Introducción

Las enfermedades relacionadas con la alimentación son retos globales que coexisten en la mayoría de los países. Por lo tanto, se vuelve esencial la implementación de políticas intersectoriales de alimentación y nutrición para afrontarlos. En los servicios de salud es necesaria la oferta de acciones de alimentación y nutrición con el fin de proporcionar un cuidado integral y continuo a los ciudadanos, contribuyendo en la reducción de las inequidades en salud¹.

En Brasil, la Constitución Federal reconoce la alimentación y nutrición como un factor determinante y condicionante de la salud. Por su parte, el Sistema Único de Salud (SUS) de Brasil organiza la oferta de servicios basándose en la Política Nacional de Alimentación y Nutrición (PNAN)^{2 3}. Dicha política debe ser aplicada en todos los niveles de atención, entre los cuales los servicios de atención primaria en salud (APS) deben ser los principales ejecutores, por tratarse de espacios privilegiados para la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la realización de diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y reducción de daños^{2 4}.

El escenario epidemiológico debe ser la base para la organización del cuidado nutricional en la APS. Siendo la transición nutricional un gran desafío, cuyo enfrentamiento exige priorización de las acciones de alimentación y nutrición^{5 6}, el gobierno brasilero ha organizado estas acciones en cuatro ejes: vigilancia alimentaria y nutricional; promoción de prácticas alimentarias adecuadas y saludables; prevención y cuidado integral de daños; y de forma transversal, desarrollo de acciones intersectoriales⁷.

Tanto la PNAN, promulgada en 1999, como la Política Nacional de Atención Básica (PNAB), promulgada en 2006, fueron revisadas en el año 2011, cuando el gobierno estatal reposicionó el papel de la nutrición en la APS y le otorgó mayor importancia, ampliando también su aporte financiero^{2 4 8}. A pesar de reconocer las acciones realizadas por el gobierno, no se ha encontrado en la literatura científica descripción sobre las acciones de alimentación y nutrición en el ámbito de la APS. Actualmente existen dos revisiones de la literatura científica publicadas, que contienen datos de artículos de los años 2011⁹ y 2013¹⁰. La primera de ellas clasifica las acciones desarrolladas en categorías, sin profundizar en su descripción ni diferenciar las acciones desarrolladas por los servicios, la gestión y las universidades⁹. La segunda traza el perfil de los grupos de investigación y las publicaciones sobre las acciones en alimentación y nutrición en la Estrategia de Salud de la Familia (ESF)¹⁰.

Debido a la falta de sistematización de la información y la importancia de la alimentación y nutrición para la salud de la población, así como por el papel estratégico de la APS para esta cuestión, es necesario conocer las acciones desarrolladas por las universidades, los servicios y la gestión con el fin de incrementar, orientar, mejorar y corregir intervenciones futuras. El objetivo de este artículo es describir las acciones sobre alimentación y nutrición en el ámbito de la APS que han sido publicadas en la literatura científica.

Método

Se realizó una revisión exploratoria de artículos publicados entre los años 2007 y 2016, para lo cual se utilizaron las bases de datos Lilacs, PubMed, Scopus y Web of Science (Tabla 1). Para la selección de los artículos se siguieron las etapas de PRISMA¹¹. En la base de datos PROSPERO se realizó el registro del protocolo de la revisión y se encuentra disponible para consulta (CRD42016038973).

Debido a que se optó por describir las acciones de alimentación y nutrición realizadas en los estudios, sin detallar los resultados, no se realizó una evaluación de la calidad de los artículos; modificaciones de las etapas de los estudios, como la realizada, son previstas en PRISMA¹¹.

Se definió como fecha de inicio para la selección de los artículos el año de publicación de la primera versión de la PNAB, ya que esta política reglamentó el inicio y la operatividad de las acciones realizadas en la APS, y además estableció fundamentos y definiciones de áreas estratégicas relacionadas con la alimentación y la nutrición¹².

Considerando que transcurre cierto tiempo entre la fecha de publicación de las normas nacionales y la adecuación de estas en los servicios, así como entre la elaboración de los artículos y su publicación en las revistas científicas, se incluyeron estudios desarrollados a partir del año 2007 y hasta el año 2016.

Se definieron como criterios de inclusión: artículos que estudiaron la población acompañada o con cobertura de la APS (usuarios, profesionales y gestores); que contemplaban acciones de vigilancia alimentaria y nutricional, promoción de la salud, prácticas alimentarias adecuadas y saludables; prevención, control, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de enfermedades o daños relacionados con la alimentación y nutrición; y que trataran sobre la organización o la oferta de acciones y servicios relacionados con la alimentación y la nutrición en la APS.

