria por diabetes en México (46% de los egresos, correspondientes a trabajadores del sector formal de la economía), superando incluso a la Secretaría de Salud (38%), que atiende a la población sin seguridad social⁷. El IMSS ha diseñado sus propios GRD que permiten clasificar a sus pacientes en grupos clínicamente coherentes y con un similar consumo de recursos, según la información registrada en las historias clínicas de sus usuarios y la posibilidad de utilizarla como herramienta de costos y de gestión hospitalaria¹⁵.

Por esta razón se ha decidido analizar el caso del IMSS y cuantificar, a partir de sus estimaciones de GRD, los costos directos por egresos hospitalarios por diabetes mellitus y sus complicaciones según el sexo, la edad y la afección principal, en el periodo 2008 a 2013, lo que permitirá focalizar estrategias de asignación presupuestal en la prevención y la atención de la diabetes mellitus.

Método

Se realizó un estudio retrospectivo en el que se hizo un análisis determinístico de los costos médicos directos generados por la atención hospitalaria de la diabetes mellitus y sus complicaciones según el sexo, la edad y la afección principal de los pacientes, entre los años 2008 y 2013, a partir de los GRD del IMSS. La información de los egresos hospitalarios se obtuvo de los registros administrativos del Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS), de la Dirección General de Información en Salud (DGIS) de la Secretaría de Salud de México⁷. La afección principal fue seleccionada según la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, 10a Revisión (CIE-10)¹⁶; así se determinó que los egresos hospitalarios clasificados con códigos E10 a E14 tuvieron como afección principal la diabetes mellitus, y el tercer dígito de esta clasificación permitió saber si fue producto de una complicación, con lo que se obtuvieron las siguientes categorías diagnósticas: 0, diabetes mellitus con coma; 1, diabetes mellitus con cetoacidosis; 2, diabetes mellitus con complicaciones renales; 3, diabetes mellitus con complicaciones oftálmicas; 4, diabetes mellitus con complicaciones neurológicas; 5, diabetes mellitus con complicaciones circulatorias periféricas; 6, diabetes mellitus con otras complicaciones especificadas; 7, diabetes mellitus con complicaciones múltiples; 8, diabetes mellitus con complicaciones no especificadas; y 9, sin complicaciones. Se seleccionaron aquellos GRD que incluían la diabetes mellitus como afección principal¹⁷, y de estos se obtuvieron la unidad de referencia (UR) y los pesos relativos (PR), que permitieron estimar el costo directo por egreso (CE) de los diagnósticos incluidos en cada GRD. El PR y la UR fueron estimados por el IMSS al diseñar sus GRD teniendo en cuenta los costos unitarios de todos los factores productivos utilizados durante la atención hospitalaria en la institución. La UR en el IMSS para el año 2008 fue de 33.438 pesos mexicanos, y se define como el costo medio de atención hospitalaria de los pacientes hospitalizados en la institución. El PR depende de cada diagnóstico y se define como el costo previsible de un determinado grupo de pacientes con respecto a la unidad de referencia¹⁸:

Los costos de los egresos en que la afección principal pertenecía a dos o más GRD fueron ponderados según la participación de este valor en el total, obteniendo así un costo directo del egreso hospitalario según la afección principal. A partir de este costo y del número de egresos (E) se estimaron los costos directos correspondientes al total de egresos para cada afección (CT):

Los costos de los egresos se relacionaron según el sexo y el grupo de edad de los pacientes hospitalizados, y para identificar la variación del costo se calculó la variación porcentual acumulada del periodo (VAR%) por medio del costo final (CF) y los costos iniciales (CI):

Los costos se presentan en millones de dólares estadounidenses (USD). Se utilizó la tasa de cambio promedio del año 2013, equivalente a 12,7674644 pesos mexicanos por dólar¹⁹.

Resultados

El IMSS registró 411.302 egresos hospitalarios a causa de la diabetes mellitus entre los años 2008 y 2013; en promedio, 68.550 egresos hospitalarios por año. La mayoría de los egresos se debió a alguna complicación (68,19%), y entre las más frecuentes estuvieron las complicaciones renales (23,60%) y circulatorias periféricas (23,11%). No hubo diferencias según el sexo (49,66% hombres); sin embargo, en los hombres la mayor causa de hospitalización fueron las complicaciones circulatorias (29,91%) y en las mujeres las sin mención de complicación (36,4%). Según la edad, los pacientes entre 44 y 64 años representaron el mayor número de egresos (45%), y les siguieron quienes tenían 65 o más años de edad (41,84%) (Tabla 1). Según el tipo de diabetes mellitus, la no dependiente de insulina presentó el mayor número de egresos hospitalarios (79,31%).