Fueron excluidos los artículos realizados fuera de Brasil, que no mencionaran el año de desarrollo o se iniciaran antes del año 2007, los que no tenían la alimentación y la nutrición como objeto de estudio, los no relacionados con la APS o realizados con datos de encuestas nacionales no realizadas en la APS.

El análisis de los artículos se hizo inicialmente por título y resumen; en caso de duda, se consultó la metodología. Se identificaron 246 artículos después de eliminar los duplicados, de los cuales se incluyeron 103. Los principales motivos de la exclusión fueron: desarrollo anterior al año 2007 (n = 64), no atender a otros criterios de inclusión de población o no tener la alimentación y nutrición como objeto de estudio (n = 46) (fig. 1).

Figura 1 Revisión exploratoria de artículos publicados entre los años 2007 a 2016. 

Para el manejo de la información se consolidaron las siguientes categorías: año y tipo de publicación, tema y año de desarrollo del estudio, instituciones relacionadas, participantes de la investigación y participación de profesionales de la gestión o del servicio en el estudio.

Para la caracterización de las acciones desarrolladas se consolidaron datos sobre el tipo de acción y si eran sistemáticamente desarrolladas por los equipos o gestores, o si fueron realizadas en concreto para el estudio. Para agrupar el tipo de acción realizada se utilizó como base la Matriz de acciones de alimentación y nutrición en la APS¹³, complementada con las categorías identificadas en la PNAN² (diagnóstico, promoción de la salud y de prácticas alimentarias adecuadas y saludables, control y prevención de enfermedades y daños relacionados con la alimentación y nutrición, asistencia y tratamiento, descripción completa de las acciones y gestión de las acciones de alimentación y nutrición).

Resultados

De los 103 estudios incluidos en la revisión, la mayoría eran artículos originales (94,2%), publicados entre los años 2012 y 2016 (75,7%) y realizados en la región sudeste del país (49,5%) entre 2007 y 2011 (74,6%). La media de tiempo entre el desarrollo de la investigación y su publicación fue de 2,8 años (0-6 años). Los temas más frecuentes fueron: hábito o consumo alimenticio y estado nutricional (33%), y enfermedades crónicas no transmisibles (31,1%). La población más representativa fue la acompañada por los equipos de APS (82,5%) (Tabla 2, Tabla 3).

Más de la mitad de los artículos fueron publicados exclusivamente por investigadores de universidades (59,2%). Sin embargo, el 23,3% tuvieron coautoría de los servicios o de personal directivo en la elaboración de los manuscritos. El 44,7% contó con la participación de profesionales de la gestión o de los servicios por lo menos en una etapa del estudio (Tabla 2, Tabla 3).

Las acciones fueron mayoritariamente dirigidas al diagnóstico (52,4%), y más del 50% contaron con población exclusivamente femenina o con individuos con enfermedad crónica. Las acciones de promoción de la salud y de prácticas alimentarias adecuadas y saludables correspondieron al 16,5% del total. Por otra parte, las acciones de asistencia o tratamiento, cuidado integral, prevención de enfermedades y trastornos relacionados con la alimentación y la nutrición sumaron el 30,1% (Tabla 4). En el Apéndiceonline de este artículo puede consultarse una descripción detallada de las acciones y sus resultados.

Discusión

Es notable el número de artículos publicados entre 2012 y 2016 identificados en esta revisión, lo que revela un gran aumento de la producción científica sobre el tema en los últimos años. Los criterios de selección usados fueron semejantes a los de la revisión sistemática de Canella et al.⁹, quienes incluyeron solo 75 artículos publicados (64,1% del total) en un mayor intervalo de tiempo (2002-2011) de forma creciente. Las autoras sugirieron que el apoyo financiero realizado por el Ministerio de Salud para investigaciones relacionadas con la alimentación y la nutrición puede explicar el crecimiento en el número de publicaciones⁹. Es factible también que exista un aumento de la relevancia nacional del tema en función de la publicación de la PNAB en el año 2006, así como un mayor reconocimiento de la importancia de la APS y el interés de las universidades en los últimos años.

En relación con la región y el tema de investigación, los hallazgos concuerdan con los resultados de las revisiones realizadas por Canella et al.⁹ y por Vasconcelos y Santos¹⁰, que identificaron un predominio de grupos de investigación y de artículos académicos realizados en la región sudeste que implementaron metodologías cuantitativas^{9 10} para la evaluación del estado nutricional⁹.

El principal grupo poblacional al que se dirigían las acciones estuvo compuesto por mujeres embarazadas/puérperas/lactantes, seguido por personas con enfermedades crónicas (26,4%). Una revisión anterior destacó el crecimiento de investigaciones centradas en este último grupo⁹, a pesar de lo cual no logran superar el volumen de publicaciones sobre niños y embarazadas. Estos cambios muestran una modificación en el patrón históricamente considerado como población prioritaria de investigación en el área de alimentación y nutrición¹⁴.

Las principales enfermedades crónicas relacionadas con la alimentación y el sedentarismo, como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y el cáncer, entre otras, son causa de gran parte de las muertes de la población de hasta 70 años, y por la discapacidad que producen reducen la calidad de vida e impactan sobre el sistema de salud¹⁵. En el año 2013, más de la mitad de la población (56,9%)¹⁶ se encontraba por encima de su peso recomendado y se observaba una tendencia al aumento del sobrepeso en los adultos de ambos sexos, en todas las regiones y con cualquier escolaridad¹⁷. Esta situación genera un incremento del coste tanto individual¹⁸ como para el sistema de salud¹⁹. Teniendo en cuenta lo anterior, destaca la necesidad de priorizar el desarrollo de acciones de prevención y tratamiento destinadas a personas con enfermedades crónicas, especialmente con exceso de peso.

Solo en el 23,3% de los artículos hubo participación de trabajadores/as de los servicios de salud; de este porcentaje, el 44,7% participó en alguna etapa de la investigación, siendo el 62,1% de las acciones realizadas por iniciativa de las universidades, lo que podría no representar las acciones realizadas por los servicios. Estos datos muestran el distanciamiento entre los/las investigadores de las universidades, la gestión y los servicios de salud.

La universidad tiene un gran potencial para elaborar propuestas de intervención con impacto en la situación de salud y generar mecanismos que evalúen las acciones existentes para mejorarlas. El análisis crítico de la información demuestra que la universidad solo captó datos del SUS, lo que condiciona una producción poco innovadora y distante de la realidad, y contribuye escasamente al funcionamiento y la efectividad del sistema. Es preciso generar evidencia centrada en estrategias efectivas para la reducción de la malnutrición y que fortalezca las acciones de promoción de la salud. Es importante señalar también que los hallazgos de estos estudios corresponden a datos locales, que pueden ser utilizados por los equipos de salud, lo que refuerza la importancia del retorno de los resultados a los participantes, los gestores y los equipos²⁰.

La articulación entre las áreas de gestión, atención, enseñanza y participación ciudadana es fundamental, tanto para el SUS como para las universidades, ya que permite la realización conjunta de un diagnóstico local, la formulación de soluciones basadas en la evidencia, la implementación de acciones para afrontar los problemas y la evaluación de las intervenciones. El contacto con la gestión y los servicios de salud es necesario para que la educación superior y profesional, la producción de conocimientos y el desarrollo de investigaciones sean enfocados en la realidad local y del SUS, y estén en sintonía con las necesidades de la población^{21 22}.

Entre los artículos que describen actividades de gestión, solo se encontraron acciones del gobierno federal; de esta manera se puede verificar la evolución de las acciones priorizadas en el periodo previo y posterior a la revisión de la PNAN^{5 7}. Fue posible identificar, en el ámbito nacional, una mayor consolidación de la APS y una mejor estructuración de las acciones de alimentación y nutrición en los últimos años⁷. En el periodo anterior a la revisión ya se había señalado la necesidad de ejecutar acciones para todo el ciclo vital⁵, aunque solo aparecieron de forma más consistente en más grupos de edad en el periodo posterior. A pesar de que las acciones de promoción de la salud ya habían sido reconocidas como estratégicas, fueron poco mencionadas entre las acciones evaluadas como prioritarias para la APS, estando más presentes en los artículos posteriores a la revisión de la política⁷. Posiblemente las modificaciones mencionadas estén relacionadas con las nuevas prioridades de gestión y la consolidación del área de APS, así como con la necesidad de adecuación al escenario epidemiológico.

No se encontró información sobre las acciones de los gobiernos estatales ni municipales, por lo que no fue posible averiguar si estos tenían las mismas prioridades que en el ámbito nacional. Se sabe que el trabajo en la gestión de acciones de alimentación y nutrición cuenta con un número reducido de recursos humanos²³; no obstante, la divulgación de estas acciones posibilitaría la ampliación del conocimiento por parte de la población y de otros gestores para la identificación de experiencias reales. Otra contribución importante para el medio académico sería tener registros históricos de gestión. Este es un campo aún pendiente de ser más explorado por las universidades.