El IMSS incurrió durante el periodo en un costo directo total de 1563 millones de dólares por hospitalizaciones debidas a diabetes mellitus, en las cuales las complicaciones diagnosticadas significaron un costo del 83,02% y un costo anual aproximado de 260 millones de dólares (Tabla 2).

Los hombres tuvieron una participación del 52,4% en el costo total y en ellos las complicaciones circulatorias periféricas representaron el mayor costo (42,7%), mientras que en las mujeres fueron las renales (30,6%) (Tabla 2).

La atención de pacientes de 45 a 64 años de edad representó el mayor costo (45%), seguida de la de aquellos con 65 o más años (41,8%). La cetoacidosis fue la complicación que más peso tuvo en los costos de pacientes con edades hasta los 14 años (46,46%), y de 15 años en adelante fueron las complicaciones circulatorias periféricas (33,73%) (Tabla 2).

La diabetes mellitus no dependiente de insulina significó un costo de casi 1239 millones de dólares en el periodo (79,3%), y la dependiente de insulina tuvo un costo de 54.960 millones de dólares (3,5%). El 16,9% de los costos corresponde a las hospitalizaciones en las que no se diagnosticó el tipo de diabetes mellitus (Tabla 3).

Se encontró una leve tendencia descendente en el número de egresos durante el periodo (VAR% = −3,84) y en los costos de la atención (VAR% = −1,75) (Tabla 4). Desde el año 2012, la frecuencia de los egresos es mayor en los hombres. Sin embargo, en estos no se observó variación en los egresos (VAR% = 0,39) y sí en los costos de los mismos (VAR% = 2,56) durante el periodo. No obstante, en las mujeres se observa una fuerte tendencia descendente tanto en los egresos (VAR% = −7,84) como en los costos (VAR% = −5,84).

Los egresos hospitalarios por diabetes mellitus están aumentando en las edades de 15 a 44 años (VAR% = 9,88), lo que implica también un aumento en los costos en este grupo de edad (VAR% = 12,26). Por otro lado, la frecuencia de los egresos en personas de 65 o más años de edad está disminuyendo (VAR% = −6,92), al igual que los costos (VAR% = −4,90) (Tabla 3).

En general, las hospitalizaciones diagnosticadas sin mención de complicación tendieron a aumentar, al igual que sus costos (VAR% = 17,83), mientras que los egresos por alguna complicación presentaron una tendencia descendente (VAR% = −12,35), al igual que sus costos (VAR% = −6,08). En los años 2008 y 2009, las complicaciones renales fueron las más frecuentes, y a partir de 2010 lo fueron las complicaciones circulatorias periféricas; ambas aportaron el 46% de los egresos durante el periodo y tuvieron un peso en el costo total del periodo del 34,84% y el 27,94%, respectivamente (Tabla 3).

El número de egresos hospitalarios por diabetes mellitus dependiente de insulina presentó una fuerte tendencia descendente (VAR% = −11,23%), lo que se reflejó en una marcada tendencia a la baja en los costos generados por este tipo de diabetes (VAR% = −9,31%), mientras que en la diabetes mellitus no dependiente de insulina el comportamiento de los egresos se muestra constante (VAR% = 0,77), aunque sí se observa un aumento en los costos (VAR% = 2,95) (Tabla 3).

Otras complicaciones especificadas y las complicaciones múltiples fueron las afecciones con un promedio de variación anual mayor que los otros diagnósticos (−9,9%). En la Figura 1 pueden verse la variación anual y la tendencia de los costos por afección principal.

Fuente: elaboración propia a partir de Egresos Hospitalarios del Sector Salud⁷ y grupos relacionados por el diagnóstico¹⁷.

Figura 1 Costos directos anuales en millones de dólares estadounidenses por hospitalizaciones de diabetes mellitus en el Instituto Mexicano del Seguro Social. 

Discusión

Los egresos hospitalarios presentaron una tendencia descendente durante el periodo, al contrario del aumento experimentado en la prevalencia de la diabetes mellitus¹. Sin embargo, esto puede deberse a la capacidad hospitalaria y a la distribución de la atención de otros padecimientos, y no necesariamente a una disminución de la prevalencia de la diabetes mellitus o de sus complicaciones, cifra que aumentaría si se tienen en cuenta los factores de riesgo, aquellos que no han sido diagnosticados y no conocen padecer la enfermedad, y el aumento de la diabetes mellitus en la población adolescente e infantil⁴.

El incremento de las hospitalizaciones en personas de 15 a 44 años de edad podría estar relacionado con un aumento de los casos de diabetes mellitus en edades más tempranas y con el padecimiento de complicaciones por la población más joven²⁰. Esto puede ser reflejo de unos programas preventivos débiles en el IMSS²¹. Lo anterior es una situación compleja, en la que se observa una población económicamente activa afectada, que está demandando servicios de hospitalización, y cuya situación podría empeorar si las tendencias siguen creciendo²².