El aumento del número de nutricionistas en los servicios de APS puede potenciar las acciones de alimentación y nutrición, en especial el fortalecimiento de los conocimientos técnicos de los demás profesionales de la salud para afrontar los desafíos del escenario epidemiológico⁷. Es fundamental que esta incorporación sea calificada y vinculada a la realización de estrategias de educación dirigidas a los/las profesionales de los equipos^{2 7 24}; por su parte, la gestión es responsable de evaluar que los/las profesionales de la salud sean los/las necesarios/as a partir del análisis de la situación de salud local⁴.

Las acciones de promoción de la salud y de prácticas alimentarias adecuadas y saludables más frecuentemente identificadas fueron las de incentivos a partir de recomendaciones, la implantación de la Red Amamanta Brasil y la realización de grupos para la población. Teniendo en cuenta que las acciones de incentivos tienen por objetivo la difusión de información para el empoderamiento y la adopción de prácticas saludables en el cotidiano, y que facilitan la implementación de esas prácticas²⁵, ya se esperaba una mayor frecuencia de esas acciones en los servicios de APS.

La realización de consejerías individuales y en grupo, en especial cuando se utilizan metodologías activas, basadas en comportamientos y en las necesidades del individuo, es fundamental para ampliar el conocimiento y apoyar a las personas en la realización de elecciones nutricionales más saludables^26-28. Esto puede ser verificado en las acciones de promoción de la salud, prácticas alimentarias adecuadas y saludables, educación para la prevención, asistencia y tratamiento nutricional de esta revisión.

Destaca que, a pesar de que el escenario epidemiológico muestra un aumento de la obesidad en todas las edades, fueron pocas las investigaciones relacionadas con el cuidado nutricional en sujetos con obesidad, y ninguna de ellas correspondía a obesidad en la infancia o la adolescencia. Tampoco se encontraron artículos sobre acciones relacionadas con el tratamiento de personas con necesidades alimenticias especiales. A pesar de no haber encontrado datos de encuestas nacionales para estos aspectos, se identifican como problemas crecientes para el SUS, que demandan una organización de los cuidados y el desarrollo de acciones efectivas en el ámbito de la APS^{2 29}.

Las investigaciones mostraron que las acciones generales de alimentación y nutrición en la APS, como el programa de transferencia de ingresos o aquellas que evaluaron el desarrollo de programas y acciones de alimentación y nutrición de forma más amplia, permitieron una visión más completa de las acciones desarrolladas por los equipos y municipios.

La formulación y el desarrollo de programas y acciones se encuentran influenciados por diversos factores, como las prioridades de los gestores; la disponibilidad de recursos financieros, humanos, materiales y de insumos; la infraestructura adecuada; las demandas de los usuarios y de otros grupos de interés; y la capacidad técnica y operativa, entre otros³⁰. Conocer los factores que influyen en el desarrollo de las acciones y de los programas auxilia la definición de estrategias prioritarias que llevan a su perfeccionamiento.

Entre las limitaciones de esta revisión se puede mencionar el uso de descriptores predefinidos, que pueden haber restringido el número de artículos encontrados sobre el tema.

Se concluye que el crecimiento de la producción académica sobre acciones de alimentación y nutrición en el ámbito de la APS es consecuencia del mayor interés y de la relevancia nacional del tema; sin embargo, todavía se encuentra distante de las necesidades reales de generación de evidencia para impactar positivamente sobre la situación de salud nutricional del país.

A partir de esta revisión pudieron identificarse algunos temas que todavía requieren ser explorados por la academia, tales como las necesidades alimenticias especiales y la terapia nutricional. Se requieren investigaciones que propongan intervenciones innovadoras, viables y efectivas, o que evalúen las ya existentes, en especial las relacionadas con la obesidad. También son necesarias investigaciones que aborden la relación de la APS con otros nodos de la red de atención a la salud y otros sectores diferentes al educativo. En el ámbito de la gestión, se identificó la falta de investigaciones que identifiquen y desarrollen herramientas para la educación permanente, discutan sobre los recursos humanos más allá de los nutricionistas, exploren los potenciales de los núcleos de apoyo a la ESF, desarrollen evaluaciones del impacto de las acciones y realicen análisis económicos sobre el tema.

Según lo anteriormente señalado, resulta fundamental una mayor aproximación entre las universidades, la gestión y los servicios de salud, para alinear intereses y generar una mayor producción de investigaciones que respondan a las necesidades del área de alimentación y nutrición en la atención primaria del SUS, y que puedan contribuir para la planificación y el perfeccionamiento de las actividades y de los programas que ya vienen siendo implementados. Para esto, además de a las necesidades de los equipos investigadores, hay que prestar atención a las necesidades del SUS, en términos de investigaciones, capacitación y dotación de profesionales. Es esencial que exista priorización y financiamiento para investigaciones de alimentación y nutrición por parte de las agencias de fomento y de los gestores del gobierno.