Un alto porcentaje de los egresos hospitalarios fueron por complicaciones de la diabetes mellitus, y entre ellas las más frecuentes fueron las renales y las circulatorias periféricas, en concordancia con otros estudios que encuentran que tanto la diabetes mellitus como las enfermedades circulatorias tienen en común varios factores de riesgo, como la obesidad, el sedentarismo y la hipertensión arterial²³, lo que significa que es muy probable que una persona presente complicaciones cardiacas por padecer diabetes mellitus, y viceversa. Igualmente, las complicaciones circulatorias periféricas representaron el mayor costo de las hospitalizaciones por diabetes mellitus. Esto coincide con otros estudios^{24 25}que también encontraron altos costos en los servicios de hospitalización debidos a enfermedades circulatorias, siendo estas complicaciones las que constituyen el mayor porcentaje de los costos directos generados anualmente por la diabetes mellitus.

La estimación de los costos de la diabetes mellitus para el IMSS se ha realizado en diferentes estudios que limitan los hallazgos a un número de centros de atención, afecciones, grupos de edad específicos, muestras pequeñas, un tipo de diabetes o un año determinado, lo que dificulta su generalización y conocer el comportamiento de los costos de las complicaciones de la diabetes mellitus^{26 27 28 29}. Adicionalmente, son escasos los estudios internacionales y mexicanos que hayan estimado los costos según los GRD^{11 30}, lo que evidencia la necesidad de generar conocimiento en el país y la comparación con otros países.

Se ha encontrado que el IMSS presenta mayores costos de atención de la diabetes mellitus que otras instituciones, como la Secretaría de Salud y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado²⁶. Lugo y Cairns¹¹ estimaron los costos en la Secretaría de Salud de México con los GRD del IMSS¹¹ de las hospitalizaciones cuya afección principal era alguna de las cuatro complicaciones específicas de la diabetes mellitus, pero no especifican el tipo de diabetes y la clasificación que hacen de las complicaciones de la diabetes mellitus no es acorde a la sugerida por el Banco Interamericano de Desarrollo³¹, lo que impide la comparación de los costos obtenidos. El reto para estudios posteriores está en estimar los costos con diferentes metodologías que favorezcan la comparabilidad institucional e internacional de los costos y el seguimiento de las tendencias de la morbilidad. Para esto, los GRD han resultado ser una buena alternativa que otras instituciones deberían implementar.

En otros países se han estimado los costos de las complicaciones diabéticas usando los GRD en instituciones^{32 33}, teniendo como limitación el tamaño de muestra; sin embargo, en algunos, como Alemania y Suecia, se han realizado estudios que incluyen miles de eventos hospitalarios relacionados con la diabetes mellitus que no hubiesen podido hacerse sin los aportes de los GRD^{34 35}. No obstante, hay que tener precaución al tratar de comparar los costos de estos estudios, pues los GRD se crean a partir de cuentas de contabilidad propias de cada institución, lo que quiere decir que los costos pueden variar de una institución a otra por los recursos propios utilizados en la atención.

Algunas de las limitaciones de nuestro estudio son la calidad en los reportes de los egresos hospitalarios, especialmente al establecer un diagnóstico como afección principal que varía según el criterio del personal asistencial, y esto conlleva problemas de codificación que podrían explicar el aumento de las hospitalizaciones sin mención de la complicación que se refleja, así como la falta de información sobre hospitalización ambulatoria o domiciliaria. El tratamiento de la diabetes mellitus debe ser multidisciplinario y desde diferentes contextos³⁶. La calidad en los servicios de salud es uno de ellos, y toda institución de salud debe diseñar estrategias que favorezcan la prevención y el control de la diabetes mellitus en la población a su cargo, las cuales se caracterizan por su alto costo³⁷.

Los costos de las hospitalizaciones por diabetes mellitus podrían disminuir con la prestación de servicios de salud óptimos en los primeros niveles de atención, pues esta enfermedad está considerada como la primera causa de hospitalización prevenible por la frecuencia y el impacto de sus complicaciones³⁷, un aspecto que también es relevante para el resto de las instituciones de salud en el mundo y en México, donde más del 95% de las unidades de salud pertenecientes al sector público son del primer nivel de atención³⁸. Es necesario que los estudios consideren otros tipos de costos que permitan una comprensión holística de la diabetes mellitus desde el punto de vista económico, como los costos indirectos debidos a la incapacidad y la mortalidad prematura, y los costos para las familias, que suelen incurrir en gasto de bolsillo³⁹.